МЕТОДЫ НЕЙРОПСИХОЛОГИЧЕСКОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ

■

14.1. ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ НЕЙРОПСИХОЛОГИЧЕСКОЙ ДИАГНОСТИКИ

Практическая направленность нейропсихологии во многом лежит в русле способности адекватно качественно и количественно отражать возможные нервно-психические расстройства, вызванные различными поражениями го­ловного мозга, либо на основании зафиксированных изменений со стороны психических функций вероятностно прогнозировать кортикальную или суб­кортикальную локализацию очага поражения. По отношению к детскому воз­расту практическая проблематика часто смещается в сторону оценки функ­циональной недостаточности отдельных систем развивающегося мозга (ЗПР), специфики их гетерохронного становления, учета зоны ближайшего разви­тия, что позволяет нейропсихологу на этой основе давать аргументированное заключение, например, о готовности ребенка к школе, необходимости тех или иных коррекционных или реабилитационных мероприятий, лучшем постро­ении учебных программ в общих и специализированных образовательных уч­реждениях и т. п.

Выделение нейропсихологического фактора, определяющего характер сим­птомов и синдромов, возникающих в результате мозговой патологии, может осуществляться с помощью широкого набора приемов обследования испыту­емого или больного, описываемых как методы нейропсихологической диаг­ностики. Задачи, решаемые с их помощью при системном анализе наруше­ний ВПФ, могут быть сгруппированы следующим образом (Ж. М. Глозман):

□ постановка топического диагноза поражения или недоразвития (атипич­ного развития) мозговых структур;

□ дифференциальная ранняя диагностика ряда заболеваний ЦНС, диф­ференциация органических и психогенных нарушений психического функционирования, его индивидуальных различий, нормального и па­тологического старения;

□ описание картины и определение уровня нарушений психических фун­кций: определение пораженного (несформированного) блока мозга (в луриевском понимании термина), первичного дефекта и его системно­го влияния;

□ определение причин и профилактика различных форм аномального пси­хического функционирования: дезадаптации, школьной неуспеваемос­ти и др.;

□ оценка динамики состояния психических функций и эффективности различных видов направленного лечебного или коррекционного воздей­ствия: хирургического, фармакологического, психолого-педагогическо­го, психотерапевтического и др.;

□ разработка на основе качественного анализа нарушенных и сохранных форм психического функционирования стратегии и прогноза реабили­тационных или коррекционных мероприятий;

□ разработка и применение систем дифференцированных методов восста­новительного или коррекционно-развивающего обучения, адекватных структуре психического дефекта.

Подобные задачи могут эффективно решаться только при владении конк­ретными методами и приемами, избирательно чувствительными к многочис­ленным формам когнитивных, мнестических, аффективно-мотивационных, двигательных и личностных расстройств, порожденных локальными пораже­ниями мозговой ткани. Правильное толкование получаемых в результате нейропсихологической диагностики качественных и количественных пока­зателей предусматривает знание типичных симптомов, синдромов и нейропсихологических факторов, обобщенно репрезентирующих основную смыс­ловую нагрузку в работе тех или иных функциональных систем мозга или нейронных ансамблей. Принципы динамической системной локализации функций и полимодальность феноменологии психических расстройств при локальных поражениях мозга являются обязательными теоретическими пред­посылками как при общем подходе к любому клиническому случаю, так и при интерпретации конкретного болезненного проявления.

В зависимости от задачи и направленности нейропсихологического обсле­дования применяемые методы могут быть стандартизованными (одни и те же задания для всех пациентов) или гибкими (разные задания, специфичные для каждого пациента); могут быть сгруппированы в батарею или отбираться «штучно» под оценку узкоспециализированной функции и проводиться как индивидуальное обследование; могут быть количественными (психометричес­кими), то есть сфокусированными на достижении результата (выполнение или невыполнение теста в нормативно заданное время), или качественными, ори­ентированными на процесс и специфические особенности выполнения зада­ния больным, квалификацию ошибок, допущенных при тестировании, и опи­рающимися на нейропсихологическую теорию.

