Характер заболевания и его возможные последствия

Р.Конечный и М.Боухал[2] также отмечают обусловленность ВКБ в первую очередь характером заболевания: острая или хроническая, вид необходимого лечения (стационарное или амбулаторное, консервативное или хирургическое), наличие и степень выраженности болевого синдрома, отрицательных косметических симптомов, ограничение подвижности.

Показателем объективной тяжести болезни является информация о летальности после подобного расстройства, вероятности инвалидизации и хронификации болезненного процесса.

При появлении у человека тех или иных симптомов у него возникают вопросы: «Болен ли я?», «Чем болен?», «Каковы возможные послед­ствия болезни?».

Каждая болезнь характеризуется набором специфических особенностей, затрагивающих значимые для пациента (реального или потенциального) сферы жизнедеятельности. В.Д.Менделевич(1999) выделяет следующие параметры, на осно­вании которых личностью оценивается любая болезнь и формируется психологическое отношение к ней:

1. Вероятность летального исхода.

2. Вероятность инвалидизации и хронизации.

3. Болевая характеристика болезни.

4. Необходимость радикального или паллиативного лечения.

5. Влияние болезни на возможность поддерживать прежний уро­вень общения.

6. Социальная значимость болезни и традиционное отношение к заболевшим в микросоциуме.

7. Влияние болезни на семейные отношения и сексуальную сферу.

8. Влияние болезни на сферу развлечений и интересов.

С вероятностью летального исхода у больных обычно ассоцииру­ются заболевания, грозящие внезапной смертью (инфаркт миокар­да, нарушения мозгового кровообращения, разрыв аневризмы аор­ты, острая хирургическая патологи и т.д.) или имеющие перспекти­ву неизбежной и близкой смерти вследствие отсутствия эффективных методов лечения (ВИЧ-инфекция, многие онкологические заболевания).

Хронизация характерна для целого ряда заболеваний внутрен­них, хирургических и инфекционных болезней. Переживания боль­ных, связанные с заболеваниями этого типа, касаются перспектив исцеления или стабилизации состояния, а также возможности утра­ты трудоспособности. Наиболее гнетущей для многих из них являет­ся перспектива инвалидизации и ломки всех жизненных планов.

Особенности лечения заболевания (сложность, травматичность, длительность и т.д.) являются факторами, затрагивающими вопросы качества и продолжительности дальнейшей жизни пациента.Предстоящее радикальное или паллиативное лечениеиграет существенную роль в оформлении ВКБ у многих категорий больных, имеющих тяжелые и угрожающие жизни заболевания, инвалидизирующие или неизлечимые, приводящие к быстрой смерти. Пациенту нередко предстоит мучительный выбор между радикальной, иногда инвалидизирующей операцией, способной сохранить ему жизнь, и отказом от нее.

Наличие болевого синдрома является очень значимым фактором для формирования ВКБ.

«Боль – это своеобразное психофизиологическое состояние человека, которое возникает в результате воздействия сверхсильных раздражителей, вызывающих органические или функциональные нарушения в организме»[3].

При системном подходе к пониманию психических явлений боль понимается как интегративная функция организма, которая «мобилизует разнообразные функциональные системы для защиты его от вредящего фактора и включает такие компоненты, как сознание, ощущения, эмоции, память, мотивации, вегетативные и поведенческие реакции»[4].

Г.Н. Кассиль выделяет три психологических уровня переживания боли:

- специфические особенности боли как обычного физиологического чувства;

- мотивационно-эмоциональные проявления;

- познавательно-оценочный аспект боли.

М. Бонд выделяет три компонента болевого переживания: сенсорный, эмоциональный, поведенческий.

Однако, в зависимости от характера болевого синдрома, атакже индивидуальных особенностей личности, в одних случаях может иметь место преувеличение значимости боли с выраженным страхом, отчаянием, чувством безнадежности, а в других — оценка и попытка игнорирования болевых ощущений (так называемые «безболевые» формы инфаркта миокарда, язвы желудка, онкологических и других заболеваний).

