Пиши Дома Нужные Работы


УШИБЫ, ПЕРЕЛОМЫ, ВЫВИХИ, РАСТЯЖЕНИЯ СВЯЗОК И СИНДРОМ

ДЛИТЕЛЬНОГО СДАВЛИВАНИЯ

Ушиб— наиболее распространенный вид повреждения мягких тканей, когда не нарушается целостность кожного покрова. Ушибы воз­никают в результате воздействия на мягкие ткани тупых предметов, при падении или ударе о твердые предметы. Для ушибов характерны силь­ная боль в момент получения и в первые часы после травмы, сохранение в течение определенного времени болезненности и затруднения движе­ния в области травмированной части тела, а также появление на месте ушиба припухлости (гематомы) и кровоподтека (синяка). При ушибах могут повреждаться поверхностно расположенные ткани и внутренние органы. При оказании первой помощи пострадавшему накладывают давящую повязку, придают возвышенное положение пострадавшей части тела, применяют холод на месте ушиба (лед или холодную воду в пузыре, холодную примочку), обеспечивают покой.

Иногда в результате ушиба возникает носовое кровотечение.В этом случае пострадавшего следует усадить, немного наклонив туло­вище вперед. В кровоточащую ноздрю засунуть ватный тампон, смочен­ный 3%-ным раствором перекиси водорода или просто холодной водой, зажать ноздрю пальцами и держать так примерно 5 мин. На область носа можно положить пузырь со льдом или кусочек ткани, смоченной холодной водой. Не следует класть пострадавшего горизонтально или сильно закидывать голову назад, так как кровь, попадая в глотку, может вызвать рвоту. Если кровь идет сильно и, несмотря на все усилия, не останавливается, необходимо вызвать скорую медицинскую помощь.

При травмах головы возможен ушиб или сотрясение головного мозга. Признаками ушиба головного мозга являются головные боли, подташнивание, иногда рвота, сознание у пострадавшего сохранено. Со­трясение головного мозга сопровождается потерей сознания, тошнотой и рвотой, сильными головными болями, головокружением. Первая по­мощь при ушибе и сотрясении головного мозга заключается в создании полного покоя пораженному и применении холода на голову.

Сильные ушибы груди или живота могут сопровождаться по­вреждением внутренних органов и внутренним кровотечением. В этом случае на место ушиба необходимо положить холод и срочно доставить пораженного в медицинское учреждение.

Для транспортировки пораженного применяются санитарные носилки. При их отсутствии носилки можно изготовить из подручных материалов: из двух жердей, соединенных деревянными распорами и переплетенных лямками (веревкой, ремнями), из тюфячной наво­лочки и двух жердей, из двух мешков и двух жердей и т.п. Можно пере­носить пораженного на спине, на плече, на руках с использованием и без использования подручных средств (лямок, ремней и др. — рис. 5.11).

Рис. 5.11. Способы транспортировки пораженного

Перелом— это полное или частичное нарушение целости кости, возникшее при внешнем механическом воздействии. Переломы могут быть закрытыми и открытыми (рис. 5.12). При закрытых переломах не нарушается целостность кожных покровов, при открытых — в месте перелома имеется рана. Наиболее опасны открытые переломы.

Рис. 5.12. Закрытый перелом костей предплечья (а) и открытый перелом костей голени (б)

Основные признаки переломов: боль, припухлость, кровоподтек, ненормальная подвижность в месте перелома, нарушение функции ко­нечности. При открытых переломах в ране могут быть видны обломки костей.

При открытом переломе края открытой раны (по ее окружности) обработайте так же, как и в случае ранения.

При переломе (открытом или закрытом) конечности исключите возможность ее движения. Неподвижность (иммобилизация) в месте перелома обеспечивают наложением специальных шин или подруч­ными средствами путем фиксации двух близлежащих суставов (выше и ниже перелома). Предварительно шину следует выстелить ватой, мхом, тряпкой и т.п. Основные виды шин: металлические лестничные и сетчатые, фанерные, специальные деревянные Дитерихса (рис. 5.13). Подручными средствами для изготовления шин могут служить полоски фанеры, палки, тонкие доски, различные бытовые предметы, используя которые можно обеспечить неподвижность в месте перелома.

Как правило, шину накладывают с обеих сторон конечности — внутренней и наружной.

