Пиши Дома Нужные Работы

Обратная связь

НЕЙРОПСИХОЛОГИЧЕСКИЕ СИНДРОМЫ ПОЛИМОДАЛЬНОГО

ГЕНЕЗА

Нижерассматриваемые варианты нарушений психических функций — рас­стройства письма, чтения и счета, вызываемые локальными поражениями мозга, в силу сложности этиологии могут анализироваться под двумя углами зрения — и как производные, вторичные синдромы речевых расстройств, и как результат дефектов со стороны гностических мозговых аппаратов. Наибо­лее глубокая разработка нейропсихологической основы этих болезненных проявлений проведена Л. С. Цветковой и А. Н. Кореневым.

Когда речь идет о наличии подобных расстройств у детей, то по 10 МКБ они квалифицируются как специфические расстройства развития учебных навыков.

 

7.1. АГРАФИЯ

Письмо — знаковая система фиксации речи, позволяющая с помощью начертательных элементов передавать и хранить речевую информацию. Как процесс оно является одной из наиболее поздно онто- и филогенетически со­зревающей и надстраивающейся над ранее сформировавшимися высшей пси­хической функцией. Исходно опиравшееся на потребность в запоминании, оно в процессе развития начинает опосредоваться знаками или символами (иероглифами и буквами), приобретя на современном культурном этапе уро­вень алфавитного или алфабетического письма, при котором отдельный знак или буква передает, как правило, один звук.

Отечественная психология рассматривает письмо как сложную осознан­ную форму речевой деятельности, в структуру которой вплетены процессы восприятия, памяти и моторики, сложно взаимодействующие между собой. Будучи осознанным по способам своего формирования (обучения), письмо лишь постепенно автоматизируется и превращается в плавно протекающий навык, начало образования которого у ребенка примерно совпадает с 5-7 го­дами. При этом промежуточным этапом в формировании письма, как указы­вал Л. С. Выготский, является развитие рисования, в котором присутствует пиктографический фактор (содержание сообщения в виде рисунка), позво­ляющий позднее перейти к «рисованию речи». Опора на грамматику обеспе­чивает возможность ребенку подняться на высшую ступень в развитии речи — манипулирование «символами символов» — письменным представлением слов, а не их звуковыми эквивалентами, как в устной речи. Из-за относитель­ной незрелости большинства психических функций и ассоциаций мозговых структур, лежащих в основе письма к моменту обучения ему в школе, вероят­ность возникновения отклонений в этой сфере в детском возрасте достаточно высока. Специфика их заключается в том, что если у взрослого человека в ос­нове нарушений письма лежит дефект какого-то одного психического про­цесса, то у ребенка обычно вовлеченными оказываются не только элементар­ные психические процессы, но и сфера ВПФ — нарушения общего поведения, дефицит произвольного внимания, несформированность личности и т. д.



Аграфия (дисграфия) — нарушение способности правильно по форме и смыслу писать. Встречается как составная часть амнестических и апрактических расстройств, а также при различных вариантах афазий.

Нейропсихологический анализ письма, проведенный как А. Р. Лурия, так и современными зарубежными исследователями, показывает, что письмо возмож­но лишь при совместной работе ряда мозговых зон левого полушария, каждая из которых обеспечивает свой компонент или условие в его протекании:

□ затылочная — формирование и актуализация оптического образа буквы;

□ теменно-затылочная — ориентация элементов букв и строки в простран­стве, перекодирование оптико-акустических сигналов в графические;

□ височная — звукоразличение, процессы переработки слухоречевой ин­формации — звуковой анализ услышанного, слухоречевая память;

□ нижнетеменная — дифференциация звуков на основе кинестетической информации;

□ нижнелобная — моторное обеспечение, кинетическое программирова­ние графических движений;

□ конвекситальная лобная — планирование, реализация и контроль акта письма;

□ лимбико-ретикулярные структуры —поддержание рабочего состояния, активного тонуса коры.

