НАРУШЕНИЯ МЫШЛЕНИЯ ПРИ ПОРАЖЕНИЯХ МОЗГА

10.1. НАРУШЕНИЯ МЫШЛЕНИЯ ПРИ ЛОКАЛЬНЫХ ПОРАЖЕНИЯХ МОЗГА

Разработка проблемы мозговой организации мышления зависит от взгля­дов на то, что такое мышление как психическая функция и каковы общие прин­ципы соотношения психических функций с мозгом.

Описательное определение мышления, исходящее из внешней его стороны, это активная психическая деятельность, направленная на решение определенной задачи. Содержательно мышление в научной психологической литературе рас­сматривается как опосредованное аналитико-синтетическими операциями и сло­вом обобщенное отражение действительности в ее существенных признаках, свя­зях и отношениях.

Приведенная формулировка характеризует полноценное мышление взрос­лого человека. Но формирование мышления у ребенка проходит несколько ступеней: наглядно-действенное, при котором решение задач осуществляется с помощью реального манипулирования объектами, — эта стадия длится при­мерно до трех лет; наглядно-образное или образное, по своему содержанию приближающееся к воображению благодаря способности комбинировать об­разы, их свойства и качества, — возникает в дошкольном возрасте; вербалъно-логическое, вначале на уровне простых суждений, а позднее переходящее к операциям с понятиями и абстракциями, позволяющими выйти в мышлении за пределы актуального пространства и времени (что выражается, например, способностью реставрировать прошлое и прогнозировать будущее). Речь в этом контексте начинает играть роль формы выражения содержания мышления.

Появление с возрастом новых видов мышления не означает, что более ран­ние перестают осуществляться, — они продолжают существовать и привлека­ются как разные способы разрешения разноплановых проблемных ситуаций. Поэтому в соответствии с данной классификацией, распространяемой и на психические процессы взрослого человека, второй равноправной единицей его мышления, помимо понятия, выступает и образ. Четкой демаркационной линии между образным и мыслительным регулированием поведения нет. Если в онтогенезе эти виды мышления образуют иерархическую структуру (праксическое — образное — понятийное) соответственно этапам формирования, то зрелая психика располагает всеми тремя видами мышления в их развитой форме. В свете теории межполушарной асимметрии правильнее говорить о рядоположенности двух языков мышления (логического и образного) и их привязке к «горизонтальному» взаимодействию двух типов мышления, обес­печиваемых разными стратегиями работы правого и левого полушарий голов­ного мозга (Я. А. Меерсон).

Структурно-информационная теория психических процессов дает принци­пиально иную дефиницию онтогенетически зрелого мышления как процесса непрерывного взаимообратимого перевода информации с языка симультанно-пространственных предметных гештальтов на символически-операторный язык (Л. М. Веккер). Иначе говоря, мышление как процесс состоит из трех компонентов: языка логических структур, языка образов и процесса взаимо­действия между ним. При гипотетическом отсутствии одного из них мышле­ние в своей функции отражения реальности должно становиться неадекват­ным и, как следствие, малопродуктивным для решения каких-либо задач (Н. В. Васильева).

В речевом мышлении основную нагрузку в информационном отношении несут значение слова, отражающее объективные связи действительности, и его смысл, представляющий результат выбора субъектом из всех значений тех, которые соответствуют его потребностям и мотивам.

К формам мышления относят: понятие, суждение, умозаключение, доказа­тельства и рассуждения. Основными мыслительными операциями являются: анализ и синтез, абстракция и конкретизация, обобщение, сравнение, клас­сификация и систематизация, установление причинно-следственных связей. Нахождение закономерностей — это основная прерогатива мышления, повы­шающая адаптационный потенциал человека. Ни один из психических про­цессов, стоящих за упомянутыми мыслительными феноменами, не является изначально готовой функцией мозга, все они формируются в процессе жиз­ни, подвергаясь воздействию многочисленных факторов. Этим можно объяс­нить то, что, совершаясь по общим законам, мышление различных людей от­личается индивидуальными особенностями: степенью самостоятельности, критичности, последовательностью, гибкостью, глубиной, быстротой, направ­ленностью и т. д.

