Психологическое обследование при сексуальных дисфункциях

Обследование лиц с сексуальными дисфункциями имеет свою специфику. Оно включает описание сексуального статуса, анамнез жизни с акцентом на семейный анамнез, медицинский и в том числе психиатрический анамнез, и, наконец, психосексуальный анамнез.

В процессе интервью (желательно вместе с половым партнером) составляется детальная и полная картина сексуального опыта пары, отражающая текущее состояние и предшествующую динамику. Вначале уточняются особенности сексуальной дисфункции и выясняются обстоятельства первого неудачного полового акта. Выявляют выраженность либидо, характер эрекций (у женщин - наличие любрикации), продолжительность прелюдии и

фрикций, характер эякуляции и оргазма, самочувствие и настроение до и после полового акта. Следует обратить внимание на динамику расстройства и реакцию на него каждого партнера, получить сведения о предыдущих обращениях за помощью, если таковые были.

При описании сексуального статуса перспективным представляется использование различных специальных опросников, оценивающих состояние сексуальной функции в каждой фазе сексуальной реакции (У. Мастерс и соавт. выделяют 4 фазы сексуальной реакции: возбуждение, плато, оргазм, разрешение. X. Каплан и Б.Дж. Сэдок также разделяют сексуальную реакцию на 4 фазы: желание (новая фаза, отсутствующая у У. Мастерса и соавт., возбуждение (включающее фазы возбуждение и плато по У. Мастере и В. Джонсон), оргазм, разрешение). Примером может служить опросник отношения к сексу Айзенка (EIAS).

В семейный анамнез входит уточнение таких вопросов как возраст и мотивы вступления в брак, количество и возраст детей. При наличии разводов выясняют их причины и характер отношений с разведенным супругом и детьми. По возможности получают информацию о наличии внебрачной связи, ее мотивах и влиянии на супружеские отношения.

Медицинский анамнез призван исключить вероятность того, что сексуальная дисфункция обусловлена соматическим заболеванием и фармакологическими воздействиями. Учитывается роль нейроэндокринных расстройств, урологических и гинекологических заболеваний, употребление алкоголя и наркотических средств, психотропных и гипотензивных препаратов, половых гормонов.

Психиатрическое обследование решает следующие задачи: 1) обнаружение и выяснение природы психопатологии у каждого из партнеров; 2) определение характера и типа взаимоотношений партнеров; 3) предварительная оценка роли сексуальной дисфункции в динамике интимных отношений.

Вначале выявляют наличие патологической наследственности и патологизирующих влияний раннего детства, личностные особенности родителей и характер их взаимоотношений, количество детей, каким по счету родился пациент. Как отнеслись родители к его полу, как складывались отношения с братьями и сестрами, со сверстниками обоего пола. Какое получил образование, как складывалась трудовая деятельность, каковы материально-бытовые условия в настоящее время, каковы планы на ближайшее будущее.

Сексуальные дисфункции часто обусловлены невротическими и психопатическими механизмами. В этих случаях сексуальные симптомы не только отражают актуальный межличностный конфликт, но и служат психологической защитой, входящей в структуру внутриличностного конфликта. Поэтому большое значение имеет анализ психосексуального развития пациента с учетом его отношений к отцу и матери, первых сексуальных переживаний, подавленных желаний, страхов и нерешенных интрап-сихических конфликтов.

Психосексуальный анамнез является проблемно- ориентированным, т.е. учитывает специфику конкретного случая. Диагностика проводится с помощью опросника Фридмана. Выясняют отношение пациента (пациентки) к сексуальности, собственной половой роли, к противоположному полу вообще и к конкретному сексуальному партнеру в частности; определяют отношение к отцу, матери и другим членам семьи; узнают о первой сексуальной информации, первых эротических связях, пережитых сексуальных травмах. Уточняют, чего человек ожидает в сексе от партнера, какое его поведение является приятным, а какое отталкивает.

Психосексуальный анамнез включает следующие темы:

1. Возраст пробуждения либидо;

2. Возраст и обстоятельства первой эякуляции и оргазма;

3. Время появления и периодичность поллюций (у женщин -менструаций);

4. Возраст, тип, частота мастурбации, петтинга и фрустраций, личностные реакции;

5. Факторы, способствующие формированию представления о
сексуальной норме;

6. Возраст и субъективная оценка первого полового акта;

7. Динамика половой жизни до брака и в браке;

8. Возраст перехода на условно-физиологический ритм;

9. Возраст и максимальный уровень эксцессов;

10. Периоды сексуальной абстиненции в браке и их переносимость;

11. Влияние на половую функцию физических и психических нагрузок, психоактивных веществ, медикаментов и перенесенных болезней;

12. Влияние на половую функцию беременности, родов и абортов;

13. Практикуемый способ предохранения от беременности и отношение к нему каждого партнера.