Переживание боли часто происходит при отсутствии линейной связи между выраженностью патологического процесса и болевых проявлений. Нередко тяжелые формы соматической патологии протекают без болевого синдрома. Это бывает, например, в клинике кардиологических, гастроэнтерологических, онкологических заболеваний. Вместе с тем, у больных с незначительными патологическими изменениями соматического характера, с выраженными аффективными, ипохондрическими проявлениями болевой синдром может быть чрезвычайно выраженным.

Боль, как симптом, может быть адекватной изменениям в организме, очень сильной при небольших изменениях, как, например, зубная боль, или отсутствовать при больших изменениях, как , например, при туберкулезе, что обусловлено спецификой самого заболевания, или ранениях во время боевых действий, когда человек не чувствует боли в силу своего эмоционального состояния. Отношение больного к боли различно в зависимости от характера.

При острой боли все внимание человека состредоточивается на объекте боли, он любыми способами стремится избавиться от нее (прием различных лекарственных препаратов, оперативное вмешательство, любые процедуры). Особенно тяжело переживаются приступообразные боли при хронических заболеваниях. Часто реакция на них с течением времени усиливается. Больные ожидают их со страхом, появляется чувство безнадежности, бесперспективности, отчаяния. Боль в таких случаях может быть настолько мучительной, что человек ждет смерти как избавления от мучений.

При хронических болях может наблюдаться и некоторая адаптация к ощущениям боли и к переживаниям, связанным с ней. Врачам известно и то, что в психогенной ситуации, как правило, наблюдается усиление болей, имеющих органическую природу.

Перенесение боли зависит от особенностей нервной системы, воспитания человека и его тренированности. При утомлении и истощении организма уменьшается способность переносить боль.

Боль вызывает ряд функциональных изменений, особенно через вегетативную нервную систему. Объективными изменениями при боли являются: расширение зрачков, побледнение лица, холодный пот, тахикардия, повышение кровяного давления.

Переживание боли зависит от степени известности ее причины для человека. Неожиданная боль неизвестной этиологии вызывает более сильную психическую реакцию, чем повторная боль, причина которой известна. Хроническая тупая боль неопределенной локализации обычно ведет к пониженной субъективной реакции вследствие определенной адаптации к ней, снижения восприятия боли и переключения интересов в других направлениях.

Боль можно подавить на четырех уровнях, три из которых являются областью действия медицинских методов и средств анестезии и один – психологический.

1. Местное обезболивание, которое применяется при диагностических методах исследования и в малой хирургии.

2. Обезболивание на нейронном уровне, при котором прерывается связь одного нейрона с нервной системой. Это делается при сводовой, эпидуральной или спинномозговой анестезии. Применяется при хронических болях, родовой деятельности.

Эти два способа не изменяют сознание больного. Человек может испытывать и страх, и ужас, осознавая особенности проводимой медицинской манипуляции или процедуры.

3. Применение центрально действующих фармакологических средств, подавляющих боль на уровне структур головного мозга, изменяя состояние сознания пациента. При подавлении болей фармакологическими средствами следует учитывать, что назначение препаратов или доз, не дающих достаточного эффекта, может вызвать у больного недоверие не только к назначенному лекарственному препарату, но и к медицинским работникам, проводящим лечение.

4. Уменьшение боли суггестивно, посредством речевого воздействия и/или личного примера медицинских работников. Внушение и убеждение являются методами психологического воздействия на человека и могут использоваться как сильнодействующие психологические средства уменьшения боли. Форма внушения должна быть уверенной, содержание речевых высказываний должно быть таким, чтобы было возможно психологическое маневрирование. Внушение может проводиться только на основе обращения к первой сигнальной системе больного, а может – с использованием какого-либо слабо действующего анальгетика, который может выполнять дополнительную функцию плацебо.

