Лабораторные и инструментальные исследования.

Общие сведения.

Ф.И.О.:О.А.О.

Пол: муж.

Возраст: 24 лет.

Телосложение: нормостеническое.

Рост: 174 см.

Вес: 70 кг.

Окружность талии: 85см.

Индекс массы тела: 23,1 кг/м²

Профессия: певец

Адрес (постоянное место жительства): квартира в Москве.

Дата поступления в клинику: 10.02.2016.

Жалобы.

Основные:

Охриплость, утомляемость голоса, иногда афония.

Дополнительные:

Першение, ощущение инородного тела при глотании, редкий кашель со слизистым отделяемым.

Анамнез заболевания.

Анамнез жизни.

Отклонения в развитии в детском возрасте: не отмечает.

Образование: среднее.

Профессиональный анамнез: работа электромонтажница .

Семейное положение: замужем, есть дочь и сын.

Гинекологический анамнез: роды 2, менопауза с 51 лет.

Социальный анамнез: бытовые условия удовлетворительные, питание регулярное, полноценное. Больничный лист за последние 12 месяцев не открывался. Вредные привычки: наркотики отрицает, курение отрицает, алкоголь отрицает.

Лекарственная непереносимость: не отмечает.

Аллергологический анамнез: аллергические реакции отрицает.

Перенесённые заболевания: отрицает.

Хирургический анамнез: отрицает.

Эпидемиологический анамнез: проживание в эпидемически опасной местности – нет. Выезд за границу в течение ближайших 3-х месяцев – нет. Контакт с инфекционными больными или носителями – нет. Употребление сырой воды, подозрительных продуктов – нет. Контакты с животными (дикими или домашними), сырьем животного происхождения – нет. Наличие травм, ожогов, ран, инъекций, гинекологических и иных манипуляций – нет. Наличие туберкулеза отрицает, венерических заболеваний отрицает, парентеральных гепатитов – нет. ВИЧ-инфекций нет.

Наследственность: анамнеза ранних событий осложненный (мать умерла в 59 лет).

Данные физического обследования.

Общий осмотр.

Общее состояние: средней тяжести.

Сознание: ясное.

Положение: пассивное.

Телосложение: нормостеническое (пропорции тела нормальные, эпигастральный угол прямой, форма грудной клетки конусовидная, соотношение переднезаднего размера грудной клетки к поперечному составляет 2/3, межрёберные промежутки не выражены).

Питание: избыточное, абдоминальное ожирение.

Температура тела: нормальная, 36,6С.

Кожа и слизистые оболочки: нормальной окраски и влажности, чистые, трофических расстройства (синяки на руках). Тургор на ногах снижен. Ногти и концевые фаланги не изменены. Расчёсов, сыпи, пигментаций, кровоизлияний нет.

Подкожно-жировая клетчатка: развитие подкожно-жировой клетчатки чрезмерное. Абдоминальное ожирение. Отёки и пастозность нижних конечностей.

Молочные железы: без особенностей, симметричные.

Щитовидная железа: пальпаторно не увеличена.

Лимфатическая система: периферические лимфоузлы не увеличены, мягкие, подвижные, безболезненные, не связанные между собой и окружающими тканями.

Мышечная система: развита умеренно, симметрично. Тонус мышц сохранён, болезненности при пальпации нет. Функции мышц не нарушены, параличей и парезов нет.

Кости: болей и деформаций нет. Безболезненны при пальпации и поколачивании. Изменений концевых фаланг по типу барабанных палочек нет.

Суставы: болей и деформаций нет. Безболезненны при пальпации, утренней скованности нет, движение в суставах в полном объёме.

Органы и системы.

Сердечно-сосудистая система:

Жалобы: Давящие боли за грудиной, с иррадиацией в левую руку и межлопаточную область, при физической нагрузке, длительностью несколько часов, переменной интенсивности, некупирующиеся приёмом нитроглицерина.

Головные боли, головокружение на фоне повышения АД до 200/130 мм рт. ст.

Осмотр: область сердца и крупных сосудов не изменена, мест патологической пульсации не определяется. Шейные вены в положении лёжа не расширены.

Пальпация: верхушечный и сердечный толчок не пальпируются. Других участков пульсации и дрожания грудной клетки не определяется.

Перкуссия: границы относительной тупости сердца:

правая – на 1 см латерально от правого края грудины в 4-м межреберье;

левая – на 1 см медиально от левой среднеключичной линии в 4-м межреберье;

верхняя – на уровне 3-го ребра.

Границы сосудистого пучка определяются во втором межреберье по краям грудины. Поперечник сосудистого пучка – 4 см.

Аускультация: сердечные тоны приглушены, ритм правильный, В 1 и 5 точках аускультации I тон громче IIтона. Во 2 и 3 точках аускультации II тон громче I тона. Акцента II тона не определяется. Шумы не выслушиваются.