К наиболее разработанным и распространенным методам оценки синдро­мов в нейропсихологии относится система приемов, сведенная А. Р. Лурия в логически целостный блок и направленная на характеристику клинического «поля факторов», то есть выявления и описания принципиальных сторон пси­хических потерь при локальных поражениях мозга без явной точной количе­ственной их оценки. Эта предложенная схема кратко включает:

□ формальное описание больного, историю его болезни и результаты раз­личных лабораторных и аппаратурных обследований (ЭЭГ, биохимия и т. п.);

□ общее описание психического статуса больного — состояние сознания, способность ориентироваться в месте и времени, уровень критики и эмоционального фона;

□ исследования произвольного и непроизвольного внимания;

□ исследования эмоциональных реакций;

□ исследования зрительного гнозиса;

□ исследования соматосенсорного гнозиса;

□ исследования слухового гнозиса;

□ исследования движений и действий;

□ исследования речи;

□ исследование письма;

□ исследования чтения;

□ исследования памяти;

□ исследование системы счета;

□ исследование интеллектуальных процессов.

Предлагаемые методы адресуются преимущественно к произвольному, осознанному, то есть опосредованному речью уровню осуществления психи­ческих функций, и в меньшей степени к непроизвольным автоматизирован­ным или неосознанным психическим функциям. Получив мировое признание, этот комплекс в дальнейшем подвергался попыткам изменений и пересмот­ров, из версий которых наиболее известна нейропсихологическая батарея Лу­рия — Небраска, критикуемая за известную вульгаризацию исходных теоре­тических посылок и концептуальных принципов А. Р. Лурия, а также в связи с избыточной формализацией количественного подхода по отношению к реги­стрируемым изменениям со стороны психики.

За последние годы система методов нейропсихологического исследования обогатилась новыми разработками, предполагающими как усовершенствова­ние уже известных приемов, так и введение в практику новых измерительных процедур. Были разработаны количественные критерии выполнения проб, учитывающие принципы стандартизации исследований и сравнимость полу­ченных результатов, введены диагностические коэффициенты и возрастные нормы, обоснованы методологические принципы, способствующие разработ­ке новых инструментов исследования, в том числе и специальной экспери­ментальной аппаратуры (Л. И. Вассерман, С. А. Дорофеева, Я. А. Меерсон; Ж. М. Глозман). Появились попытки разработать комплексные методики ней­ропсихологического исследования детей (Л. С. Цветкова; Н. К. Корсакова, Ю. В. Микадзе, Е. Ю. Балашова).

Разработанные в соответствии с упомянутыми принципами комплексы стандартизованных методик обычно рассматриваются как целостные, ло­гически упорядоченные психометрические батареи. Вместе с тем данное об­стоятельство не является препятствием для комбинирования приемов, за­имствованных из различных источников, если это отвечает конкретным диагностическим целям.

В последние годы одним из ведущих направлений в совершенствовании нейропсихологического диагностического инструментария становится коли­чественный подход, построенный на шкальных оценках, при котором в роли критериев выступают в различной степени детализированные балльные града­ции выполнения проб. При этом в качестве признака ухудшения оценки вы­ступают либо действительно доступные для точного измерения количествен­ные параметры (например, время выполнения пробы или число допущенных ошибок), либо качественные признаки, присутствие которых характеризует­ся экспертами как более тяжелое последствие поражения мозга. В последнем случае, поскольку речь идет либо о совокупном, либо об индивидуальном кли­ническом опыте, для критики всегда остается открытым вопрос об адекват­ности приурочивания данного балла данному качественному признаку.

По мнению Л. И. Вассермана и соавт., основные требования, которым дол­жен соответствовать набор нейропсихологических проб для решения топико-диагностических задач, должны состоять в следующем.

Избирательная надежность и валидность в отношении тех ВПФ, характе­ристика нарушений которых позволяет оценить их значение в динамике ле­чения. Это требование позволяет минимизировать количество самих проб.