«Чистая» (амнестическая) аграфия — характерна для поражения теменно-височно-затылочной области левого полушария (рис. 99). Проявляется в перепутывании порядка букв в словах, в пропуске букв, слов, знаков препинания или заменой их другими (параграфш). При правильном выделении из речевого потока звуков их обозначение производится несоответствующими буквами, что является оптико-мнестическими нарушениями письма. С содержательной сто­роны эта форма аграфии объясняется отчуждением графического образа буквы от ее фонематического значения, приводящего к неспособности больного пе­рекодировать необходимую фонему в графему (единицу письменного языка, выступающую в различных начертаниях). Образ буквы становится размытым, появляются трудности вычленения ее существенных компонентов, распадает­ся обобщенный образ буквы или происходит замена его на конкретный (опоз­нается только буква одного изображения). Особо грубые расстройства такого рода проявляются при самостоятельном письме или при письме слов и предло­жений под диктовку. Списывание остается более сохранным.

Апрактическая аграфия — возникает при поражении угловой и надкраевой извилин левого полушария, по-видимому, не исключена и при поражении зад­них отделов средней левой лобной извилины (рис. 100). Может выступать как самостоятельная форма патологии либо являться одним из проявлений дру­гих расстройств сложных действий, что позволяет рассматривать ее как част­ное проявление идеаторной апраксии по X. Липманну. Делается невозмож­ным сам замысел письменных движений, больной не может создать образ нужного движения и не знает, как придать руке положение, необходимое для письма, либо в нужной последовательности осуществить письменные двига­тельные акты. В результате искажаются или неправильно соотносятся в про­странстве различные фрагменты букв или буквы изображаются зеркально, а в тяжелых случаях вместо написанного текста остаются наборы пересекающихся черточек. Вместе с тем больной знает, что надо написать, и способен анализи­ровать фонемный состав слова.

Эти две формы аграфий, во многом совпадающие по локализации очага поражения, встречаются в качестве самостоятельных, не сопряженных или почти не сопряженных с афатическими дефектами. Но помимо них существу­ют другие, отличающиеся по психологическим механизмам расстройства письма, которые необходимо рассматривать именно как производные от кон­кретных речевых расстройств.

В легких случаях сенсорной афазии встречаются литеральные параграфии и нарушается письмо на слух. В худших случаях письмо нарушается грубо или распадается полностью. В основе этого лежат нарушения фонематического слуха, звукобуквенного анализа, что в результате сопровождается и неспо­собностью реализовать речь в письме.

При акустико-мнестической афазии из-за сужения объема акустического восприятия больные жалуются на утрату способности к письму и не могут вспомнить, «как писать». Моторных и сенсорных проблем у них нет, но стра­дает высший уровень организации письменной речи — происходит смеще­ние от симультанного восприятия к сукцессивному с потерей образа симво­лического знака. Сам процесс письма характеризуется замедленностью и особого типа ошибками — незаконченностью слов при их написании и заме­щениями одной части слова другой. Из-за ослабления способности перево­дить устную речь в письменную письмо под диктовку в результате больших усилий больного и при повторении фрагментов текста по частям возможно, но самостоятельная письменная речь недоступна.

При эфферентной моторной афазии нарушается нужная последовательность звуков при их записи в форме слов и предложений, что, возможно, связано с дефектом осознания системы грамматических и синтаксических отношений слов в фразе и букв в слове. В результате целостная письменная конструкция не создается. Появляется дефект переключения от одного знака к другому в письменной речи. Изменяется почерк, буквы пишутся раздельно, укрупня­ются или уменьшаются, возникают литеральные или вербальные персевера­ции, перестановки букв в слове и пропуск букв, недописываются слова. За­пись отдельных букв трудности не представляет.

При афферентной моторной афазии нарушается речевая кинестезия и про­исходит потеря артикуляторных границ между звуками, близкими по позиции исполнительных аппаратов устной речи. Дефекты кинестетических ощущений приводят к нарушению тонких артикуляторных движений и становится невоз­можным дифференциация звуков по их афферентной основе. Отсюда вторич­но возникают и нарушения письменного исполнения отдельных звуков, близ­ких по способу и характеру своего образования. Наиболее характерная форма внешних проявлений подобных расстройств — литеральная параграфия.