Исследование артерий и вен: пульс на лучевых артериях симметричный, ритмичный, различного напряжения и наполнения, частота 90 уд/мин. Варикозного расширения вен нижних конечностей и признаков воспаления нет.

Дыхательная система:

Жалобы: кашля, мокроты, кровохарканья, одышки, удушья, повышения температуры тела нет.

Осмотр: дыхание через нос свободное, форма грудной клетки правильная. В дыхании участвует равномерно. ЧДД 20 дых дв./мин.

Пальпация: грудная клетка эластична, болезненности не отмечается, голосовое дрожание одинаковой силы над симметричными участками лёгких.

Перкуссия: при сравнительной перкуссии грудной клетки определяется ясный легочный звук.

Топографическая перкуссия:

Границы легких в норме.

Аускультация: дыхание везикулярное. Хрипы, крепитация, шум трения плевры не определяются.

Бронхофония одинаковой громкости над симметричными участками лёгких. Пищеварительная система:

Жалобы: жалоб нет.

Осмотр: Неприятного запаха изо рта нет. Губы не изменены. Дёсны бледно-розового цвета, язык не изменён, розовый, влажный, не обложенный. Слизистая оболочка рта и слюнные железы не изменены. Миндалины не увеличены. Живот увеличен в объёме за счёт подкожно-жировой клетчатки, симметричный, видимых выпячиваний и западаний не определяется. Область пупка не изменена. Глотание не затруднено. Затруднений при прохождении пищи по пищеводу нет. Стул в норме, неизменён, регулярный. Затруднения глотания, отрыжка, изжога, тошнота и рвота отсутствуют.

Пальпация: Живот мягкий, безболезненный, признаков напряжения мышц не наблюдается. Патологические образования в брюшной области не пальпируются.

Перкуссия: над всей областью живота, кроме области правого подреберья, тимпанический звук.

Аускультация: большая кривизна желудка определяется с помощью аускульто-пальпации на 4 см выше пупка. Выслушиваются кишечные шумы. В параумбиликальной области систолический шум не выслушивается.

Печень и желчный пузырь:

Жалобы: жалоб нет.

Осмотр: живот увеличен за счёт подкожно-жировой клетчатки, симметричный. Видимых выпячиваний, западаний и пульсаций в области печени не определяется. Область пупка не изменена. Признаков асцита нет.

Перкуссия: звук тимпанический. Печёночная тупость сохранена.

Размеры печени по Курлову:

по правой среднеключичной линии – 9 см;

по передней срединной линии – 8 см;

по левому рёберному краю – 7 см.

Пальпация: Печень не увеличена, безболезненна, мягкой консистенции, край закруглён. Гепатоюгулярный рефлюкс отрицателен. Желчный пузырь не пальпируется.

Аускультация: Шум трения брюшины и сосудистые шумы в верхних квадрантах живота не выслушиваются.

Селезёнка:

Перкуссия: Размеры селезёнки по Курлову 8 на 6 см. Селезёнка за край рёберной дуги 10-го ребра не выступает.

Пальпация: Селезёнка не пальпируется.

Мочеполовая система:

Жалобы: жалоб нет.

Осмотр: Кожные покровы обычной окраски и влажности, чистые. Наблюдается легкая отёчность голеней и стоп. Отечности лица и век нет. Живот несколько увеличен за счёт подкожно-жировой клетчатки, симметричный. Поясничная область симметрична, не изменена.

Пальпация: Почки и мочевой пузырь не пальпируются.

Перкуссия: Симптом поколачивание по поясничной области отрицателен с обеих сторон.

Аускультация: Шумы в околопупочной области не выслушиваются.

Эндокринная система:

Осмотр: Щитовидная железа визуально не определяется. Молочные железы не изменены, симметричные.

Пальпация: Щитовидная железа мягкая, безболезненная. Молочные железы уплотнений не имеют.

Нервная система:

Осмотр: Ориентация во времени и пространстве сохранена. Зрение, слух, обоняние, вкус не изменены. Патологических рефлексов, парезов и параличей нет. Мышечный тонус сохранён.

Лабораторные и инструментальные исследования.

Лабораторные:

1) Общеклинический анализ крови.

2)Гемокоагулограмма (МНО, протромбиновый индекс,концентрация фибриногена, АЧТВ).

3) Общий анализ мочи.

Инструментальные:

1) Электрокардиография.

2) Эхокардиография с допплерографией (ЭХО КГ).

3) Коронарография.

Результаты:

Группа крови: АB (IV) первая, резус отрицательный.

Клинический анализ крови показал ниже нормы содержания гематокрита (35,1% при норме в 0,37-0,52%) и нормальное содержания тромбоцитов (273 млрд/л при норме в 180-400 млрд/л).

Гемокоагулограмма: активное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ) в норм (31,1 сек. при норме 25-36,5 сек.).