Доступность для выполнения любому взрослому, практически здоровому испытуемому, что предполагает стандартизацию проб на нормативной выборке с учетом образовательного и культурного уровня лиц, из которых она состоит.

Включение в набор проб, отражающих не только выраженные и средние по тяжести нарушения ВПФ, но и слабовыраженные, не обнаруживаемые при обычном клинико-психологическом исследовании (с помощью сенсибили­зированных приемов).

Пригодность для сравнительной характеристики нарушений ВПФ в их ди­намике, в процессе лечения и реабилитации, что достигается стандартизаци­ей процедуры исследования.

Согласованность качественного, структурного анализа регистрируемого синдрома с количественной оценкой выраженности расстройств высших кор­ковых функций.

Возможность привлечения для целей нейропсихологической диагностики патопсихологических и тестовых методик, не включаемых в стандартный набор.

Для расширения спектра использования измерительных процедур могут дополнительно создаваться специальные сенсибилизированные условия — ускоряться темп подачи стимулов и инструкций, увеличиваться объем сти­мульного материала, возможно его предложение в зашумленной форме и т. п.

Помимо подобных специфических для нейропсихологической диагности­ки требований, на нее, как на именно психологическую диагностику, распространяется и система правил отношения к испытуемому или пациенту как объекту исследования: индивидуальность подхода, всесторонность и целост­ность охвата исследуемых процессов, функций и состояний, оптимальность выбора стратегии исследования, приверженность этическим нормам и др. Например, обследование детей должно начинаться с оценки игровой деятель­ности и проводиться с учетом возрастных особенностей и интересов ребенка, в некоторых случаях должны приниматься в расчет национальные особенно­сти и этническая специфика культуры испытуемого.

14.2. ОСНОВНЫЕ ПРИЕМЫ НЕЙРОПСИХОЛОГИЧЕСКОЙ ДИАГНОСТИКИ

Ниже предлагаются образцы известных нейропсихологических диагности­ческих процедур, способных оценить различные аспекты связи между возмож­ными отклонениями психических функций и вариантами их системной ди­намической локализации в головном мозгу человека. Предлагаемые ниже краткие перечни методик не могут рассматриваться как исследовательская батарея, а лишь как иллюстрация к ряду направлений нейропсихологической диагностики.

Общее описание больного (по Ж. М. Глозман)

В ходе стандартизованной беседы с больным оценивается состояние трех областей психического функционирования: ориентировки в месте, времени, деталях своего анамнеза; критичность; адекватность поведения и эмоциональ­ных реакций в ситуации обследования. При этом регистрируется наличие или отсутствие следующих симптомов:

□ нарушение ориентировки во времени;

□ нарушение ориентировки в месте нахождения;

□ дефекты воспроизведения анамнеза заболеваний, биографических дан­ных;

□ конфабуляции;

□ полевое поведение;

□ негативизм;

□ резонерство;

□ нарушение чувства дистанции;

□ расторможенность, общее возбуждение;

□ пуэльрильность, манерность;

□ навязчивость;

□ отсутствие активных жалоб;

□ отсутствие (снижение) переживания своих дефектов, эйфория;

□ эмоциональная лабильность;

□ насильственные эмоциональные реакции: плач, смех;

□ эмоциональная притупленность, безразличие;

□ напряженность, растерянность, тревожность.

Зрительный гнозис

Исследования этой функции предполагают дифференцированный подход к характеру стимульного материала, способного вероятностно отражать раз­личные варианты локализации коркового очага поражения. Самым общим признаком «заинтересованности» функциональных структур, ориентирован­ных на сложные формы обработки визуальных стимулов, становятся дефекты узнавания реальных предметов и их изображений. Сенсибилизированным вариантом таких проб является опознание наложенных очертаний предметов в различных модификациях картинок Поппельрейтера, вычленение изобра­жений из зашумленного фона (при этом плотность «шума» может произволь­но меняться) либо узнавание предметов с недостающими деталями. Индика­тором различной глубины зрительной предметной агнозии может стать не только полное неузнавание реальных предметов или их изображений, но и фрагментарность их восприятия, либо попытки дополнить целое по догадке.