При динамической афазии расстройства письма являются результатом на­рушения общей активности и, в частности, активности в создании структуры фраз.

Аграфии нужно отличать от нарушений письма, обусловленных парезом, гиперкинезом или атаксией верхних конечностей.

 

7.2. АЛЕКСИЯ

Чтение — сложный психический процесс смыслового восприятия письмен­ной речи и ее понимания. В его реализации принимают участие такие психиче­ские функции, как зрительное восприятие, внимание, память, мышление и глазодвигательная координация, реализующаяся через моторный компонент зрения. Естественно, что для чтения, как и для любого другого произвольного акта, его составляющей является наличие цели, воплощенной в мотивации.

На ранних этапах развития ребенка чтение, вслед за восприятием, вклю­чает в себя звуковой анализ и синтез элементов речи, перевод букв в звуки, объединение их в слоги и слова. У взрослого человека такое сукцессивное восприятие текста заменяется симультанным, особенно при встрече со зна­комыми и распространенными (высоковероятными) словами — слово «схва­тывается» целиком, становясь единицей чтения. Понимание на основе смыс­ловых догадок начинает опережать восприятие вплоть до предвосхищения смысла всего текста. При этом чтение реализуется на двух уровнях — сенсо-моторном, обеспечивающим «технику» чтения — скорость и точность воспри­ятия, и семантическом уровне, на котором осуществляется процесс понима­ния значения и смысла информации.

В качестве мозговой основы процесса чтения выступают несколько совме­стно работающих участков левого полушария — заднелобных, нижнетемен­ных, височных, затылочных отделов коры, каждый из которых вносит свой специфический вклад. Важная роль отводится и нервным путям, объединяю­щим эти зоны.

Алексия (дислексия) — расстройство чтения; у детей — стойкая избиратель­ная неспособность овладеть навыком чтения при достаточном уровне интел­лектуального и речевого развития в оптимальных условиях обучения и при отсутствии нарушений слухового и зрительного анализаторов. Основным на­рушением является неспособность овладеть слогослиянием и автоматизиро­ванным чтением целых слов, что может сопровождаться и недостаточным по­ниманием прочитанного.

Общей точки зрения по поводу этиологии дислексии не существует. Среди причин, называемых в качестве ведущих в дефектах или задержках письма и чтения, фигурируют наследственный фактор, особые варианты полушарной специализации, левшество или амбидекстрия («равнорукость»), приводящие не только к нарушениям ориентировки в сторонах тела, но и во внешнем про­странстве, аномальные признаки в траектории саккадических движений (их избыточности) глаз, более слабые способности детей с дислексией распозна­вать зрительные стимулы, в частности буквы, предъявленные в периферичес­кую часть поля зрения, нарушения запоминания и воспроизведения времен­ной последовательности событий, нарушения сканирующих движений глаз, аномально медленное функционирование некоторых клеточных систем, от­вечающих за формирование быстродвигающихся низкоконтрастных образов. По данным А. Н. Коренева, слабое владение навыками фонематического ана­лиза встречается у 92% детей. Часть указанных причин может иметь отноше­ние не только к зрительной, но и к слуховой системе.

Таким образом, по механизмам нарушения дислексии могут обусловли­ваться дефектами фонематического, оптического и оптико-гностического, пространственно-апрактического, моторного, мнестического и семантичес­кого факторов. Дислексия и дисграфия часто сопутствуют друг другу как две стороны нарушения письменной речи.

Выделяют две основные формы первичной алексии, связанные с локаль­ными поражениями определенных участков мозга, — литеральную (агности­ческую) и вербальную. Вторичные алексии достаточно часто развиваются при различных вариантах афазий и зависят от их формы.