Индивидуальные особенности человека являются очень значимым фактором в формировании специфических особенностей его внутренней картины болезни. Среди индивидных, биологически обусловленных факторов наибольшее психологическое значение имеют пол и возраст пациента. Известно, что для каждой возрастной группы существует своя иерархия значимостизаболеваний, т.е.своеобразное распределение болезней по социальной и психологической значимости и тяжести. Расхождение между субъективной оценкой болезни и объективными данными наиболее выражены в молодом и старчес­ком возрасте.

У детей дошкольного возраста собственная оценка за­болевания еще не сформирована, у детей младшего школьного воз­раста она недостаточно полная и только в подростковом возрасте приближается к оценке взрослых.

В детском возрасте во время болезни на первое место выходит эмоциональная, непосредственно инстинктивная сторона и ситуация вокруг этого: боль, боязнь боли и всего неизвестного. При этом разлука с родителями, с привычной домашней обстановкой, ограничение свободы, подвижности приобретают особое значение.

По сравнению со взрослыми, дети более тяжело переносят боль и страдания, боятся больничной обстановки, медицинских инстру­ментов и манипуляций, хирургического вмешательства. Во многом реакция ребенка на свою болезнь и его поведение в условиях болез­ни зависят от влияния окружающих людей, в первую очередь, родителей и врачей. Дети повышенно внушаемы, отвле­каемы, быстро забывают пережитое, переключаются на новую ситу­ацию. Эти особенности детской психики необходимо использовать при проведении лечения, и с профилактической целью, в т.ч. с целью устранения возникших психических нарушений.

В подростковом и юношеском возрастев переживаниях, связан­ных с заболеванием, центральное место занимает внешняя неприв­лекательность. Полоролевая идентификация, установление новых отношений связывается, в первую очередь, с привлекательной внешностью и имеют большую личностную значимость в этом возрасте. Поэтому негативные изменения внешности под влиянием болезни вызывают сильные негативные переживания.

Именно к этому возрасту, как известно, относится возникновение патологических идей наличия у себя какого-либо физического недостатка. Де­вушки чаще озабочены косметическими недостатками, проблемой лишнего веса, а у юношей переживания касаются преимущественно половой системы, их сексуальной активности. В связи с этим наиболее тяжелые психологические реакции могут вызывать болезни, объективно не представляющие серьезной угрозы для жизни и здоровья. К ним относятся дерматологические, эндокринные, аллергические, травмы, ожоги. Ни в каком другом возрасте не наблюдаеюся столь тяжелые психологические реакции человека на появление у негона коже лица фурункулов.

Ложная убежденность человека в наличии у него уродства (дисморфофобия), как правило, распространяется на оценку размеров и диспропорций тела. Это приводит к усиленному использованию диет, голодания, усиленных физических упражнений. При ложной убежденности в наличии у себя «уродливых» черт лица может проявляться стремление изменить его при помощи пластической хирургии.

В юношеском и раннем зрелом возрасте (18-35 лет) чаще встречаются переоценка своего здоровья и недооценка болезни, неверие в возможность тяже­лого заболевания, инвалидизации.

В зрелом возрастенаиболее выраженные психологические пере­живания и возможные психические расстройства связаны с хрони­ческими, прогностически неблагоприятными, инвалидизирующими заболеваниями (нарушения кровообращения, тяжелые инфаркты,онкологические заболевания). Хроническая болезнь, приводящая к инвалидности, может стать причиной краха всех жизненных планов и устремлений личности.

Это связано также с системой ценностей, и отражает устремленность человека зрелого возраста к профессиональному росту, активной общественной и семейной жизни, удовлетворению таких социальных потребностей, как потребность в благополучии, благосостоянии и прочих.