Биохимический анализ крови: повышен уровень МВ КФК в сыворотке (43,84 Ед/л при норме 10-25 Ед/л) , повышен уровень тропонина 0,16 (норма 0-0,04нг/мл), содержание холестерина повышено 6,8 ммоль/л при норме менее 4,5 ммоль/л), содержание ЛПНП повышено ( 3,41 ммоль/л при норме 0,78-2,20 ммоль/л), содержание ЛПВП понижено 1,28 ммоль/л при норме более 1,3ммоль/л), уровень ТГ (триглицериды) повышен (3,02 ммоль/л при норме 0,68-2,7 ммоль/л), показатель КА (коэффициент атерогенности) выше нормы (4,9 при норме менее 3,5).

ЭКГ в динамике:

Ритм синусовый. ЧСС – 100-105 уд.мин. Депрессия сегмента ST в I,II,aVF и V2-V6 отведениях.

Коронарография:

Кальциноз в проекции грудного отдела аорты. Левый тип коронарного кровоснабжения миокарда.

Ствол ЛКА-диффузно атеросклеротически изменен, значимо не стенозирован.

ПМЖВ- диффузно атеросклеротически изменен, значимо не стенозирован.

ОВ- диффузно атеросклеротически изменен, значимо не стенозирован.

ВТК1-хорошо развита,диффузно изменена,значимо не стенозирована.

ЗМЖВ от ОВ- диффузно атеросклеротически изменен, значимо не стенозирован.

ПКА-диффузно изменена, неровные контуры в устье, значимо не стенозирована.

Заключение: Левый тип коронарного кровоснабжения миокарда. Гемодинамически значимая патология коронарного русла выявлено.

Эокардиография:

Аорта: уплотнена, не расширена (3,3см при норме от 2 до 3,7 см).

Левое предсердие: расширено (4,1 см при норме 2-4 см) апикально.

Полость левого желудочка: не расширена (КДР 4,1 см при норме 4-5,5 см; КСР 3,7 см при норме 2,5-3,8 см).

Сократительная функция левого желудочка: 62%

Нарушение локальной сократимости: нет

Межжелудочковая перегородка: утолщена (ТМЖП 1,7 см при норме 0,7-1,1 см).

Задняя стенка левого желудочка: утолщена (ТЗСЛЖ 1,3 см при норме 0,7-1,1 см).

Аортальный клапан: створки уплотнены.

Амплитуда раскрытия: нормальная (норма более 1,5 см).

Митральный клапан: створки уплотнены, противофаза есть.

Правое предсердие: не расширено (4,4 на 4,8 см).

Правый желудочек: не расширен (2,8 см при норме менее 3см).

Толщина передней стенки правого желудочка: не утолщена (0,4 при норме менее 0,5 см).

Систолическое давление в лёгочной артерии: 29 мм рт. ст. (норма 30 мм рт. ст.).

Лёгочная артерия: не расширена (2,8 см при норме не более 3 см).

Признаки недостаточности клапана: митрального – 0-1 степени VC-мм; аортального – 0-1 степени VC-мм; трикуспидального – 0-1 степени VC-мм.

Реакция нижней полой вены на фазы дыхания: больше 50% НПВ не расширена.

Диастолическая функция миокарда левого желудочка: нарушение ритма.

ИММЛЖ 128 г/м². Относительная толщина стенок левого желудочка (ОТС) увеличена (0,5 при норме не более 0,42)

Заключение: Уплотнение стенок аорты, створок аортального, митрального клапанов. Гипертрофия миокарда ЛЖ (ИММЛЖ 128 г/м²).Полости сердца не расширены. Нарушение диастолической функции левого желудочка по типу 1. Недостаточность митрального клапана 0-1 степени. Недостаточность трикуспидального клапана 0-1 степени. Недостаточность аортального клапана 1 степени.

Синдромы.

· Инфаркт без подьема сегмента ST

· Синдром артериальной гипертонии

· Синдром сердечной недостаточности

· Синдром ИБС

· Анемия

Диагноз.

Основной:

ИБС. Инфаркт миокарда без подьема сегмента ST (боковая стенка ЛЖ),

ГБ III стадии, риск 4 (очень высокий).ОСН I (Killip); ХСН Iст.;Анемия (фолиево- и железодифицитная).

Обоснование диагноза.

Инфаркт

· ЭКГ: Депрессия сегмента ST в I,II,aVF и V2-V6 отведениях;тропонин 0,16 (0-0,02), дислипидемия.

· Болевой синдром – давящие боли за грудиной, с иррадиацией в левую руку и межлопаточную область, возникшие в покое, утром, длительностью несколько часов, переменной интенсивности, некупировались приёмом нитроглицерина.

Биохимические маркеры некроза миокарда: повышение уровня тропонина (0,16 при норме до 0,02), уровня МВ КФК в сыворотке (43,84 Ед/л при норме 10-25 Ед/л) , повышен. Осложненный семейный анамнез (смерть мамы в 59 лет).

ИБС

Коронароангиография:Кальциноз в проекции грудного отдела аорты. Гемодинамически значимая патология коронарного русла выявлено.