Принципиальным обстоятельством, включенным в психические познава­тельные процессы, является факт пространственно-временного охвата дей­ствительности, который в процессе становления человека прогрессивно раз­вивается и ступенчато совершенствуется при переходе от сенсорных процессов к перцептивным и далее к представлениям допонятийного и понятийного мышления. Поэтому, несмотря на роль образа, базовым и исходным содержа­нием мышления в основном выступает понятие, выражающееся словом. Если представление и предметный образ выражают преимущественно единичное, то понятие — общее, при этом понятие и образ-представление не просто со­путствуют друг другу, а взаимосвязаны по существу, по преемственности.

В онтогенезе мышления выделяют процессы формирования понятий и ус­воения понятий. Если формирование понятий связано с достаточно стихий­ным вычленением отдельных характеристик объекта или явления, то усвое­ние понятий, как правило, происходит в процессе организованного обучения, целенаправленно и осознанно. Благодаря понятийному строю языка осуще­ствляется возможность с помощью ограниченного числа слов обозначать прак­тически бесконечное количество явлений и предметов.

Остальные компоненты мышления отражают мотивы, цели и знания субъ­екта, а также его волевые характеристики.

Мыслительная деятельность может осуществляться посредством различ­ных по сложности и мозговому обеспечению операционных процедур. Алго­ритмическое мышление осуществляется в соответствии с установленной пос­ледовательностью элементарных операций, необходимых для решения задач данного класса. Дискурсивное мышление — мышление, носящее рассудочный характер, основанное на системе умозаключений, имеющее последователь­ный ряд логических звеньев, каждое из которых определяется предыдущим и обусловливает последующее звено. Дискурсивное мышление приводит к вы­водному знанию. Эвристическое мышление —творческое, а порой интуитив­ное решение нестандартных задач, генерация собственных оригинальных идей.

Внутрипсихически мыслительная деятельность реализуется поэтапно: по­буждение, связанное с осознанием проблемной ситуации (формирование мо­тива познания есть побудительная фаза мышления), предварительная ориен­тировка и выдвижение гипотезы, формирование программы, выбор средств, собственно мыслительные операции, а также контроль за промежуточными и конечными результатами. Если процесс мышления приводит к положитель­ному итогу (в частности, к принятию решения), он прекращается или пере­ключается на другую задачу. Всякий мыслительный акт, так или иначе, обра­щается к прошлым знаниям, формирует новые смысловые связи и тем самым образует новые знания. Следует отметить, что у зрелой личности мышление может осуществляться и без видимой внешней причины.

В нейро- и патопсихологии описываются многочисленные варианты на­рушений мышления. Чаще всего рассматриваются три их группы (Б. В. Зейгарник):

Нарушение операциональной стороны мышления (снижения или искаже­ния процесса обобщения).

Нарушение динамики мышления (болезненная лабильность, ускорение темпа мышления, либо его инертность).

Нарушение личностного (или мотивационного) компонента мышления (раз­ноплановость, резонерство, нарушения критичности и саморегуляции и др.).

Несколько особняком от этой классифкации стоят бред и навязчивые мыс­ли, которые, с одной стороны, являются симптомом личностных расстройств, а с другой — формальными признаками, благодаря которым больной попада­ет в сферу интересов психиатрии.

Вопреки гипотезе о неспецифичности поражений мозга, вызывающих из­менения мышления, было показано, что они имеют столь же локальные пред­посылки, как и нарушения других познавательных процессов. А. Р. Лурия, описывая неиропсихологические синдромы поражения различных отделов левого полушария мозга (у правшей), выделяет несколько типов нарушений интеллектуальной деятельности.

Левая височная область— на фоне сенсорной или акустико-мнестической афазии грубо нарушаются те смысловые операции, которые требуют посто­янного опосредующего участия речевых связей. Эти трудности возникают и в неречевых операциях, если требуется удерживать в памяти вербальный мате­риал. У данных больных при сохранности непосредственного понимания на­глядно-образных и логических отношений нарушена способность выполнять последовательные дискурсивные вербальные операции. Частичная компен­сация этого мыслительного дефекта возможна только с опорой на зрительные образы.