К повышенно значимой группе заболеваний для зрелого человека относятся также социально неодобряемые, так называемые «стыдные» болезни, затрагивающие интимные области жизнедеятельности человека, обеспечивающуюся в организме человека органами репродуктивной, выделительной, пищеварительной систем. Особое отношение в обществе существует к людям с нарушениями психического здоровья, наблюдаются элементы отторгающего (стигматизирующего) поведения в отношении больных туберкулезом, ВИЧ-инфицированным и некоторым другим. К этой группе заболеваний могут относиться многие заболевания, носящие оттенок субъективной непрестижности. Психологическая реакция наних связана с переживаниями по поводу того, как изменится система социальных отношений человека, имеющего такие болезни в случае, если об этом станет известно окружающим.

У людей среднего возраста наибольшее значение приобретают опасения последствий болезни, которые могут помешать довести до конца какие-то дела, выполнить задуманное.

В пожилом и старческом возрасте наиболее значимыми являются болезни, которые могут привести к смерти. Инфаркт, инсульт, злокачественные опухоли страшны не тем, что могут приводить к потере трудоспособности, а тем, что связаны со смертью.

В пожилом возрасте (60-74года)нередко встречаются тревожно-депрессивные и ипохондрическое состояния.

В старости у людей появляется страх остаться в одиночестве с болезнью и из-за болезни, страх смерти. Для старческого возраста (75 лет и старше)характерно преувеличение тяжести заболевания или недооценка тяжести, опасности болезни из-за снижения критичности, изменений интеллектуальной сферы, связанных с возрастными изменениями психики.

Половые особенности человека являются значимым фактором формирования внутренней картины болезни в связи с их непосредственной включенностью в анатомо-физиологическую организацию человека.

Пол человека оказывает влияние на субъективное отношение к болезни и формирование типа реагирования на заболевание в связи с различиями анатомо-физиологических особенностей организма. Особенности женского организма, связанные с с репродукцией проявляются в соответствующие периоды повышенной готовностью к различным невротическим расстройствам преимущественно истерического, ипохо­ндрического, депрессивного круга.

У мужчин половые гормональные изменения психологически проявляются в подростковом возрасте и климактерическом периоде, который имеет менее четкие и более широкие границы.

С гендерными особенностями личности связывают переносимость пациентом боли. Существует представление, основанное на практическом опыте оказания медицинской помощи о том, что переносимость физической боли выше у женщин. Они лучше переносят и вынужденную неподвижность, связанную с болезнью. В значительной степени это связано с культурными традициями, определяющими роль мужчины и женщины в обществе, существующими социокультурным стереотипам поведения мужчины и женщины, наличия у них определенных личностных качеств.

Для женщин более актуальны семейные проблемы, связанные с болезнью, а для мужчин – деловые, профессиональные, возмож­ность утраты трудоспособности.

У женщин переживания в большей степени связаны с косметическими дефектами и последствиями радикальных операций, затрагивающими области их женской эстетической привлекательности (мастэктомии, гинекологические операции и другие вмешательства). Среди психосоциальных параметров, влияющих на психику женщин, перенесших подобные операции, можно выделить следующие: утрата эстетической привлекательности, снижениесексуального статуса, утрата способности к деторождению и негативное отношение к этому мужа (партнера).

Влияние заболевания на интимнуюсторону жизнимужчинпроявляется, прежде всего, опасениями за свои сексуальные способности. Иногда они, пытаясь доказать свою сексуальную состоятельность, игнорируют рекомендации вра­чей временно ограничить половую активность, что может привести к негативным результатам лечения.

По данным исследования Е.Т.Соколовой, физическая болезнь или увечье значительно меняют субъективную ценность различных частей тела. С психологической точки зрения самооценка человека и, в особенности, сформированный групповыми традициями и семейным воспитанием реестр ценностей различных частей собственного тела способны оказываться психотравмирующимн факторами при возникновении какого-либо дефекта в «ценном органе». По результатам некоторых психологических экспериментов наиболее «дорогостоящими» оказались нога, глаз и рука. При этом женщины оценивали тело «дешевле», чем мужчины, т.е. значимость отдельных частей тела была для них меньше, чем для мужчин.

В современной медицинской практике доминирует подход к максимальному устранению болевого синдрома. В Федеральном Законе РФ ……….