Специальными задачами в нейропсихологической диагностике зрительного гнозиса являются:

□ выявление цветовой агнозии: для более грубых расстройств — иденти­фикация чистых цветов (красный, синий, желтый и т. д.), для чего мо­гут использоваться небольшие наборы окрашенных карточек (5—8, на­пример, из методики Люшера, цветные карандаши и т. п.); для диагнос­тики менее выраженных вариантов цветовой агнозии — специальные наборы цветных карточек (например, фрагменты из альбомов колеров), позволяющие по инструкции подбирать оттенки к чистым тонам, либо классифицировать цвета по оттенкам, либо корректно называть редко встречаемые цвета;

□ исключение или подтверждение лицевой агнозии — узнавание знако­мых и незнакомых лиц, для чего используются комплекты небольших по размеру портретов выдающихся и общеизвестных отечественных писателей (Толстой, Гоголь и др.), а также фотографии или двухцветные портреты неизвестных испытуемому лиц, предъявляемые ему как эта­лоны для запоминания и дальнейшего опознания среди ранее не предъявлявшихся сходных по стилевому оформлению образцов. Время предъявления эталонов может варьироваться, повышая или понижая чувствительность данной пробы;

□ исключение или подтверждение оптико-пространственной агнозии (способности ориентироваться в пространстве с опорой на зрительный анализатор) с помощью пробы, узнавание времени на «схематических часах без цифр», «слепых» компасов, на изображениях которых произ­вольно обозначена лишь одна часть света (например, юго-восток — ЮВ) и стрелка, направление которой требует идентификации, узнавание по­вернутого или перевернутого изображения бытового предмета. Иссле­дования этого качества гностических функций может начинаться с пред­ложения больному сориентироваться в том реальном пространстве, где он сейчас находится (нарисовать план отделения или квартиры, расска­зать, как изданного кабинета добраться до выхода, и т. п.), просьбы ука­зать, какой из видимых предметов находится ближе или дальше. К этой же группе методов относится рисование по инструкции простых гео­метрических фигур, связанных пространственными отношениями («кру­жок слева от квадрата» и т. п.).

Помимо вышеописанных, исследования зрительной памяти могут пред­полагать исключение вербального фактора, мнемотехнически улучшающего результаты пробы. Для подобной цели служат наборы невербализуемых или полувербализуемых графических изображений (разнообразно ломаные кри­вые, амебовидные фигуры и т. п.), предъявляемых испытуемому для запоми­нания и дальнейшего узнавания среди других изображений того же набора. Явное ослабление операций подобного рода свидетельствует о расстройствах функционирования височно-теменных отделов правого полушария (у прав­шей). При этом патология специфических, в данном случае зрительных мнестических функций рассматривается как составная часть гностических рас­стройств, хотя формально могла бы быть представлена в разделе исследований патологии памяти.

Сходные классификационные противоречия могут возникнуть и при ис­следовании такого сложного с точки зрения нейропсихологической органи­зации расстройства, как агностическая алексия или буквенная агнозия, в струк­туре которой присутствуют и зрительный, и речевой компоненты. К числу распространенных проб, направленных на их диагностику, относятся узнава­ние букв при их автономном предъявлении и простые тексты, включающие буквы разных смешанных начертаний (по кеглю, наклону, прописные и строч­ные, с меняющейся жирностью, с засечками и без и т. п.).

Неузнавание или смешение цифр, отражающие повреждения оптико-гно­стического характера, могут характеризоваться как одна из предпосылок акалькулии, вызванной поражением затылочно-теменных отделов левого полу­шария.