Теменно-затылочные отделы— выпадение оптико-пространственного фак­тора приводит к дефектам пространственного анализа и синтеза отдельных элементов в группы (расстройства «симультанных синтезов»). В подобных случаях страдает гностическая сторона мыслительной деятельности. Возни­кают трудности там, где при решении интеллектуальных задач необходимо выделение наглядных признаков объектов и их пространственных отноше­ний (например, при тестировании по методике «Кубики Коса» разобщенные фрагменты модели не интегрируются в целостную конструкцию). При этом намерение выполнить задачу и понимание общего смысла остаются относи­тельно сохранными, и такие больные хорошо справляются с отвлеченными операциями, основанными на абстрактных понятиях.

Аналогичные трудности возникают и при решении арифметических задач, где первичная акалькулия (непонимание сути математических операций) обу­словлена и сопровождается непониманием определенных логико-грамматиче­ских конструкций, отражающих пространственные и «квазипространственные» отношения, предложенные в условиях. Важно при этом, что квазипростран­ственные конструкции не имеют прямых наглядных аналогов, а представлены в виде логических отношений, требующих тем не менее сопоставления входя­щих в них элементов в некотором условном пространстве, что касается и се­мантической организации речи (Н. К. Корсакова, Л. И. Московичуте). Фоном для таких нарушений становится семантическая афазия.

Предпосылкой для нарушения мыслительных процессов при теменно-затылочных поражениях могут стать расстройства восприятия и опознания пред­метов, актуализации образов-представлений, в рамках которых возникает и дефект вычленения существенных сторон и качеств воспринимаемых объектов.

Премоторные отделы левого полушария— при их повреждениях страдает временная организация всех психических актов, включая и интеллектуальные, что выражается в изменениях динамики мыслительного процесса. Нарушает­ся свернутый, автоматизированный характер интеллектуальных операций, свойственный взрослому здоровому человеку. Эти нарушения входят в вышеописанный синдром динамической афазии — инертности, замедленности про­цесса понимания речи, особенно ярко проявляющийся при предъявлении длинных фраз со смысловыми инверсиями (перестановками) или контекст­ными трудностями. В качестве механизма, опосредующего эти нарушения понимания, выступают нарушения внутренней речи — развертывания рече­вого замысла и процесса свертывания речевых структур, необходимых для понимания общего смысла текста. При заднелобных поражениях нарушения интеллектуальных актов возникают лишь при специфических обстоятель­ствах — при переключении привычных действий на новые, отличающиеся по условиям выполнения. Несмотря на происшедшие изменения, больной про­должает стереотипно выполнять прежние привычные операции, в том числе мыслительные, не учитывая, что в новых условиях они перестали быть адек­ватными (при решении арифметических задач и при выполнении серий гра­фических проб). Пространственные операции и понимание логико-грамма­тических конструкций продолжают оставаться сохранными.

Лобные префронтальные отделы— их поражения сопровождаются наруше­ниями интеллектуальных процессов в широком диапазоне — от бессимптом­ных случаев до грубых дефектов. Это нарушения порождения мыслительной деятельности, аномалии организации, программирования, а также регуляции протекания мышления. Необходимо иметь в виду, что разными учеными то­пография префронтальных отделов трактуется по-разному.

Первая стадия интеллектуальной деятельности — формирование ориенти­ровочной основы поведения у таких больных либо полностью выпадает, либо резко сокращается. Больные не сопоставляют элементы задачи или фрагмен­ты проблемной ситуации, не могут сформулировать гипотезы, они аспонтанны, выполняют случайные хаотичные действия, не сличая их с исходными целями (вопросом, сформулированном при постановке задачи). Эти наруше­ния наблюдаются во всех видах деятельности. Например, процесс наглядно­го мышления при разглядывании сюжетных картин заменяется угадыванием смысла по случайно зафиксированному фрагменту, а в мнестических задачах в результате всплытия побочных ассоциаций появляются контаминации — смешение фрагментов или сюжетов двух рассказов, отдельно предложенных для прочтения и запоминания.