Если нет ни шин, ни подручного материала, то при переломе нижней конечности поврежденную ногу привязывают к здоровой. При переломе верхней конечности поврежденную руку прибинтовывают к туловищу.

При переломе костей черепа пораженного укладывают на носилки животом вниз, под голову (лицо) подкладывают мягкую подстилку с углублением или используют ватно-марлевый круг.

Поврежденные верхнюю и нижнюю челюсти фиксируют праще-видной повязкой, при этом голову поворачивают набок во избежание западания языка, который может закрыть дыхательное горло и вызвать удушье.

При переломах костей плеча или предплечья шину накладывают на руку, согнутую в локте. При переломе костей предплечья шина должна захватывать локтевой и лучезапястный суставы. Пострадавшему с пере­ломом плеча шину накладывают так, чтобы она захватывала плечевой, локтевой и лучезапястный суставы. Руке необходимо придать согнутое в локте положение. Для этого шину сгибают под прямым углом в об­ласти локтевого сустава и моделируют на себе.

При переломах ключицы на область надплечий накладывают два ватно-марлевых кольца, которые связывают на спине, руку подвеши­вают на косынке.

При переломе пальцев кисти им придают полусогнутое положение и в кисть вкладывают индивидуальный перевязочный пакет, комок плотно свернутой ваты.

При переломах ребер на грудную клетку в состоянии выдоха на­кладывают тугую бинтовую повязку или стягивают грудную клетку полотенцем и зашивают его.

При переломах позвоночника в грудном и поясничном отделах пострадавшего укладывают на твердый щит животом вниз, а при пере­ломах в шейном отделе — на спину.

При переломах костей таза пораженного укладывают на спину на твердый щит (фанеру, доски), под колени подкладывают скатанную одежду или одеяло, так чтобы нижние конечности были полусогнуты в коленных суставах и слегка разведены в стороны (положение «ля­гушка»).

При переломе бедра шину накладывают с наружной стороны его от подмышки до пятки, а с внутренней стороны — от паха до пятки.

У пострадавших с переломом костей голени наружную и внут­реннюю шины (желательно и заднюю по бедру до кончиков пальцев) накладывают так, чтобы они захватывали коленный и голеностопный суставы.

Главной опасностью при переломах может оказаться травматиче­ский шок, основной причиной которого являются болевые ощущения. Особенно часто развивается шок при открытых переломах с артериаль­ным кровотечением.

Травматический шок— опасное для жизни осложнение тяжелых поражений, которое характеризуется расстройством деятельности цен­тральной нервной системы, кровообращения, обмена веществ и других жизненно важных функций.

В развитии травматического шока различают две фазы — возбуж­дение и торможение. Фаза возбуждения развивается сразу же после травмы как ответная реакция организма на сильнейшие болевые раз­дражители. При этом пораженный проявляет беспокойство, мечется от боли, кричит, просит о помощи. Эта фаза кратковременная (10—20 мин) и не всегда может быть обнаружена при оказании первой доврачебной помощи. Вслед за ней наступает торможение: при полном сознании по­раженный не просит о помощи, заторможен, безучастен к окружающему, все жизненно важные функции угнетены, тело холодное, лицо бледное, пульс слабый, дыхание едва заметное.

Основные виды профилактики шока: устранение или ослабление боли после получения травмы, остановка кровотечения, исключение переохлаждения, бережное выполнение приемов первой доврачебной помощи и щадящая транспортировка. При оказании первой доврачеб­ной помощи пораженному в состоянии шока необходимо остановить опасное для жизни кровотечение, ввести шприц-тюбиком противобо­левое средство, защитить от холода, при наличии переломов провести транспортную иммобилизацию.

В тех случаях, когда шприц-тюбик с противоболевым средством отсутствует, пораженному в состоянии шока, если нет проникающе­го ранения живота, можно дать алкоголь (вино, водку, разведенный спирт), горячий чай, кофе. Пораженного укрывают одеялом и как можно быстрее бережно на носилках транспортируют в медицинское учреждение.

Основное правило оказания первой доврачебной помощи при переломах — выполнение в первую очередь тех приемов, от которых зависит сохранение жизни пораженного: остановка артериального кро­вотечения, предупреждение травматического шока, а затем наложение стерильной повязки на рану и проведение иммобилизации табельными или подручными средствами.