Литеральная (агностическая) алексия возникает при очагах в основании ле­вой затылочной доли (рис. 101), часто с захватом медиально прилежащих отде­лов височных и теменных областей, и сопровождается нарушением узнавания отдельных букв. Больные путают буквы, сходные по начертанию (3 — Э, Р — В и др.), затрудняются при подборе одинаковых букв разных шрифтов (пе­чатных, прописных, стилизованных, заглавных), то есть утрачивают способность к обобщенному восприятию буквы (графемы). Иногда больные с задержками и паузами могут прочесть слова, написанные крупными печатными буквами, уз­навая их по рисунку, но даже при этом стиль чтения остается «малограмотным». Нередко нарушается чтение арифметических и нотных знаков.

Б. Г. Ананьев, проанализировавший ошибки узнавания букв при алексии, выделил следующие их типы: неразличение количества сходных обозначений (Щ — Ц, ш — и); невосприимчивость к микрознаку (Ш — Щ, О — Q); дез­ориентация в стороне: неразличение верха-низа, правой-левой сторон буквы (К. — Я, Р — Ь); двустороннее расщепление структуры (Ж — К); сохранение установки на количество элементов при искажении пространственной перс­пективы (ш — т, М — Ш).

Письмо у больных с агностической алексией, как правило, сохранено, но прочесть то, что сами написали, не могут. Перестав быть значимой графемой, буква превращается в «иероглиф», который элементарно списывается, срисо­вывается или копируется.

Вербальная алексия возникает при поражении теменной доли (угловой изви­лины) левого полушария, но очаг может смещаться и в сторону затылочной доли (рис. 102).Страдает способность анализи­ровать временную последовательность символов или звуков и удерживать ее в памяти до этапа по­нимания. Узнавание отдельных букв сохранено или нарушено мало, но утрачивается чтение сло­гов, целых слов и фраз (дефект симультанности).

В литературе отмечено, что симультанное зрительное опознание образа, а следовательно, способность к глобальному чтению зависит от степени «знакоместа» шрифта. При глубоком нарушении чтения имеет зна­чение и расстояние между буквами. Затруднено опознание слов, составлен­ных из разрезной азбуки, особенно если между буквами имеется небольшой интервал. Соответственно, читая предложение, больной не всегда способен прочесть слова с переносом на следующую строчку. Очевидно, что в этих ус­ловиях нарушается цельность зрительного образа, и это создает дополнитель­ные трудности для зрительного синтеза, для сопоставления увиденного с хра­нящимся в памяти эталоном (Н. Н. Трауготт и С. А. Дорофеева).

Больные пытаются компенсировать дефект узнавания домысливанием не­прочитанных частей, поэтому иногда смысл фраз понимается верно, хотя само чтение сопровождается ошибками. К этой симптоматике присоединяются и расстройства письма.

При поражении лобных систем мозга чтение может оказаться нарушенным даже тогда, когда звукобуквенный компонент в его структуре остается сохран­ным. В этих случаях нарушаются звенья, обеспечивающие возникновение адекватных смысловых догадок и контроль за самим процессом. Неустойчи­вость внимания приводит к тому, что уровень понимания читаемого снижает­ся, зачатки угадываемого не соответствуют смысловому контексту, однако сам больной подобного противоречия не чувствует.

При поражении височных долей левого полушария в рамках синдрома сен­сорной афазии слова для больного становятся системой знаков, не имеющих звуковой основы, хотя иногда и узнаются «в лицо». Поэтому само слово мо­жет оказаться угаданным, но фонематическая нагрузка, его значение и смысл в целом теряются. Если височные поражения приводят к акустико-мнестической афазии, то больной не может корректно понять смысл прочитанного из-за того, что у него ограничены возможности по удержанию всего объема поступающей информации. При грубой форме этой алексии существует об­ратная зависимость качества и скорости понимания от сложности текста, при легкой — контекст может улучшать чтение, облегчая узнавание значения сло­ва в предложении.