При попытках понять особого рода тексты типа метафор, пословиц (где есть необходимость дифференцирования прямого и переносного смысла) либо когда необходимо сделать выбор из альтернатив, выделить существенное из второстепенного, больные с поражением лобных долей оказываются несос­тоятельными. То же происходит и при анализе сложного текста с выводами, например, при попытках ответить на вопрос, в чем мораль басни. Именно нарушения смысла, возникающие при поражении лобных долей, являются су­щественным фактором регистрируемых дефектов мышления. Из-за этого, в частности, страдает и решение задач на классификацию. Появляется резо­нерство, неспособность к построению связного рассказа.

Помимо аспонтанности и нарушений мотивационного компонента мыш­ления у лобных больных отмечаются интеллектуальные персеверации — инерт­ные повторения одних и тех же действий в изменившихся условиях (при решении арифметических задач, в серийных счетных операциях и т. п.). Целе­направленное сознательное поведение у таких больных дезинтегрируется и за­меняется более упрощенными и устойчивыми стереотипами, выработанными и многократно повторенными на протяжении прежней жизни (например, боль­ной закуривает свечу, вместо того чтобы ее зажечь, и т. п.). В сложных жизненных ситуациях нарушения могут носить более замаскированный характер и внешне выглядеть как рассеянность или чудачество. Типичным общим дефектом здесь становятся нарушения регулирования и контроля, возникающие из-за ослабленности процессов селективности и нарушения критики к своему состоянию.

Медиобазальные отделы лобной области— дефекты интеллектуальной деятельности сводятся к феноменам, производным от нарушений неспеци­фического внимания и памяти, распространяющимся как на обработку не­вербальных, так и вербально-логических задач. Кроме того, такие больные об­наруживают плохую ориентировку в месте, времени и ситуации, особенно заметную в остром периоде заболевания.

Условиями, способствующими потере программ поведения даже в норме, являются сильные отвлекающие раздражители. У «лобных» больных эта ре­активность на изменения, происходящие вокруг них, особенно повышена и превращается в уже упоминавшееся «полевое поведение» — патологическое уси­ление непроизвольного внимания и неустойчивость собственных программ поведения, превращающих интеллектуальную деятельность в хаотичный на­бор операций.

При подходе к процессам мышления с позиции межполушарной асиммет­рии можно вычленить следующие особенности. Патология со стороны право­го полушарияприводит к двум типам нарушений пространственного мышле­ния: (1) — ошибкам при решении наглядно-образных задач, связанных с дефектами зрительного восприятия или зрительной памяти, либо с односто­ронним игнорированием зрительного поля; (2) — нарушениям более высо­кого абстрактного уровня анализа пространства, то есть собственно простран­ственного мышления, дефектам непосредственных симультанных синтезов пространственных отношений. Для повреждений левого полушарияс точки зрения интеллектуальных процессов относительно (но не исключительно) характерны нарушения категориального анализа, опирающегося на вербаль­ные операции.

Под иным углом зрения рассматривается мозговая организация творческого мышле­ния. П. В. Симонов считает, что ядра мин­далины в начале этого процесса определяют доминирующую мотивацию, гиппокамп обеспечивает расширенную актуализацию следов, которые позволяют конструировать гипотезы, а сами они формируются в лобных отделах мозга, правое полушарие отвечает за их эмоционально-интуитивную оценку, а лобные доли критически рассматривают ги­потезы и отбирают те, которые имеют наи­большую вероятность. Поданным С. В. Мед­ведева, основывающимся на измерениях локального кровотока, важную роль при ре­шении творческих задач «в чистом виде» иг­рает именно правая лобная кора.

Из представленных описаний видно, что при различных по локализации поражениях мозга возникают не диффузные, а специфические и системные нарушения интеллектуальной деятельности, обусловленные различными уров­нями и сторонами мыслительного процесса. При поражении лобных систем мозга страдает более высокий (понятийно-смысловой) уровень построения операций, а при поражении теменно-затылочных — более низкий (образный), связанный с гностической стороной интеллектуальной деятельности. Второй фактор, определяющий степень нарушения мыслительных процессов, — это ослабление или утрата контроля за их протеканием, определяемые потерей целенаправленности, мотивационной стороны деятельности вообще.