Роль симультанного фактора в зрительном восприятии может быть оцене­на с помощью узнавания и понимания содержания сюжетной картины, для чего больному необходимо установить смысловые связи между всеми ее ком­понентами и путем уже мыслительных операций вербализировать их общий смысл. Как правило, в качестве стимульного материала больным предлагают­ся копии известных живописных работ отечественных авторов, условные и даже схематичные сюжетные рисунки. Другим вариантом стимульного мате­риала являются серии картин, объединенных общим сюжетом, что требует от пациента более активной мыслительной работы по восстановлению субъек­тивно оправданного и объяснимого хода событий, заданного данной серией. Сложности с формированием зрительных представлений, то есть вызовом образов, хранящихся в долговременной специфической памяти, также могут служить основой для суждения о дефекте зрительного гнозиса. Для подобных целей больному или испытуемому обычно предлагают представить и описать несколько предметов, часто встречающихся в обыденной жизни (например, телефон, стул, огурец или другие).

Акустический гнозис

Исследования этой функции, помимо относительно простых проб на за­поминание и воспроизведение различных ритмических структур, настукива­емых ладонями или карандашом по столу (данная проба не может использо­ваться, если у больного уже зарегистрированы персеверации, не связанные со «специфическими» нарушениями), предполагают наличие звуковоспроизво­дящей техники, обычно магнитофона, на котором могут быть записаны слож­ные акустические раздражители (шум проезжающей машины, льющейся воды, голоса животных и птиц и т. п.), либо широко известные и узнаваемые в нор­ме мелодии (первые фразы песен). Пробы на вопроизведения звуковых рит­мов могут также рассматриваться и как примеры исследования сукцессивного фактора.

Значительную роль при диагностике аритмии, слуховой агнозии или амузии играет сохранность слухового внимания, дефекты которого могут приво­дить к быстрой утрате или перепутыванию предъявленных образцов, к потере смысла и значения предметных звуков. Исследования звуковысотной чувстви­тельности возможны лишь с использованием специальной аппаратуры.

Сомато-сенсорный гнозис

Благодаря чрезвычайно сложной и полимодальной организации кожно-кинестетического анализатора, для диагностики расстройств со стороны его коркового звена могут использоваться различные приемы, направленность которых обусловлена спецификой возможных клинических проявлений — как со стороны различных качественных составляющих симптомов и синдромов, так и с позиции высоты очага поражения теменных долей.

Для установления самой распространенной формы расстройства сомато-сенсорного гнозиса — тактильной агнозии — применяются пробы на ощупы­вание плоских и объемных предметов с закрытыми глазами. В качестве сти­мулов могут использоваться самые разные подручные материалы — ключ, очки, небольшие игрушки, специально вырезанные из фанеры или плотного картона профили легко опознаваемых на ощупь геометрических фигур (квад­рата, круга, звезды) и т. п. Предпочтительно в наборах предъявляемых для этих целей предметов иметь такие, которые для здорового человека заметно отли­чаются по характеру (текстуре) своей поверхности.

Для анализа более простых компонентов соматосенсорного гнозиса исполь­зуются прикосновения к различным частям тела с просьбой к больному опре­делить место прикосновения или дистанцию между точками двух одновре­менных касаний (для проведения второго варианта пробы обычно пользуются специальным циркулем, позволяющим количественно оценивать индивиду­альные пороговые показатели и сравнивать их с нормативными данными для конкретного участка тела). Если человек имеет тенденцию игнорировать одно из двух одновременных касаний к симметричным точкам на двух руках, то это может свидетельствовать о расстройствах тактильного симультанного синте­за или расстройствах соответствующего специфического внимания.

Если в процессе клинического обследования, беседы или просьб к больно­му показать части собственного тела или описать их расположение в простран­стве с закрытыми глазами выясняется, что подобная задача для него невы­полнима (это обычно имеет отношение к левой половине тела), то можно говорить о признаках аутотопагнозии, вызываемой поражением правой верх­нетеменной доли мозга.