 

7.3. АКАЛЬКУЛИЯ

Формирование понятия числа как в культурно-историческом развитии, так и у детей идет сложным путем — от элементарных представлений о «множе­ственности» и о количестве конкретных предметов, выражающихся числом к постепенному выделению существенного признака числа, и к уровню его от­влеченного обобщенного представления. Сначала счетная операция имеет на­глядно-действенную форму, сменяющуюся речевой, а на высшем этапе формирования эта функция начинает осуществляться в идеальном плане. Раз­витие функции счета тесно связано с речью, которая выступает, с одной сторо­ны, как средство выражения этой системы знаний, а с другой — как организатор деятельности счета. Велика и роль пространственного фактора, который, по мнению одних авторов, выступает в качестве внешнего условия, «простран­ственного поля» для действий с объектами, а по мнению других — в качестве составной части строения числа и непосредственно с ним связан. Восприятие и осознание пространственных отношений, в которых находятся измеряемые предметы, в наиболее отчетливом виде выступают на первом этапе формиро­вания понятия числа, но они остаются и на более поздних этапах, связанных с возникновением функции счета (Л. С. Цветкова). Полноценное понятие чис­ла невозможно без высших форм анализа и синтеза, приводящих у взрослого человека к сокращенным и автоматизированным операциям с ним.

Счет является разновидностью интеллектуальной деятельности.

Акалькулия (дискалькулия) характеризуется нарушением счетных операций и может возникать при различных локализациях очага поражения почти лю­бого участка мозга.

1. Поражение затылочной области (рис. 103) приводит к распаду оптичес­кого образа цифры, из-за чего числа перестают быть знаками, отражающими количество, смешиваются цифры, близкие по начертанию (1 и 7 или 4, 8 и 5, 6 и 9 и т. д.). Образ-восприятие нарушается, но сохраняется образ-представле­ние. Эта форма акалькулии является составной частью зрительной предмет­ной агнозии.

2. Поражение теменно-затылочной доли левого полушария (рис. 104) мо­жет сопровождаться нарушением представления и восприятия пространствен­ного расположения цифр, составляющего разрядное число. Многозначные числа читаются отдельными цифрами или воспринимаются как механичес­кое соединение составляющих его цифр, числа с одинаковыми, но располо­женными в другой последовательности цифрами, воспринимаются как иден­тичные (742 = 247), величина числа перестает оцениваться его разрядностью и производится «по впечатлению» (10 002 < 978). Особенно затруднена оцен­ка римских цифр (IX и XI и т. п.).

3. Поражение угловой извилины теменной доли левого полушария, 39-го и 40-го его полей (рис. 105), приводит к утрате способности выполнять про­стые арифметические действия (по типу 3 + 4 = 5; 2x4 = 44; 5 + 3 = 53). Грубо нарушаются счетные операции с переходом через десятки и осознание величины многозначных чисел по отдельным входя­щим в него значениям. Забывается последова­тельность счета при вертикальном способе вы­числения, делаются недоступными операции с дробями. Больные теряют способность пони­мать, в каких взаимоотношениях находятся чис­ла, соединенные знаками «плюс», «минус», «умножить» или «разделить», особенно тремя последними знаками. При мягких формах поражения мозга они не в состоянии найти нужный арифметический знак в заданиях, где не указаны действия, но дано оп­ределенное соотношение чисел (5 ... 9 = 14; 5 ... 4 = 20).

Эта третичная зона мозга полноценно включается в работу примерно к 7 го­дам, из-за чего не у всех детей к периоду школьного обучения она оказывает­ся достаточно созревшей и способной не только выполнять арифметические действия, но и формировать само понятие о числе.

Указанные три формы акалькулии носят название первичных, часто соче­тающихся с семантической афазией. Вторичные акалькулии возникают при иных формах афазий (амнестической, моторной и др.) на базе их специфи­ческих расстройств, либо при поражении участков мозга, «соучаствующих» в речевых процессах. Например, при поражениях префронталъных конвекситальных отделов, на фоне нарушений целенаправленной ориентировочно-иссле­довательской деятельности, ухудшается планирование счетных операций и контроль за их выполнением. Этот дефект особенно заметен в решении ариф­метических примеров, состоящих из нескольких звеньев, требующих в каче­стве составной части программы счета удержание промежуточных результа­тов и манипулирования ими.