Специального анализа требуют случаи дефектов интеллектуального разви­тия, возникших на почве врожденной или приобретенной в первые годы жиз­ни патологии со стороны анализаторных систем. По закону иерархического строения формирование высших психических функций не может быть пол­ноценным, если исходно затронуты участки ЦНС, отвечающие за элементар­ные, базовые психические процессы. Специфика подобных дефектов, формы и методы их компенсации являются предметом рассмотрения специальных наук, работающих на стыке педагогики, психологии и медицины — сурдо- и тифлопедагогики, логопедии и др.

10.2. НАРУШЕНИЯ УМСТВЕННОГО РАЗВИТИЯ ПРИ ДИФФУЗНЫХ ПОРАЖЕНИЯХ МОЗГА

Помимо дефектов мышления, связанных с повреждением основных ана­лизаторных систем в раннем детстве или локальными поражениями мозга в более зрелые годы, существует большая группа «интеллектуальных» симпто­мов, обусловленных диффузными его изменениями, вызываемыми широким спектром факторов. К их числу относятся генетические отклонения, родовые и дородовые травмы, перенесенные в детстве тяжелые инфекции и их ослож­нения, менингиты (воспаления мозговых оболочек), энцефалиты (воспале­ние серого вещества мозга), интоксикации (отравления) и ряд других отрица­тельных экзогенных и эндогенных обстоятельств. Так или иначе, все они приводят к образованию дефекта мозгового вещества и изначально нарушают нормальное функциональное и личностное развитие ребенка. Специфика воз­никающих последствий связана с преимущественным поражением тех или иных мозговых систем в период их интенсивного становления, из-за чего па­тологический эффект в значительной степени может нивелироваться за счет возрастного типа реагирования.

Наиболее распространенным последствием влияния указанных патоген­ных факторов оказывается врожденная или приобретенная в раннем детстве умственная отсталость различной степени, что выражается в форме общего психического недоразвития, касающегося в первую очередь наиболее диффе­ренцированных, фило- и онтогенетически молодых функций мозга. Факти­чески в процесс недоразвития в разной степени вовлекаются все уровни рабо­ты мозга — эмоциональность, моторика, восприятие, память и внимание, в том числе и эволюционно более ранние.

Проявляющаяся в этом русле симптоматика ранее нозологически опреде­лялась через категорию олигофрении с ее тремя степенями: дебильностью, имбецильностью и идиотией. Однако в последние годы в связи с углублением представлений о механизмах образования интеллектуальных и личностных дефектов, а также в связи с этическими соображениями среди ученых возоб­ладало мнение о необходимости привлечения в формальный понятийный медико-педагогический аппарат более адекватного способа оценки интеллек­туальных дефектов — через категорию умственной отсталости. Она по своей обобщенности превосходит клинические границы олигофрении и более со­ответствует по сути случаям функциональных расстройств, с которыми во многих случаях приходится сталкиваться нейропсихологам.

В соответствии с 10 МКБ принято выделять четыре степени умственной отсталости — легкую, умеренную, тяжелую и глубокую. Границы между ними не всегда могут быть определены с искомой степенью точности.

Диагностировать умственную отсталость и определять ее степень у детей младшего возраста трудно, так как критерии недоразвития мышления и соци­альной приспособленности, разработанные для относительно зрелой психи­ки, пригодны в основном лишь для детей школьного возраста. У дошкольни­ков это скорее констатация дефектных потенциальных предпосылок для развития интеллекта и мышления, определение прогноза развития, который во многом зависит от компенсаторных возможностей морфологически и фун­кционально формирующегося мозга.

В легких случаях умственной отсталости обычно регистрируются только функциональные изменения со стороны работы церебральных структур.

В грубых случаях со стороны детского мозга отмечаются такие органические предпосылки, как позднее его развитие по весу, уменьшенная площадь коры, особенно лобных отделов, неразвитость рисунка борозд и извилин, измене­ния размеров желудочков мозга и некоторые другие. Возможны дефекты со стороны черепа или сопутствующие аномалии развития в виде незаращения мягкого или твердого нёба и т. п.