Память

Нейропсихологические методы исследования памяти предполагают две конечные задачи их применения: выявление расстройств специфической и неспецифической памяти. Если первые эффективно оцениваются при про­бах, оперирующих соответствующим анализатору качеством раздражителя (зрительные, акустические, тактильные и др.), то в отношении второго слоя мнестических процессов такой определенности нет и их оценка может произ­водиться по совокупным результатам нескольких проб, не оставляющих со­мнения в уровне поражения функциональных структур мозга. В любом слу­чае предъявление материала для запоминания будет опосредоваться работой одного или нескольких анализаторных систем.

Помимо информации, черпаемой из беседы с больным, часто встречаемых и разнохарактерных жалоб на расстройства памяти (например, по типу Корсаковского синдрома), количественная оценка последних обычно производит­ся с помощью тестов на кратковременное или долговременное произвольное запоминание: возрастающих числовых рядов, наборов слов, бессмысленных слогов, фигур или предметов, небольших рассказов, ритмов или музыкаль­ных отрывков, серий движений и т. п. Некоторые из этих проб могут прово­диться как в зрительном, так и вербально-акустическом вариантах.

Расстройства мотивационного компонента памяти, связанные с пораже­ниями мозга, хуже поддаются инструментальной фиксации, и их анализ стро­ится на материале наблюдений за поведением человека (например, за количе­ством незавершенных действий, соотнесением намерений с результатами и т. п.). Необходимо иметь в виду, что при изучении данного компонента психической деятельности взаимопроникающие расстройства памяти и расстрой­ства внимания плохо дифференцируются друг от друга.

Воспроизведение запомненного материала может сопровождаться фено­менами, дающими экспериментатору дополнительную информацию о степе­ни и характере поражения мозга. К их числу относятся персеверации, замены забытых элементов по внешнему (в том числе акустическому) сходству или по смысловой близости, трудности воспроизведения последовательностей и т. п. Исследования непроизвольной памяти, роль и значение которой особенно высоки в детском возрасте, для формализованной оценки требуют более тон­кой организации диагностического эксперимента, одним из разновидностей которого является такой, когда воспроизвести испытуемому предлагается не тот фрагмент стимульного материала, который оговаривался в инструкции.

Внимание

Самыми распространенными методами исследования внимания, приняты­ми как в общей психологии, так и в нейропсихологии, являются две бланковые методики: счет по Крепелину (сложение пар вертикально расположенных цифр, принципиальная возможность которого должна быть подтверждена сохранно­стью калькуляционных функций) и разные варианты корректурных проб — с разорванными в разных направлениях кольцами (Ландольдта), цифрами, бук­вами, геометрическими фигурами или профильными фигурками животных (для детей). Общими для них является однообразие выполняемых операций, спо­собное относительно быстро вызывать утомление и провоцировать отвлечения на посторонние раздражители, а в некоторых случаях и проявления астенизации. Исследованные с их помощью темп работы, колебания устойчивости, сни­жение объема и нарушения переключаемости внимания позволяют получить общую картину рассматриваемого психического процесса, выраженную в ко­личественных критериях. Ценную информацию несут в себе кривые продук­тивности, которые можно построить для произвольно заданных временных от­резков работы с методиками (обычно 30 или 60 с).

Таблицы Шульте («отыскивание чисел») представляют более сложную по затребованным психическим процессам методику. В ней, помимо внимания, известную роль играет характер сенсомоторных реакций и ориентировочно-поисковых движений взора, функциональное исполнение которых требует согласованной работы многих зон мозга. Поэтому, кроме формальной фикса­ции времени работы с каждой таблицей и числа допускаемых ошибок, от экс­периментатора требуется собственное внимательное наблюдение за стилем работы больного с методикой — наличием неожиданных пауз, эмоциональ­ными реакциями, возможностями улучшения деятельности с помощью гром­кой речи и т. п., а также учет внешних мотивов или отсутствие таковых.

Для анализа модально-специфических нарушений внимания, отличающихся от гностических расстройств, традиционно используются пробы с двойной сти­муляцией, то есть одновременным предъявлением двух зрительных, двух слуховых или двух тактильных стимулов (Е. Д. Хомская), при этом один из стиму­лов игнорируется, чего не происходит при сукцессивном их предъявлении.

