Хроническая сердечная недостаточность.

Определение хронической сердечной недостаточности

Хроническая сердечная недостаточность – это патологическое состояние, вследствие которого нарушается сократительная функция сердца, из-за чего система кровообращения не способна доставлять органам и тканям необходимое количество кислорода.

Заболевание формируется в течение срока - от нескольких недель до нескольких лет.

Этиология

Хроническая сердечная недостаточность развивается при самых разнообразных болезнях, при которых поражается сердце и нарушается его сократительная функция.

Основные причины, ведущие к нарушению сократительной функции сердца:

1. ИБС

2. АГ

3. поражение миокарда (миокардиты, миокардиодистрофии, постинфарктный кардиосклероз)

4. пороки сердца

5. перикардиты и др.

Этиологические факторы приводят к уменьшению ударного объема и снижению сердечного выброса, что приводит к снижению кровообращения органов и тканей.

Классификация

В развитии хронической сердечной недостаточности по классификации Василенко - Стражеско выделяют три стадии:

I стадия- начальная. Скрытые признаки недостаточности кровообращения, появляющиеся только в процессе физической нагрузки; в покое гемодинамика не нарушена.

II стадия – выраженная. Признаки длительной недостаточности кровообращения и гемодинамических нарушений (застойные явления по большому и малому кругу кровообращения) выражены в состоянии покоя; резкое ограничение трудоспособности:

Период IIА. Умеренные гемодинамические нарушения в одном отделе сердца (лево- или правожелудочковая недостаточность). Одышка развивается при обычной физической активности, работоспособность резко снижена.

Период IIБ.Глубокие гемодинамические расстройства с вовлечением всей сердечно - сосудистой системы (большого и малого круга).

III стадия – конечная, дистрофическая. Общее состояние тяжелое. Стойкая недостаточность кровообращения и обмена веществ, морфологически необратимые нарушения структуры органов (печени, легких почек), истощение.

Стадии не меняются на фоне лечения.

Так же различают больных с ХСН по функциональным классам в соответствии с классификацией ОССН, 2001г.

Таблица 1.

Параметры физической активности у пациентов с различным ФК ХСН (ОССН 2001г.)

Таблица 2.

Функциональные классы могут измениться на фоне лечения.

Клинические проявления

Клинические проявления (общие жалобы)

Больные в I стадии ХСН жалуются на быстро наступающую утомляемость, сердцебиение, плохой сон. При быстром движении, подъеме на лестницу, усиленном физическом труде у них появляется отдышка и учащение пульса. Со стороны сердца отмечаются признаки основного заболевания, приведшего к ХСН.

Во II стадии все эти жалобы усиливаются: одышка наступает более быстро, отмечаются почти постоянная тахикардия, размеры сердца увеличиваются. При недостаточности главным образом правого желудочка имеется застой в венозном отделе большого круга кровообращения; появляются отеки стоп и голеней (вначале по вечерам, затем и днем), уменьшается выделение мочи (задержка жидкости в организме), увеличивается печень, отмечается синдром «застойной почки» (незначительная протеинурия, гиалиновые цилиндры). Губы, кончики пальцев, носа и ушей становятся несколько цианотичными. При недостаточности левого желудочка застойные явления наблюдаются главным образом в сосудах малого круга кровообращения и проявляются отдышкой, кашлем с мокротой; при аускультации в легких отмечается застойные влажные незвонкие мелкопузырчатые хрипы. При соблюдении постельного режима и соответствующем лечении явления сердечной недостаточности могут значительно уменьшиться, однако полностью никогда не исчезают (в отличие от больных с сердечной недостаточностью I стадии).

В III стадии все указанные явления существенно нарастают: усиливается цианоз, одышка наблюдается даже в покое, больные могут спать только в полусидящем положении. Отеки увеличиваются, появляются асцит, гидроторакс. Застойные явления в печени, почках, легких усиливаются. Застой в сосудах органов брюшной полости приводит к резкому падению аппетита, тошноте. Всасывательная функция кишечника нарушается, появляется понос. Постепенно развивается «сердечная кахексия» - резкое уменьшение подкожного жирового слоя, мышечная масса также уменьшается, больные как бы «высыхают». Сердце значительно увеличивается, пульс аритмичен, малого наполнения, мягкий. Если терапевтические мероприятия не достигают цели, больные умирают при явлениях нарастающей недостаточности кровообращения.

Диагностика

Медицинская сестра должна рассказать пациенту о значимости проводимых процедур. Важность этих процедур для постановки диагноза. Разъяснить пациенту ход выполняемых исследований и правильную подготовку к ним.

1.5.1. Инструментальные методы исследования.

1. Измерение АД - один из важнейших параметров, характеризующих работу кровеносной системы. Давление крови определяется объёмом крови, перекачиваемым в единицу времени сердцем и сопротивлением сосудистого русла.

2. Исследование пульса – также является важным параметром при диагностике ССЗ.