Под термином «задержка психического развития» (ЗПР)понимаются син­дромы временного отставания развития психики в целом или ее отдельных функций (моторных, сенсорных, речевых, эмоционально-волевых), замедлен­ного темпа реализации закодированных в генотипе свойств организма. Явля­ясь следствием временно и мягко действующих факторов (недостаточности стимулов, ранней депривации, плохого ухода и т. п.), задержка темпа может иметь обратимый характер и полностью ликвидироваться через ускоренную фазу созревания или запоздалое окончание созревания. В клинике органичес­ких заболеваний мозга задержка развития может быть результатом нарушен­ного функционирования частично поврежденных структур или структур, фун­кционально с ними связанных. ЗПР нередко диагностируют как начальный этап прогрессирующих заболеваний.

В принципе, диагноз ЗПР правомерен лишь временно, до тех пор пока либо произойдет выравнивание функций, либо проявит себя определенной симп­томатикой синдром слабоумия, частичного или полного недоразвития.

Для ЗПР ребенка характерны:

□ гармоничность функций, то есть сохранение адекватных отношений их структурных элементов;

□ недостаточность высших уровней данной функции, а не первичных, элементарных;

□ отсутствие искажения развития функций, то есть замены тех или иных элементов ненужными, нецелесообразными;

□ наличие зоны «ближайшего развития» (по Л. С. Выготскому), или по­тенциального уровня функции, выявляемой в обучающем эксперимен­те по использованию помощи старшего.

Своеобразным вариантом недоразвития психических функций, который может возникнуть в результате наследственного дизонтогенеза или раннего очагового поражения мозга, речевых, премоторных и других зон, является психический инфантилизм. Он характеризуется сочетанием эмоционально-во­левой, личностной незрелости при практически нормальном интеллекте. В психологическом портрете таких детей и подростков встречаются не соот­ветствующая возрасту повышенная внушаемость, игровая направленность и стремление к получению удовольствий как основной мотивации поведения, беспечность и безответственность. В этих качествах просматривается некото­рый диссонанс между отстающими в функциональном становлении лобных участков мозга по сравнению с полноценно развивающимися, а порой и раз­вивающимися в опережающем темпе других участков коры.

Кроме относительно очерченных синдромов задержек и недоразвития пси­хических функций, интеллекта, мышления и личности среди детей значитель­но распространены легкие проявления недостаточности тех или иных ком­понентов психики, психомоторики инейровегетативной регуляции. Эти расстройства, описанные под разными названиями дифференцированных и недифференцированных синдромов, в наиболее обобщенном виде термино­логически известны как «минимальная мозговая дисфункция». Вэтой катего­рии описываются разные нарушения поведения и обучения, не связанные с дефектами воспитания или психотравмами, сочетающиеся со средним, ниже среднего и выше среднего интеллектом. К симптомам минимальной мозго­вой дисфункции относят: нарушения внимания и работоспособности, недо­статочность пространственных представлений иориентировки во времени, затруднения в обучении письму, счету, рисованию, нарушения речи, мотор­ную неуклюжесть, гипер- и гипоактивность, слабую память, энурез (ночное недержание мочи), агрессивность, импульсивность, нарушения сна, раскачи­вания во сне, эмоциональную неустойчивость и др. Рядом ученых термин «ми­нимальная мозговая дисфункция» за некоторую аморфность содержания под­вергается критике.

В отличие от рассмотренного результата врожденной или приобретенной в раннем детстве мозговой патологии, деменция (буквально: слабоумие) явля­ется стойким снижением познавательной деятельности иутратой уже приоб­ретенных знаний и навыков. Последствия ее в значительной степени обус­ловлены возрастом больного и причинами, вызвавшими дисфункцию мозга. Количественные потери тех илииных психических функций, а также каче­ственная специфика возникших в рамках деменции сопутствующих рас­стройств, их окраска напрямую связаны со степенью развития функциональ­ных аппаратов мозга, вовлеченных в патологический процесс, с уровнем, на котором они реализуются или затрагиваются. Есть критерий, по которому де­менция как диагноз выставляется в случае патологии мозга, возникшей толь­ко после трехлетнего возраста. В зрелые годы причинами деменции часто ста­новятся болезнь Альцгеймера (сопровождающаяся общей атрофией мозга, особенно выраженной в лобных, височных и теменных отделах) и атероскле­роз сосудов головного мозга (подробнее см. в разделе «Нейропсихология ста­рения»).