Основная цель иммобилизации — достижение неподвижности костей в месте перелома. При этом уменьшаются боли, что способствует предупреждению травматического шока. Приемы проведения иммоби­лизации должны быть щадящими.

Способы и очередность выполнения приемов первой доврачеб­ной помощи при переломах определяется тяжестью и локализацией (местом) перелома, наличием кровотечения или шока. При наложении повязки на рану и проведении иммобилизации нельзя допустить смеще­ния обломков костей и превращения закрытого перелома в открытый.

Вывихи— смещение суставной поверхности костей одна отно­сительно другой. Вывих характеризует припухлость, изменение кон­фигурации сустава, сильные боли при малейшем движении. Поэтому первая помощь при вывихе должна быть направлена прежде всего на уменьшение боли — холодные примочки и лед на пострадавшее место, а при наличии — применение обезболивающих средств (анальгина, ами­допирина). Затем следует зафиксировать конечность в том положении, которое она приняла после травмы и обратиться к врачу. Недопустимо «вправлять» вывих самостоятельно.

Растяжения (разрыв) связокчаще всего бывают в голеностопном и кистевом суставах. Растяжение связок происходит при резком дви­жении в суставе, когда объем этих движений превышает нормальный. При частичном или полном разрыве связок происходит кровоизлия­ние в ткани. Признаками растяжения являются резкая боль, быстро проявляющаяся припухлость, кровоподтек, болезненность движений в суставе. При растяжении необходимо придание возвышенного поло­жения пострадавшей части тела, применение холода и обезболивающих средств, а также тугая повязка на сустав и обеспечение покоя и непод­вижности.

В условиях длительного сдавливания мягких тканей отдельных частей тела, нижних или верхних конечностей при попадании чело­века в завал может развиться очень тяжелое поражение, получившее название синдрома длительного сдавливания конечностейили травматического токсикоза.Оно обусловлено всасыванием в кровь токсических веществ, являющихся продуктами распада размозженных мягких тканей.

Пораженные с травматическим токсикозом жалуются на боли в поврежденной части тела, тошноту, головную боль, жажду. На по­врежденной части видны ссадины и вмятины, повторяющие очертания выступающих частей давивших предметов. Кожа бледная, местами синюшная, холодная на ощупь. Поврежденная конечность через 30— 40 мин после освобождения ее начинает быстро отекать.

В течение травматического токсикоза различают три периода: ранний, промежуточный и поздний. В раннем периоде сразу же после травмы и в течение двух часов пораженный возбужден, сознание со­хранено, он пытается освободиться из завала, просит о помощи. После пребывания в завале в течение двух часов наступает промежуточный период. В организме нарастают токсические явления. Возбуждение проходит, пораженный становится относительно спокойным, подает о себе сигналы, отвечает на вопросы, периодически может впадать в дре­мотное состояние, отмечается сухость во рту, жажда, общая слабость. В поздний период общее состояние пострадавшего резко ухудшается: появляется возбуждение, неадекватная реакция на окружающее, со­знание нарушается, возникает бред, озноб, рвота, зрачки сначала сильно суживаются, а затем расширяются, пульс слабый и частый. В тяжелых случаях наступает смерть.

При оказании первой доврачебной помощи при синдроме дли­тельного сдавливания после извлечения пострадавшего из завала на раны и ссадины накладывают стерильную повязку. Если у пораженного холодные, синюшного цвета, сильно поврежденные конечности, на них накладывают выше места сдавливания жгут. Это приостанавливает всасывание токсических веществ из раздавленных мягких тканей в кровеносное русло. Жгут надо накладывать не очень туго, чтобы полностью не нарушить приток крови к поврежденным конечностям. В случаях когда конечности теплые на ощупь и повреждены не сильно, на них накладывают тугую бинтовую повязку. После наложения жгута или тугой бинтовой повязки поврежденные конечности обкладывают пузырями со льдом или тканью, смоченной холодной водой, а самому пораженному вводят противоболевое средство, а при его отсутствии ему дают алкоголь, горячий чай, кофе и тепло укрывают. Поврежденные конечности даже при отсутствии переломов иммобилизуют шинами или с помощью подручных средств и как можно скорее доставляют по­раженного в медицинское учреждение.