В последние годы среди методов исследования внимания определенное место начали занимать их компьютерные варианты, расширяющие возмож­ности предъявления стимулов и приравнивая процедуру эксперимента к ап­паратурной.

Эмоции

Инструментальное исследование эмоций на психологическом уровне в силу их исключительной субъективности — это одна из наиболее сложных диагно­стических процедур. Как правило, предметом исследования является адекват­ность эмоционального реагирования на небезразличные стимулы, хорошо дифференцируемые по знаку здоровыми испытуемыми. В качестве непосред­ственного материала, предъявляемого больным, могут выступать фотографии или рисунки лиц с положительной или отрицательной мимикой, сюжетные картинки, в которых очевидно присутствует известный аффективный фон или в которых эмоциональные роли персонажей достаточно определены. Источ­ником оценки эмоциональной адекватности могут стать и стимульные мате­риалы проективных процедур, например таких, как Тематический Апперцеп­тивный Тест (ТАТ).

Кроме вербальной характеристики изображенных эмоций, испытуемому может быть предложено идентифицировать свое состояние с одним из персо­нажей или портретов, с заранее записанными на магнитофон эмоционально окрашенными фразами. В некоторых исследовательских работах, посвящен­ных нейропсихологии эмоций, используется показатель времени реагирования на эмоционально значимые слова какой-либо ассоциацией или продуктив­ность запоминания эмоционально значимых слов. Специальное направление в диагностике эмоций представляют дифференцировочные приемы, позво­ляющие уточнять связь нарушений аффективного реагирования с латерализацией очага поражения в коре одного из полушарий.

Мышление

Разнообразие диагностических приемов, оценивающих расстройства мыш­ления при мозговых поражениях, определяется многогранностью аспектов самого «интеллектуального» из гностических процессов, большим числом его форм и составляющих операций. Часто доминирование в стимульном матетий или образов, стратегия которой своими предпосылками уходит в доми­нантность левой или правой гемисферы; исключение (лишнего) понятия или образа, для чего необходима операция поиска обобщающего фактора для час­ти предъявляемых в задании стимулов; поиск аналогий, предусматривающий необходимость установления логических связей между предлагаемыми пара­ми понятий; понимание смысла рассказов, сюжетных картин, переносного смысла пословиц, поговорок, метафор, морали басен и юмора. Результаты по последней серии заданий, помимо мозговой организации собственно мысли­тельных операций, несут на себе отпечаток зависимости от уровня образова­ния, особенностей воспитания и социального опыта, который должен учиты­ваться еще до начала обследования. В том же ряду нужно интерпретировать и понимание больным логики последовательных событий, устанавливаемых по упорядочиванию целостной серии сюжетных картин.

Калькуляционная функция в силу своей специфичности в ряду мыслитель­ных операций занимает особое место. Ее инструментальная реализация мо­жет быть представлена как простыми арифметическими примерами, так и до­статочно сложными математическими задачами с развернутой структурой условий.

В течение процесса исследования мыслительной деятельности нейропсихолог должен, помимо количественных параметров, анализировать и качествен­ные стороны исполнения пробы — наличие персевераций при выполнении счетных операций, необходимость внешней стимуляции при аспонтанности в интеллектуальной деятельности, невозможность организации исполнения заданий теста именно как программы и др.

Речь

Являясь во многом отражением мыслительных процессов, речь по своей реализации обусловлена работой многих мозговых механизмов, каждое звено которых несет в себе относительно самостоятельную нагрузку. В силу этого обстоятельства внешне схожие проявления речевых расстройств (в частности, афазий) могут быть последствием повреждения разных функциональных си­стем мозга.