(«…пациент имеет право на облегчение боли…»), который широко применяется при различных заболеваниях и состояниях.

Индивидуально-психологическими особенностями личности, влияющими на формирование внутренней картины болезни являются темперамент, характер, направленность, особенности мотивационно-потребностной, эмоционально-волевой, познавательной сфер личности.

Особенности высшей нервной деятельности определяют степень общей чувствительности к прямым и, особенно, непрямым факторам, воздействующим на человека. Например, к боли, звукам, непривычным обонятельным раздражителям и т.д.. Больные с низким порогом чувствительности, наоборот, реагируют на неприятные импульсы более выраженно, чем другие. Больные с повышенной сопротивляемостью к раздражителям, наоборот, недооценивают свои жалобы, пренебрежительно относятся к своевременному обследованию и лечению, чаще переносят болезни «на ногах».

Эмоционально-волевая сфера играет большое значение в восприятии, переживании, реагировании на болезнь. Эмоционально лабильные больные более подвержены страху, жалости, в большей мере колеблются между безнадежностью и оптимизмом. Эмоционально более «холодные» натуры относятся к болезни более рассудительно и спокойно. При этом внешнее проявление, особенно словесное, не всегда соответствует его действительному эмоциональному состоянию.

Темперамент определяет особенности эмоционального реагирования на болезнь, переносимость боли, ограничение движений и обездвиженность, изменение образа жизни и другие особенности жизнедеятельности человека в период болезни.

В рамках известных типов темперамента более низкие болевые пороги у холерика и меланхолика по сравнению с сангвиником и флегматиком.

У меланхоликов даже не очень интенсивные болевые ощущения вызывают снижение двигательной активности в виде вялости, заторможенности. Напротив, субъекты с ярко выраженным холерическим темпераментом при наличии болевых ощущений не могут оставаться на месте, совершают импульсивные действия.

Составной частью темперамента является параметр общей двигательной активности или импульсивности, т.е. режим двигательной активности, подвижность, скорость движений и прочие моторные характеристики человека обусловлены наследственными психофизиологическими факторами. Вследствие этого ограничение подвижности или обездвиженность, вызванные болезнью (прикованность к постели, необходимость соблюдать постельный режим), могут служить причиной состояния фрустрации для лиц, двигательный режим которых нацелен на быстроту действий, склонность к интенсивной физическим нагрузкам. Некоторыми исследователями плохая переносимость состояний вынужденного ограничения движений относится к свойствам экстраверсии.

Особенности характера человека определяют своеобразие его поведения и отношения к окружающему и самому себе, в том числе к своему здоровью и болезни. Особенности характера имеют ведущее значение в формирова­нии реакций индивида на болезнь. Адекватные формы реагирования типичны для лиц с гармоничным складом характера, от­личающихся общительностью и направленностью на активную, конструктивную деятельность. Здесь ведущая роль принадлежит эмоционально-волевой и мотивационной сферам, обеспечивающим адаптацию.

К личностным особенностям, как правило, относят ценностные ориентации человека, его нравственные качества и иные социально обусловленные феномены. В первую очередь, из личностных особенностей, влияющих на формирование субъективного отношения к болезни, следует отметить мировоззрение и философскую позицию по поводу, смысла жизни и жизни после смерти.

Отношение к болезни значительно отличается у глубоко верующих людей и убежденных атеистов. Верующие пациенты более спокойно реагируют на физические страдания, изменения образа жизни, наличие угрожающего жизни заболевания. Их отношение к болезни основывается на идее о том, что физическая смерть- это переход к жизни в ином мире, земная жизнь дается человеку для совершенствования его души. Атеисты, для которых физическая смерть является полным прекращением их жизни, относятся к заболеванию, угрожающему смертью как к трагедии и испытывают множество негативных чувств и переживаний (обида, отчаяние, гнев, уныние, депрессия и т.д.).

Влияние личности на формирование ВКБ определяется ее системой отношений, в том числе иерархией потребностей, интересов, мотивов, установок.