Вопросы и задания

1. Какие признаки наблюдаются при ушибе и сотрясении головного мозга и в чем заключается первая помощь при этих травмах?

2. Как остановить носовое кровотечение?

3. Какие меры следует предпринять при сильных ушибах груди или жи­вота?

4. Какие способы транспортировки пораженных вы знаете?

5. Что такое перелом? Какие различают виды переломов?

6. Каковы основные признаки переломов и их осложнения?

7. Что необходимо сделать для оказания первой помощи при переломе костей черепа (верхней и нижней челюсти, ключицы, ребер, костей таза, позвоночника)?

8. Выполните иммобилизацию при переломе ключицы, ребер, костей пред­плечья, бедра, голени шинами и подручными средствами.

9. Что такое травматический шок? Каковы основные признаки травматиче­ского шока и что нужно делать при их проявлении?

10. Каковы признаки растяжения связок и вывихов суставов и как надо ока­зывать первую помощь в этих случаях?

11. Каковы признаки синдрома длительного сдавливания?

12. Как оказать первую помощь при синдроме длительного сдавливания?

ОЖОГИ

Ожоги— это повреждения тканей под воздействием высокой тем­пературы, химических веществ, электричества или радиации. Ожоги сопровождаются выраженным болевым синдромом — у лиц с обшир­ными ожоговыми поверхностями и глубокими ожогами развиваются явления шока.

Течение и тяжесть ожогов, а также время выздоровления зависят от происхождения ожога и его степени, площади обожженной поверх­ности, особенностей оказания первой помощи пострадавшему и многих других обстоятельств. Наиболее тяжело протекают ожоги, вызванные пламенем, так как температура пламени на несколько порядков выше температуры кипения жидкостей.

В зависимости от глубины поражения кожи и тканей различают четыре степени термических ожогов (рис. 5.14): легкую (I), средней тяжести (II), тяжелую (III) и крайне тяжелую (IV).

При ожогах I степени (покраснение и небольшое припухание кожи) следует смочить обожженное место слабым раствором марган­цовокислого калия, спиртом.

При ожогах II степени (кожа покрывается пузырьками с прозрач­ной жидкостью) следует наложить на ожог стерильную повязку, смочен­ную раствором марганцовокислого калия, спирта. Нельзя прокалывать пузырьки и удалять прилипшие к месту ожога части одежды.

При ожогах III и IV степеней (омертвение кожи и лежащих под ней тканей) следует наложить на ожог стерильную повязку и принять все меры по доставке пострадавшего в лечебное учреждение.

При термическом ожоге на ожоговые раны следует наложить сте­рильные марлевые или просто чистые повязки из подручного материала. Пострадавшего с сильными ожогами следует завернуть в чистую про­стыню или ткань, не раздевая его, укрыть потеплее, напоить теплым чаем и создать покой до прибытия врача. Обожженное лицо необходимо закрыть стерильной марлей. При ожогах глаз следует делать холодные примочки из 3%-ного раствора борной кислоты (половина чайной ложки кислоты на стакан воды). Ожоговую поверхность не следует смазывать различными жирами. Этим можно нанести пострадавшему еще больший вред, так как повязки с какими-либо жирами, мазями, маслами только загрязняют ожоговую поверхность и способствуют нагноению раны.

Химические ожоги возникают в результате воздействия на кожу и слизистые оболочки концентрированных неорганических и органиче­ских кислот, щелочей, фосфора, керосина, скипидара, этилового спирта, а также некоторых растений.

При ожоге химическими веществами необходимо прежде всего быстро снять или разрезать одежду, пропитанную химическим соеди­нением. Попавшие на кожу химические вещества следует смыть боль­шим количеством воды из-под водопроводного крана до исчезновения специфического запаха вещества, тем самым предотвращая его воздей­ствие на ткани и организм.

Нельзя смывать химические соединения, которые воспламеня­ются или взрываются при соприкосновении с водой. Ни в коем случае нельзя обрабатывать пораженную кожу смоченными водой тампонами, салфетками, так как при этом химические соединения еще больше втираются в кожу.

На поврежденные участки кожи накладывается повязка с ней­трализующим или обеззараживающим средством или чистая сухая повязка. Мазевые (вазелиновые, жировые, масляные) повязки только ускоряют проникновение в организм через кожу многих жирораство­римых химических веществ (например, фосфора). После наложения повязки нужно попытаться устранить или уменьшить боль, для чего дать пострадавшему внутрь обезболивающее средство.