X. Каплан (1994) в процессе интервью, раскрывающего темы психосексуального анамнеза предлагает каждому из партнеров ответить на следующие вопросы:

- Что вас возбуждает?

Что приводит к угасанию секса?

- Каковы ваши фантазии, неосознанные надежды и опасения?

■ Нормальным ли было ваше сексуальное развитие?

- Когда вы в первый раз испытали сексуальное переживание?

- Испытывали ли запрет на сексуальные переживания в детстве?

■ Было ли это связано с неприятными обстоятельствами?

- В каком возрасте начали мастурбировать?

- Каковы были вначале еретические фантазии?

■ Что вы ощущали при этом?

- Был ли какой-либо сексуальный опыт в детстве, который не удалось скрыть?

- Как семья отнеслась к мастурбации?

■Как относились к сексу?

■Как помнится первый половой контакт?

- Было ли ощущение приятного возбуждения? Или чувство вины? Как вел (а) себя партнер (ша)? Как вы расстались?

- Какие эротические ощущения, ситуации возбуждали вас в прошлом?

- Как и при каких обстоятельствах вам удавалось достичь удов летворения?

- При каких обстоятельствах удалось проявить себя должным образом?

- Как вы переживаете оргазм?

- Что испытывает партнерша при клиторном возбуждении?

- Какие вагинальные ощущения испытывает при сношении?

- Как относится к оральному сексу: вообще, при активности
партнера, собственной активности? Как относится к ощущению
спермы во рту?

- Как ощущаете запахи тела партнера?

- Что больше всего возбуждает?

- Какие страхи у вас самые привычные?

- Что она чувствует по отношению к своему телу, груди, гениталиям, ягодицам?

- Как, по ее мнению, он воспринимает ее тело?

- Не считает ли она, что ей требуется слишком много времени, чтобы достичь оргазма?

- Может ли он продолжать достаточно долго?

■ Возникает ли у него эрекция от прикосновения к ее телу?

- Требуется ли физическая стимуляция его пениса?

- Что она чувствует, когда у него отсутствует эрекция?

- Что он чувствует, когда у нее нет оргазма?

Для получения информации об устойчивости тендерной роли применяется автобиографический метод. «Автобиография» пред-

ставляет собой анкету, разработанную психологами и психиатрами Центра репродукции семьи для лиц, желающих сменить пол. Анализ ответов ведется по следующим составляющим тендерной роли:

— восприятие себя;

— отношение к одежде своего и другого пола;

— характер дружеских отношений;

— развитие сексуальных отношений;

— направленность сексуального влечения;

— характер сексуальных отношений;

— представления о семейной жизни;

— желание что-либо изменить.

Психологами, психиатрами и сексологами отмечено, что люди с неустойчивостью тендерной роли воспринимают себя как лиц с неправильным полом, дружат обычно со сверстниками противоположного пола (до подросткового возраста). Сексуальное влечение направлено на лиц своего пола. При сексуальных играх они никогда полностью не обнажаются, т. к. не выносят вид своих половых органов и тем более стесняются их показывать другому. В первую очередь они желают поменять свой пол и добиваются этого с большой настойчивостью.

♦ ♦ ♦ ♦ •

В мире вообще массовое изучение сексуальности человека начались в начале XX века. Изучался широкий круг вопросов, относящихся к сексуальному поведению: отношение к семье и браку, мотивация сексуальных отношений, сексуальный дебют и характеристики первого сексуального партнера, интенсивность и ритм сексуальной активности, эротическое восприятие, мастурбация, венерические болезни, аборты и методы контрацепции; проституция и т.д.

Первый из опросов был проведен в 1902 г. В. Фавром, опросившим в Харькове около 2000 студентов. До начала первой мировой войны в России проведено по крайней мере 5 крупномасштабных обследований сексуальности. Кроме обследования в Харькове были проведены три «половые переписи студенчества»: в 1904 г. в Московском университете (М. Членов), а затем по аналогичной программе - в университетах Томска и Юрьева (Тарту). В 1908 г. В. Жбанков провел первое в мире обследование «половой жизни учащихся женщин». Он опросил студентов и учительниц Москвы, 80% которых находилось в возрасте до 25 лет. В Европе первые массовые сексологические опросы были проведены по инициативе Хиршфельда. Однако подлинную революцию в изучении сексуаль-

ности произвели в США и на Западе стали работы американского биолога Альфреда Кинзи, автора монументальных трудов «Сексуальное поведение мужчины» (1948), «Сексуальное поведение женщины» (1953).