В наиболее тяжелых случаях органического поражения мозга и его сосудов может наблюдаться маразм — психический и физический распад личности, выражающийся в глубоком слабоумии и тяжелом физическом истощении, распаде речи, утрате контакта с окружающими, потере всех интересов и влечений, кроме пищевого инстинкта (который в состоянии маразма также может быть извращен в виде неспособности отличать съедобное от несъе­добного).

Наиболее ранимыми и наиболее подверженными инволюции оказывают­ся префронтальные отделы коры.

10.3. НЕЙРОПСИХОЛОГИЯ СТАРЕНИЯ

Полноценная программа жизнедеятельности организма предполагает на­личие заключительного периода — старости, на протяжении которого возни­кают известные ограничения функционирования практически во всех сферах психической деятельности. В клинической и геронтологической литературе принято рассматривать два типа старения — физиологическое (нормальное) и старение, обусловленное или осложненное патологическими, болезненны­ми процессами, которые часто сопровождают возрастную инволюцию. Часть из них затрагивает нервную систему и мозг.

Даже в ситуации нормального старения мозг претерпевает целый ряд изме­нений, носящих диффузный характер и выражающихся, прежде всего, умень­шением массы, атрофией и гибелью нейронов, расширением желудочков и сгла­живанием извилин. Значительные потери нейронов наблюдаются в таких структурах мозга, как черная субстанция и голубое пятно, имеющих отношение к обеспечению двигательных функций, и в гиппокампе, перекодирующем ин­формацию из кратковременной памяти в долговременную. Определенные изменения претерпевает и глиальная ткань. Большинство структурных изме­нений появляется в конце второй половины жизни, между 50 и 60 годами. Не­которые из них становятся заметными только после 70 лет (Д. Д. Селко). К 90-летнему возрасту в некоторых зонах мозга может наблюдаться уменьше­ние числа нейронов на 45%. Сопутствующая старости атрофия тел нейронов и их отростков обычно отмечается в корковых отделах мозга, участвующих в обу­чении, запоминании, планировании и других сложных умственных процессах.

Синдром нормального старения может быть описан на основе модели трех функциональных блоков мозга (Н. К. Корсакова, Л. И. Московичуте), причем наибольшие потери наблюдаются со стороны первого блока в виде смещения баланса нейродинамических параметров психической активности в сторону преобладания тормозных процессов. В связи с этим возникают такие харак­терные феномены, как общая замедленность и латентность на начальных эта­пах выполнения различных действий, изменение мнестической функции по типу повышенной тормозимости следов в условиях интерференции, сужение объема психической активности при выполнении действий, требующих од­новременного удержания в памяти и выполнения различных программ (осо­бенно во внутреннем плане).

Эти ограничения в значительной мере могут быть компенсированы за счет программирования и контроля за протеканием деятельности, привлечением специальных способов и приемов при запоминании, дополнительного исполь­зования регулирующей роли речи, усиления произвольной регуляции внима­ния. Все перечисленное обеспечивается относительной сохранностью третьего и второго блоков мозга.

По отношению к последнему наиболее типична недостаточность фактора пространственного анализа и синтеза, который преимущественно реализовывается теменно-височно-затылочной областью правого полушария.

На поздних этапах старения (после 80 лет) в силу возрастающих измене­ний в нервной системе и в других органах и системах компенсаторные меха­низмы исчерпываются. Атрофические процессы затрагивают все большую массу мозга, в состоянии дисфункции оказывается весь ретикулефронтальный комплекс, что приводит к выраженным ограничениям в спонтанной пси­хической деятельности. Ранее сформированные стратегии регуляции и конт­роля становятся чрезмерно энергоемкими и, стереотипно используясь, не только не помогают, но и по законам избыточности мешают выполнению дей­ствий. Начинает страдать и третий морфофункциональный блок.