Ожоги кислотами, как правило, очень глубокие. На месте ожога образуется струп. При попадании кислоты на кожу следует обильно промыть пораженные участки под струей воды, затем нейтрализовать кислоту и наложить сухую повязку. При поражении кожи фосфором и его соединениями кожа обрабатывается 5%-ным раствором сульфата меди и далее 5—10%-ным раствором питьевой соды. Оказание первой помощи при ожогах щелочами такое же, как и при ожогах кислотами, с той лишь разницей, что щелочи нейтрализуют 2%-ным раствором борной кислоты, растворами лимонной кислоты, столового уксуса.

В случае попадания кислоты или ее паров в глаза или в полость рта необходимо промыть глаза или прополоскать рот 5%-ным раствором питьевой соды, а при попадании едких щелочей — 2%-ным раствором борной кислоты.

Электрические ожоги возникают от действия электрического тока, контакт которого с тканями, прежде всего с кожей, приводит к пере­ходу электрической энергии в тепловую, в результате чего наступает коагуляция (свертывание) и разрушение тканей.

Местное поражение тканей при электрическом ожоге проявляется в виде так называемых знаков тока (меток). Они наблюдаются более чем у 60% пострадавших. Чем выше напряжение, тем сильнее ожоги. Ток свыше 1000 В может вызвать электрический ожог на протяжении всей конечности, на сгибательных поверхностях. Это объясняется возникновением дугового разряда между двумя соприкасающимися поверхностями тела при судорожном сокращении мышц. Глубокие электрические ожоги возникают при поражении током 380 В и выше. При электротравме встречаются и термические ожоги от воздействия пламени вольтовой дуги или загоревшейся одежды, иногда они сочета­ются с истинными ожогами.

По глубине поражения электрические ожоги, как и термические, подразделяются на четыре степени.

Внешний вид электрического ожога определяется его локализаци­ей и глубиной. Вследствие судорожного сокращения мышц наблюдается грубая неподвижность суставов (контрактура), рубцы образуются более грубые, чем при термическом ожоге. После заживления электрических ожогов кроме контрактур и грубых рубцов развиваются невриномы (узелковые образования на пораженных нервах) и длительно не за­живающие язвы. Если электрический ожог был в области головы, то развивается облысение.

Первая помощь заключается в освобождении пострадавшего от действия электрического тока, при необходимости — проведение реа­нимационных мероприятий. На участки ожогов накладываются асеп­тические повязки. После оказания первой помощи все пострадавшие от электрического тока должны быть направлены в лечебное учреждение для наблюдения и лечения.

Лучевые ожоги— поражения, возникающие в результате местного воздействия на кожу ионизирующего излучения.

Характер лучевых поражений зависит от дозы ионизирующего излучения, особенностей пространственного и временного распреде­ления, а также от общего состояния организма в период воздействия. Высокоэнергетическое рентгеновское и гамма-излучение, нейтроны, обладающие большой проникающей способностью, оказывают воздей­ствие не только на кожу, но и на глубжележащие ткани. Низкоэнергети­ческие бета-частицы проникают на незначительную глубину, вызывают поражения в пределах толщи кожи.

В результате облучения кожи происходит поражение ее клеток с образованием токсических продуктов распада тканей.

Лучевые ожога могут явиться следствием местного переоблучения тканей при лучевой терапии, авариях атомных реакторов, попадания на кожу радиоактивных изотопов. В условиях применения ядерного ору­жия, при выпадении радиоактивных осадков возможно возникновение лучевых болезней на незащищенной коже. При одновременном общем гамма-нейтронном облучении возможно возникновение сочетанных поражений. В таких случаях ожоги будут развиваться на фоне лучевой болезни.

Выделяют четыре периода лучевого ожога.

Первый — ранняя лучевая реакция — выявляется через несколь­ко часов или суток после воздействия и характеризуется появлением эритемы (покраснения).

Эритема постепенно стихает, и проявляется второй период — скрытый, во время которого никаких проявлений лучевого ожога не наблюдается. Продолжительность этого периода от нескольких часов до нескольких недель: чем короче, тем тяжелее поражение.

В третьем периоде — острого воспаления — возможно появление пузырей, лучевых язв. Этот период продолжительный — несколько недель или даже месяцев.