При поражении заднелобных систем мозга нарушения счета идут обычно в синдроме речевых и двигательных персевераций и эхолалий, которые явля­ются результатом нарушения динамики психических процессов (инертности) на фоне эфферентной моторной афазии. Например, при выполнении зада­ния по составлению заданного числа из всевозможных комбинаций других чисел больные с заднелобными поражениями называют ограниченное коли­чество возможных комбинаций — активная поисковая деятельность заменя­ется стереотипной. Счетные операции и понятие числа здесь нарушаются вто­рично. Речевая помощь таким больным не помогает, а ухудшает результаты, становясь помехой.

При медио-базалъных и базальных лобных поражениях дефекты интеллекту­альных действий возникают на основе расторможенности, импульсивности и неправильной их записи и к ошибкам вычисления вплоть до полного отчуж­дения числа, выраженного не только словами, но и цифрами.

Синдром Герстмана — сочетание акалькулии, нарушений ориентировки в правом-левом, вербальной алексии, аграфии и пальцевой агнозии. Иногда к нему причисляют некоторые варианты конструктивной апраксии и непони­мание сложных логико-грамматических конструкций. Синдром Герстмана возникает при поражении угловой и/или надкраевой извилин левого полу­шария. Внутренняя психологическая логика данного синдрома является свое­образной моделью механизмов, принимающих участие в счете.

 

Вопросы для самостоятельной проверки знаний

1. При каких видах церебральных расстройств встречается аграфия?

2. В чем разница между «чистой» и апрактической аграфиями по механиз­мам их реализации?

3. Какими первичными дефектами может быть обусловлена алексия?

4. В чем отличие агностической алексии от вербальной?

5. Что такое акалькулия?

6. Какова возможная локализация очагов поражения мозга при акалькулиях?

7. Нарушения каких мыслительных операций обусловливают возникнове­ние акалькулии?

 

Основные литературные источники

1. Бурлакова М. К. Речь и афазия. М.: Медицина, 1997. 280 с.

2. ВассерманЛ. И., Дорофеева С. А., МеерсонЯ. А. Методы нейропсихологического иссле­дования. СПб.: Стройлеспечать, 1997. 304 с.

3. КорневА. Н. Нарушения чтения и письма у детей: Учебно-методическое пособие. Изд. 2-е. СПб.: ИД «МиМ», 1997. 286 с.

4. Нейропсихология: тексты/ Под ред. Е. Д. Хомской. М.: Изд-во МГУ, 1984. 192 с.

5. Хомская Е.Д. Нейропсихология: Учебник. М.: МГУ, 1987. 288 с.

6. ЦветковаЛ. С. Мозг и интеллект. Нарушение и восстановление интеллектуальной де­ятельности. М.: Просвещение; АО «Учеб. лит.», 1995. 304 с.

7. Цветкова Л. С. Нейропсихология счета, письма и чтения: нарушение и восстановле­ние. М.: Московский психолого-социальный институт; Воронеж: Изд. НПО «МОДЭК», 2000. 304 с.

 

 

Глава 8






ТОП 5 статей:
Экономическая сущность инвестиций - Экономическая сущность инвестиций – долгосрочные вложения экономических ресурсов сроком более 1 года для получения прибыли путем...
Тема: Федеральный закон от 26.07.2006 N 135-ФЗ - На основании изучения ФЗ № 135, дайте максимально короткое определение следующих понятий с указанием статей и пунктов закона...
Сущность, функции и виды управления в телекоммуникациях - Цели достигаются с помощью различных принципов, функций и методов социально-экономического менеджмента...
Схема построения базисных индексов - Индекс (лат. INDEX – указатель, показатель) - относительная величина, показывающая, во сколько раз уровень изучаемого явления...
Тема 11. Международное космическое право - Правовой режим космического пространства и небесных тел. Принципы деятельности государств по исследованию...



©2015- 2024 pdnr.ru Все права принадлежат авторам размещенных материалов.