Помимо нормального физиологического старения, в ряде случаев наблю­дается патологический его вариант, называемой деменцией (приобретенным слабоумием). Деменция— это синдром, обусловленный органическим пора­жением головного мозга и характеризующийся диффузными нарушениями когнитивных функций в большинстве сфер психической активности, вклю­чая речь, ориентировку, абстрактное мышление, память и праксис. Это утрата уже имеющихся знаний и навыков. Подобные нарушения должны быть выра­жены настолько, чтобы приводить к затруднениям в обыденной жизни и про­фессиональной деятельности. Частота встречаемости деменции возрастает с увеличением возраста: от 2% в популяции до 65 лет до 20% у лиц в возрасте 80 лет и старше. Среди лиц старше 65 лет примерно у 9% имеется легкая или умеренная деменция, у 5% — тяжелая деменция.

Нарушения различных сфер при деменции не являются равнозначными. Основным симптомом является интеллектуальная сниженность, то есть нару­шения способности к абстрагированию, обобщениям и логическим умозаклю­чениям. В отличие от дефектов интеллекта лобного типа первичные дефекты интеллекта не корригируются организацией внимания больного с помощью дополнительных инструкций или указаний на значимые для решения задач ком­поненты информации. Больные с деменцией не улучшают существенно резуль­таты своей деятельности после паузы, отдыха, перерыва в обследовании, в от­личие от больных с истощаемостью и снижением корковой активности, как правило, в результате поражения подкорковых структур. К расстройствам ин­теллекта и памяти часто присоединяются и расстройства речи (Ж. М. Глозман).

Если морфологические изменения затрагивают преимущественно лобные и височные отделы (как при некоторых вариантах сенильной деменции),то у пациентов в клинической картине начинают доминировать поведенческие расстройства, нередко больные апатичны или расторможены. У пациентов с лобной деменцией возникают сложности при выполнении заданий, требую­щих сохранной способности к планированию. Для них характерны персеве­рации и стереотипии, речевые расстройства (моторная афазия, логорея), на конечной стадии процесса — мутизм. Ориентировка в пространстве и прак­сис сохранены. При деменции лобного типа первично страдают наиболее сложные формы познавательной деятельности: способность к абстрагиро­ванию, обобщению; снижаются продуктивность и подвижность мышления и уровень суждений. Несостоятельность больных проявляется при выполнении заданий, требующих гибкости в изменении установок. Такая деменция, как правило, сопровождается характерными для поражения лобных структур речевыми расстройствами — снижением продуктивности речи, трудностями в подборе подходящих слов или фраз, эхолалическим повторением услышан­ных слов, стереотипным повторением ограниченного набора слов и фраз. Оценка памяти больных с деменцией лобного типа затруднена, они обычно не справляются с формальными тестами на память, но при этом не обнаружи­вают грубых дефектов памяти в повседневной жизни. Нарастающий когнитив­ный дефект, грубые изменения поведения и личности приводят к практически полной социальной беспомощности таких больных уже через несколько лет после начала заболевания. Мнестические расстройства в клинической картине у данной категории больных обычно не являются доминирующими, и боль­шую роль в их появлении играют возможные изменения в мотивационной сфере (И. В. Дамулин, А. И. Павлова), У больных с сенильной деменцией по­являются и эмоционально-личностные расстройства. Они становятся раздра­жительными, ворчливыми, склонными к постоянным поучениям, эгоцент­ричными, упрямыми и обидчивыми. Ослабевают душевные привязанности к близким и способность к сопереживанию. Снижается и монотонизируется спектр эмоциональных реакций. Заостряется властность, категоричность, мелочность, подозрительность, недоверчивость и скупость. Снижается этич­ность и тактичность действий больных (Ю. Г. Демьянов). На поздних этапах заболевания возникает временная и пространственная дезориентировка, от­мечаются грубые ошибки, выражающиеся в ложных узнаваниях.

Основными причинами деменции являются болезнь Альцгеймера и сосу­дистые поражения головного мозга (сосудистая деменция).