Сексуальная активность человека производна от его психофизиологической индивидуальности, особенностей развития и воспитания. Половая конституция или половой темперамент - количественная, или энергетическая сторона сексуальности, которая характеризует диапазон индивидуальных потребностей в определенном уровне сексуальной активности (когда человек созревает, насколько велики его сексуальные запросы и желания) и его сопротивляемость в отношении патогенных факторов, обладающих избирательностью к половой сфере. Ее системное описание и интерпретацию дал известный российский сексолог Г. С. Васильченко. В разработанной им схеме половой конституции гормональный баланс, телосложение и темперамент обозначены как основные, определяющие ее факторы. Разные типы половой конституции определяются в количественных терминах как «слабая», «средняя» и «сильная».

Сексуальность имеет не только количественные параметры. В современной сексологии индивидуальные особенности сексуальности чаще всего сравнивают по факторам «Большой Пятерки»: 1) интро-версия - экстраверсия (молчаливый - разговорчивый, ненапористый - напористый, не любящий приключений - любящий приключения, неэнергичный - энергичный, робкий - дерзкий); 2) антагонизм - доброжелательность (недобрый - добрый, несклонный к сотрудничеству - склонный к сотрудничеству, эгоистичный - альтруистичный, недоверчивый - доверчивый, скупой - щедрый); 3) несобранность - сознательность (неорганизованный - организованный, безответственный - ответственный, непрактичный - практичный, небрежный - тщательный, ленивый - усердный); 4) эмоциональная стабильность - невротизм (расслабленный - напряженный, принимающий все легко - нервозный, стабильный - нестабильный, довольный - недовольный, неэмоциональный - эмоциональный); 5) закрытость - открытость новому опыту (со слабо развитым воображением - с богатым воображением, нетворческий - творческий, нелюбопытный - любопытный, несклонный к размышлению (нерефлексивный) - склонный к размышлению (рефлексивный), наивный - искушенный).

Сравнение сексуального опыта одно- и двуяйцовых близнецов показало, что по так называемому либидо-фактору генетические различия объясняют около 67% всех вариаций. Известный английский психолог Г. Айзенк решающее значение в биологической

детерминации сексуальности придает свойствам экстраверсии и интроверсии. В теоретическом отношении концепция Айзенка, включая ее нейрофизиологические основы, весьма уязвима и подвергается серьезной критике. Однако многие его конкретные выводы о связи сексуального поведения с экстраверсией и невротизмом выглядят достаточно обоснованными и подтверждаются другими исследователями. Айзенком разработан опросник отношение к сексу (EIAS, 1989). Опросник позволяет исследовать 11 типов отношений к сексуальной деятельности, а также такие компоненты сексуальной функции как «сексуальное влечение», «сексуальная удовлетворенность», «маскулинность - фемининность».

Для психологической диагностики особенностей мужской и женской сексуальности сексуальности используется большое количество личностных опросников показывающих те или, иные, радикалы характерологических особенностей: наиболее полной и подходящей для дифференциально-диагностического исследования является методика СМИЛ (адаптированная версия MMPI), а также методика многофакторного исследования личности Р. Кеттелла (16-PF), методики исследования личности Г. Айзенка (FPI, FPQ). Широко используемой методикой для изучения сексуальной сферы является анкета СФМ/ФЖ. Методика позволяет оценить состояние сексуальной сферы личности на данный момент, и в динамике проводимой психотерапии. Из проективных методик: тест рисуночной фрустрации С. Розенцвейга (P-F), тест вербальной фрустрации Л.Н. Собчик (ФВТ), тест чернильных пятен Г. Роршаха, тематический апперцептивный тест (ТАТ), тест Лю-шера, цветовой тест отношений (ЦТО), рисуночные тесты (рисунок человека, несуществующее животное). С конца 80-х годов XX в. начали применяться репертуарные решетки Г.А. Келли.