Дифференциально-диагностическими приемами, значение результатов по которым может сыграть роль в отнесении фиксируемых симптомов к синдро­му той или иной формы афазии, являются следующие: характеристика спон­танной речи, которая может определяться в диалогическом исследовании по серии стандартных вопросов (цель — оценка речевой активности, снижение которой возможно, например, при динамической афазии); называние пред­метов или предметных изображений, забывание которых (но не искажение звукового состава слова) вероятно при амнестической афазии; пробы на ав­томатизированную речь (проговаривание таких «шаблонов», как числовые ряды, дни недели, месяцы и т. п.), имеющие значение при грубой афферент­ной моторной афазии; пробы на понимание значения слов (исключение отчуждения смысла слов), выявленные дефекты которого могут свидетельство­вать о признаках рецептивной афазии; пробы, включающие сложные оборо­ты речи, отражающие различные варианты пространственно-временных и дру­гих отношений между представленными в фразе понятиями (родительного падежа, раньше/позже, над/под, инвертированных конструкций и др.), непо­нимание которых типично для семантической афазии.

К числу психических актов, в структуре которых речь играет ведущую роль, относятся письмо и чтение. К обнаруживаемым в их рамках расстрой­ствам относятся графические и алексические ошибки, выявляемые при со­ответствующих пробах, литеральные или вербальные параграфии, чтение по «догадке», паралексии, перескакивание взора с одного участка текста на другой или игнорирование одной половины поля зрения (текста). Как уже указывалось выше, одной из чувствительных проб по оценке способности обрабатывать письменную речевую информацию является проба на чтение текста (или классификация букв), написанного разными шрифтами. Важ­ной дифференцирующей процедурой для анализа способности больного на вербальном уровне принципиально понимать (но не акустически исполнять понимаемое) является раскладывание подписей под сюжетными картинка­ми. Широко используются письмо под диктовку и называние показываемых предметов.

Ни одна из нейропсихологических проб на речевые расстройства, вырван­ная из контекста всего комплекса исследований, не может служить основани­ем для постановки того или иного диагноза.

Полный перечень приемов исследования речевой функции, сведенный к специальной оценочной шкале, равно как и количественно оцениваемые пат­терны симптомов с оценкой в баллах для различных форм афазий, приводят­ся Л. И. Вассерманом и соавт. (1997). Количественные критерии для конкрет­ных речевых проб разработаны Ж. М. Глозман (1999).

Праксис и конструктивные действия

Двигательная или поведенческая активность человека является итоговым эффектом всех протекающих в мозгу и организме человека психических про­цессов. Поэтому в широком смысле любое систематическое отклонение от нормы в действиях или поведении может интерпретироваться как наруше­ние функционирования какого-то звена центральной или периферической нервной системы. Одновременно это порождает бесконечное многообразие симптоматических проявлений, включение которых в психотический, невро­тический, неврологический или иной контекст ставит перед исследователем задачу дифференцирования случайного и типичного, специфичного для той или иной нозологической формы или дисперсного в широком слое патоло­гии. В нейропсихологическом отношении речь, как правило, идет о способах сведения регистрируемой двигательной или поведенческой патологии к той или иной форме апраксий.

Самый общий праксис позы может быть подвергнут оценке с помощью повторения больным поз тела и конечностей, которые принимает исследова­тель (в динамике это пробы Хэда на пространственную организацию движе­ний), либо с помощью повторения поз пальцев руки. Реципрокная координа­ция рук устанавливается пробой Озерецкого: одновременным постукиванием по столу правой — сжатой в кулак и левой — раскрытой ладонью, а затем — наоборот. Недостаточность фактора сукцессивности может быть замечена при предложении больному повторять серийные движения типа «кулак —ребро — ладонь».

Одной из наиболее простых проб, направленных на выявление признаков оптико-пространственной апрактоагнозии, применяемой как на взрослых, так и на детях, является рисование какого-то предмета, начиная от самых простых (куб), и кончая композиционными решениями типа «дом —дерево — человек». При этом каждый элемент предметного изображения оценивается по наличию или отсутствию значимых признаков. Близкой по диагностическому содержа­нию является проба на срисовывание стандартных фигур или серийно органи­зованных графических контуров (проба «забор»), В обоих случаях учитывается наклон рисунков, характер линий, пропорциональность и т. п.