3. Электрокардиография - метод электрофизиологического исследования деятельности сердца в норме и патологии, основанный на регистрации и анализе электрической активности миокарда, распространяющейся по сердцу в течение сердечного цикла. Регистрация производится с помощью специальных приборов - электрокардиографов. Специальной подготовки к электрокардиографии не требуется. Пациентам с подозрением на ХСН необходимо провести в 12 отведениях. Наиболее важные для объективизации ХСН признаки перенесенного инфаркта миокарда, блокада левой ножки пучка Гиса при ИБС (как предикторы низкой сократимости левого желудочка). Диагностическая значимость данных ЭКГ возрастает при наличии клинических признаков ХСН.

4. Рентгенологическое исследование (коронарография) - рентгеноконтрастный метод исследования, который является наиболее точным и достоверным способом диагностики ишемической болезни сердца (ИБС), позволяя точно определить характер, место и степень сужения коронарной артерии. Подготовка к коронарографии заключается в следующем. Необходимо хорошо выспаться, поэтому нередко, вечером накануне исследования назначают легкое снотворное. Процедуру производят натощак, после опорожнения мочевого пузыря и кишечника.

5. Фонокардиография - метод исследования и диагностики нарушений деятельности сердца и его клапанного аппарата, основанный на регистрации и анализе звуков, возникающих при сокращении и расслаблении сердца. Фонокардиография, объективизирует данные аускультации сердца, уточняет их результатами амплитудного и частотного анализа звуков, измерения их длительности и интервалов между ними. Синхронная с фонокардиографией регистрация электрокардиограммы - и сфигмограммы используется для анализа фазовой структуры сердечного цикла. Специальной подготовки к фонокардиографии не требуется. Желательно проводить исследование утром, после 8-часового сна. Рекомендуется легкий завтрак без использования тонизирующих продуктов (крепкого чая, кофе и т. п.)

6. Нагрузочные тесты. Тест проводят с целью оценки функционального статуса пациента, оценки степени риска. Нормальный результат нагрузочного теста у пациента, не получающего специфического лечения, практически полностью исключает ХСН II-й и более степени тяжести. У пациентов с ХСН возможно использование различных вариантов нагрузочного теста. В рутинной практике при отсутствии специального оборудования для оценки физической толерантности и объективизации функционального статуса пациентов можно использовать тест ходьбы в течении 6-ти минут (пациент должен непрерывно идти в течении 6-ти минут, осуществляется движение между двумя точками, расположенными на определенном расстоянии. Пациент может останавливаться по своему желанию. Расстояние, пройденное пациентом за 6 минут, коррелирует с другими показателями работоспособности.)

7. Велоэргометрия - диагностическая методика (нагрузочная проба), основу которой составляет регистрация всех отклонений электрокардиограммы, возникающих в процессе выполнения пациентом строго дозированной физической нагрузки. За три часа до проведения нагрузочных тестов необходимо исключить приём пищи. Не следует проводить исследование после стрессовых ситуаций, больших физических нагрузок. Заранее необходимо проконсультироваться с врачом о принимаемых лекарственных препаратах, о показаниях и противопоказаниях к ЭКГ - исследованию с нагрузкой.

8. Эхокардиография - метод ультразвуковой диагностики, направленный на исследование морфологических и функциональных изменений сердца и его клапанного аппарата. Метод основан на улавливании отражённых от структур сердца ультразвуковых сигналов. Специальная подготовка к эхокардиографии не требуется. Всем пациентам с ХСН показано проведение ЭхоКГ, которой отводят первостепенную роль в диагностике заболевания. ЭхоКГ позволяет решить главную диагностическую задачу – уточнить сам факт дисфункции ее характер, а также провести динамическую оценку состояния сердца и гемодинамики. При ХСН на УЗИ сердца будет: дилатация полости сердца, увеличение толщины стенок, снижение ударного объема.

9. Холтеровское мониторирование - высокоинформативный метод функциональной диагностики, широко применяющийся в кардиологии. Методика представляет собой суточное динамическое наблюдение за сердечной деятельностью, которое проводится с помощью портативного регистратора. Рекомендуется принять душ, т. к. после установки электродов в течение 24 часов нельзя будет принимать водные процедуры.
Мужчинам удалить (при необходимости) волосяной покров с передней поверхности грудной клетки.

10. Рентгенография органов грудной клетки. Всем пациентам с ХСН показано проведение Rg органов грудной клетки. Основное внимание при подозрении на ХСН следует уделять кардиомегалии (кардиоторокальный индекс более 50%) и венозному легочному застою. Кардиомегалия – признак вовлечения сердца в патологический процесс. Наличие венозного застоя и его динамика могут быть использованы для характеристики тяжести заболевания, а также служить объективным критерием эффективности терапии.

11. Магнитно – резонансная томография сердца. МРТ сердца – наиболее точный и воспроизводимый метод визуализации. Учитывая высокую стоимость и малую доступность, МРТ проводят при недостаточно полной информативности других визуализирующих методов.

12. Оценка функции легких. Данный тест полезен для исключения легочной патологии.