Для диагностики проблем взаимоотношений в супружеских парах применяются метод диагностики межличностных отношений (МДО), методика предрасположенности личности к конфликтному поведению К. Томаса, анкета супружеских конфликтов и тест системы взаимодействия супружеских пар, представляющие собой опросники с множественными вариантами ответов. Наиболее перспективным для диагностики сексуальных нарушений в партнерской паре считается тест Кимела дер Веена, представляющий собой опросник супружеского соответствия.

Обследование лиц с сексуальными дисфункциями включает описание сексуального статуса, анамнеза жизни с акцентом на семейный анамнез, медицинский и в том числе психиатрический анамнез, и, наконец, психосексуальный анамнез.

Контрольные вопросы

/. Перечислите основные характеристики сексуального поведения, которые изучались путем социологических опросов и интерью.

2. Кто считается пионером в проведении массовых социально-
психологических обследований из отечественных и зарубежных исслдое-
вameлeй ? Какие обследования они проводили ?

3. Дайте опредление понятию «половоая коституция». Раскройте его сущность и содержание.

4. Какими факторами описываются индивидуальные особенности сексуальности ?

5. Какие параметры сексуальности диагностируются опросником отношения к сексу (ElAS) ?

6. Дайте характеристику сексуального поведения лиц с различными индивидуальными особенностями.

7. Дайте характеристику психодиагностических методов, используемых в сексологическом обследовании.

8. Какие психические параметры личности исследуются при проведении сексологического обследования ?

9. Какие особенности проведния психологического обследования при сексуальных дисфункциях?

10. Перечислите виды анамнеза, которые проводятся при обследовании
лиц с сексуальными дисфункциями. Опишите информацию, которую не
обходимо получить в процессе проведения анамнеза.

Темы дискурса

1. Сексуальное поведение: реконструкция сексуального опыта в истории культуры.

2. Массовая культура и сексуальное поведение молодежи.

3. Мужская и женская сексуальность: норма и патология.

4. Сценарии сексуальности и гендерные различия.

5. Сексуальное и супружеское партнерство.

6. Проблема выбора партнера и совместимость супругов в браке.

Цитированная литература

/. Васильченко Г. С. Сексология. Справочник. — М.: Медицина, 1990.

2. Васильчено Г.С, Решетняк ЮА. Любовь, брак, сексуальное партнерство. - М ., 1990.

3. Денисенко М.Б., Далла Зу Ина Ж.-П. Сексуальное поведение российской молодежи // Социологические исследования. — 2001. - N 2. - С. 83-87.

4. Кон И. С. Введение в сексологию. — М.: Медицина, 1989.

5. Кон И. С. Сексология. — М.: Академия, 2004.

6. Кочарян А.С. Личность и половая роль Симптомокомплекс маскулин-ности/феминности в норме и патологии. — Харьков, 1996.

7. Мастерс У., Джонсон В., Колонди Р. Основы сексологии. Пер. с англ. — М.: Мир, 1998.

8. Руководство по сексологии / Под. ред. С. С. Либиха. — СПб.: Питер, 2001.

Рекомендованная литература

/. Діденко СВ. Психологія сексуальності та сексуаііьних стосунків. — Київ: Арістей, 2003.

2. Жарков Ю. Н. Методология создания опросников для сексологических исследований // Сексология и сексопатология. — N 7. — 2003. —С. 7—12

3. Иванов Н.Б. Психологическое обследование // Краткая сексология: Руководство для врачей. - СПб.: ООО «Ольга», 1998.

4. Каприо Ф. Многообразие сексуального поведения. — М., 1995.

5. Кел/ш Г. Основы современной сексологии. — СПб.: Питер, 2000.

6. Кочарян Г. С., Кочарян А. С. Психотерапия сексуальных расстройств и супружеских конфликтов. — М., J994.

7. Кришталь В.А., Агишева Н.К. и др. Нарушения сексуального здоровья и их коррекция: Учебное пособие. ~ М., 1990.

8. Собчик Л.Н. Стандартизированный многофакторный метод исследования личности СМ ИЛ - адаптированный тест ММРІ. — М., 2002.

9. Соколова ЕТ., Чепельницкая Е.П. Психология нарциссизма: Учебное пособие. — М., 2001.

10. Старшенбаум Г. В. Сексуальная и семейная психотерапия. — М.: Изд-во Высшей школы психологии, 2003.

11. Филимоненко Ю.И. Цветовой тест Люшера. Модификация. Помр-ные сравнения: Методическое руководство. — СПб.: Изд-во СПб. ун-та, 1993.