Четвертый период — восстановления.

Различают три степени лучевых ожогов.

Лучевые ожоги I степени (легкие) возникают при дозе облучения 800—1200 рад. Ранняя реакция обычно отсутствует, скрытый период более двух недель. В третьем периоде возникает небольшой отек, эрите­ма, жжение и зуд на пораженном участке. Спустя две недели указанные явления стихают. На месте поражения отмечается выпадение волос, шелушение и пигментация бурого цвета.

Лучевые ожоги II степени (средней тяжести) возникают при дозе облучения 1200—2000 рад. Ранняя реакция проявляется в виде легкой скоропреходящей эритемы. Иногда развивается слабость, головная боль, тошнота. Скрытый период длится около двух недель. В период острого воспаления появляется выраженная эритема и отек, захваты­вающий не только кожу, но и глубжележащие ткани. На месте бывшей эритемы появляются мелкие, наполненные прозрачной жидкостью пу­зыри, которые постепенно сливаются в крупные. При вскрытии пузырей обнажается ярко-красная эрозивная поверхность. В этот период может повышаться температура, усиливаются боли в области поражения. Период восстановления длится четыре-шесть недель и более. Эрозии и изъязвления эпитализируются, кожа этих участков истончается и пиг­ментируется, утолщается, проявляется расширенная сосудистая сеть.

Лучевые ожоги III степени (тяжелые) возникают при облучении в дозе более 2000 рад. Быстро развивается ранняя реакция в виде отека и болезненной эритемы, которая держится до двух суток. Скрытый период до трех-шести дней. В третьем периоде развивается отек, по­нижается чувствительность. Появляются точечные кровоизлияния и очаги омертвления кожи багрово-коричневого или черного цвета. При больших дозах облучения погибает не только кожа, но и подкожная клетчатка, мышцы и даже кости, имеет место тромбоз вен. Отторжение омертвевших тканей идет очень медленно. Образовавшие язвы часто рецидивируют. У больных наблюдается лихорадка, высокий лейкоци­тоз. Протекает с сильным болевым синдромом. Период восстановления длительный — многие месяцы. На местах заживших рубцов формиру­ются нестойкие грубые рубцы, на них часто образуются язвы, склонные к перерождению в раковые.

При поверхностных лучевых ожогах, не сопровождающихся об­щей реакцией организма, показано только местное лечение. Большие пузыри вскрывают. На пораженную поверхность накладывают повязки с антисептиками, антибиотиками и влажно-высыхающие повязки. Под повязками мелкие пузыри подсыхают, на их месте образуется струп.

При более тяжелых лучевых ожогах проводится комплексное, в том числе хирургическое, лечение в стационарных условиях, вклю­чающее общеукрепляющую терапию, переливание крови и кровезаме­нителей.

Вопросы и задания

1. Что такое ожог?

2. Как различают термические ожоги по степени тяжести?

3. В чем заключается первая помощь при термических ожогах различной степени тяжести?

4. Как оказывается первая помощь при ожогах химическими веществами глаз и кожи?

5. Как оказывается первая помощь при электрических ожогах?

6. От чего зависит характер лучевых поражений?

7. Какие выделяют периоды лучевых ожогов?

8. Как различают лучевые ожоги по степени тяжести?

9. Какую медицинскую помощь оказывают при поверхностных (тяжелых) лучевых ожогах?






ТОП 5 статей:
Экономическая сущность инвестиций - Экономическая сущность инвестиций – долгосрочные вложения экономических ресурсов сроком более 1 года для получения прибыли путем...
Тема: Федеральный закон от 26.07.2006 N 135-ФЗ - На основании изучения ФЗ № 135, дайте максимально короткое определение следующих понятий с указанием статей и пунктов закона...
Сущность, функции и виды управления в телекоммуникациях - Цели достигаются с помощью различных принципов, функций и методов социально-экономического менеджмента...
Схема построения базисных индексов - Индекс (лат. INDEX – указатель, показатель) - относительная величина, показывающая, во сколько раз уровень изучаемого явления...
Тема 11. Международное космическое право - Правовой режим космического пространства и небесных тел. Принципы деятельности государств по исследованию...



©2015- 2017 pdnr.ru Все права принадлежат авторам размещенных материалов.