Лабораторные инструментальные методы исследование

В амбулаторной практике используются методы скрининга 1-го, реже 2-го уровня. Значимость метода оценивается по двум параметрам: чувствительности и специфичности.
Чувствительность (Чв) метода - вероятность положительного результата у лиц с наличием заболеваний.
правильные положительные заключения
Чв= — - х100%
число больных
Чем более чувствителен метод, тем выше вероятность обнаружения с его помощью заболеваний. Если высокочувствительный метод дал отрицательный результат, вероятность болезней невелика.
Высокочувствительные методы «отсекают» больных от здоровых. Например, СОЭ увеличена обычно у больных многими болезнями, а у здоровых, как правило, нормальна. Чувствительные методы пригодны для первичного скрининга.
Специфичность (Сп) - вероятность отрицательных результатов у лиц, не страдающих данным заболеванием.
правильные отрицательные заключения
Сп= — — - х100%
число лиц, не страдающих данным заболеванием
Чем более специфичен метод, тем надежнее подтверждение заболевания с его помощью. Высокоспецифичные методы являются «идентификаторами», они используются на заключительном этапе диагностики, когда дифференциально-диагностический ряд предельно сужен. Например, высокоспецифично определение ЛДГ5 при поражении гепатоцита, фракции MB фермента креатинфосфокиназы при некрозе кардиомиоцитов.
Общий анализ крови. Определение уровня гемоглобина и числа эритроцитов в 1 мкл крови помогает в диагностике анемий. Бессимптомные и мало-симптомные воспалительные процессы протекают с лейкоцитозом и «левым сдвигом» лейкограммы гораздо реже, чем предполагалось ранее. Увеличение СОЭ всегда требует тщательной клинической оценки. В 1-3% случаев увеличение СОЭ не находит объяснения при самом тщательном клиническом обследовании. Достаточно сдержанно надо относиться к находкам умеренно увеличенных цифр СОЭ у пожилых (до 20 мм/ч у мужчин, до 30 мм/ч у женщин). Большее значение имеет не статика, а динамика СОЭ. Она позволяет оценить степень активности воспалительного процесса безотносительно к его генезу (инфекционному или иммунному) и изменение активности процесса в ходе терапии.
Общий анализ мочи обязателен в скрининговых популяционных исследованиях. Не следует нарушать правил сбора мочи на анализ. Транзиторная бессимптомная протеинурия, гематурия, лейкоциту-рия побуждают к осторожной клинической оценке, окончательное суждение выносится после контрольных исследований.

Скрининговые исследования комплекса биохимических тестов с помощью автоанализаторов сейчас менее популярны, чем в 70-80 годы. Сама по себе идея получить «биохимическую батарею тестов» у обследуемого, на первый взгляд, весьма привлекательна. Охлаждение наступило вследствие высокой частоты ложноположительных результатов, редкого выявления скрытой патологии органов, необходимости проводить дорогостоящие уточняющие исследования при изменениях 1-2 тестов.
Лучевая диагностика (рентгенологические методы). Частота рентгенологических находок в легких у пациентов без явных симптомов легочного заболевания не превышает 0,5%. Даже при имеющихся «находках» на рентгенограмме не исключаются ложноположительные результаты.
Высока разрешающая способность полипозиционной лучевой диагностики при очаговой патологии легких (пневмония, рак легкого, туберкулез, саркои-доз, абсцесс, эхинококковая киста и др.). Диффузные поражения легочной паренхимы и стромы диагностируются после исключения очаговой патологии на основании выявления характерных скиалогических симптомов (альвеолиты, эмфизема, диффузный пнев-москлероз и др.).
Значимость лучевых методов в кардиологии снизилась вследствие двух причин: изменения структуры заболеваемости (мало пациентов с приобретенными и врожденными пороками сердца) и широкого внедрения метода эхокардиографии. Тем не менее кардио- и атриомегалия, «увеличение дуг» предсердий и желудочков, уплотнение тени аорты и другие скиалогические феномены не потеряли своей диагностической значимости и, оцененные опытным специалистом, помогают в идентификации болезней мышцы сердца, клапанных пороков, болезней перикарда.
Лучевая диагностика поражений черепа, позвоночника, костей и суставов остается методикой выбора.
Велика разрешающая способность рентгенодиагностики при болезнях пищевода (дивертикулиты, опухоли, эзофагиты, варикозно расширенные вены) и острых состояниях (перфорация пищевода, инородные тела, пищеводные кровотечения).
Рентгеноскопия показана при болезнях желудка и 12-перстной кишки, грыжах пищеводного отверстия диафрагмы, опухолях, гастродуоденальных язвах, в т.ч. при их осложнениях (перфорация, пенет-рация).
В энтерологии используется ирригография с бариевой клизмой и последующим досмотром пассажа бариевой взвеси. В неотложной энтерологии рентгенодиагностика помогает верифицировать перфорацию толстой кишки, тонкокишечную непроходимость.
Пероральная холеграфия, внутривенная холеграфия - существенное подспорье в диагностике желчнокаменной болезни, опухолей желчного пузыря и хо-ледоха, постхолецистэктомического синдрома.
Ультразвуковые методы.

При болезнях печени эти методы, на основе выделения синдромов очагового и диффузного поражения, помогают в диагностике гепатитов острого и хронического, гепатоза, циррозов печени, кист, гемангиом, эхинококкоза, первичной гепатомы и метастазов рака в печень.
Желчевыводящая система. Метод дает существенную информацию для диагностики аномалий желчного пузыря (перегибы, перегородки и др.), кист внутрипеченочных желчных протоков и холедоха, опухолей (карцинома, аденома, полипоз, аденомиоматоз), желчнокаменной болезни, холедохолитиаза, водянки желчного пузыря, осложнений после оперативного удаления камней, острого холецистита и его осложнений, хронического холецистита.
Поджелудочная железа. Распознаются аномалии органа (кольцевидная, добавочная железа, кистозный фиброз), острый панкреатит и его осложнения (псевдокисты, абсцессы, ограниченный перитонит), хронический панкреатит (диффузная и локальная формы) и его осложнения (кисты, кальцификация, тромбоз селезеночной, верхней брыжеечной, воротной, нижней полой вены, стеноз панкреатического и общего желчного протока), опухоли злокачественные и доброкачественные, метастазы опухоли в орган.
Из болезней селезенки, диагностируемых с помощью ультразвуковых методов, следует назвать аномалии (агенезия, микроспления, добавочная селезенка), травмы, разрывы, гематомы, неопухолевые заболевания (сплениты, кисты, инфаркты, абсцессы), опухоли селезенки (гемангиомы, лимфангиомы, метастазы в селезенку, лейкозы).

Ультразвуковое исследование показано при злокачественных поражениях лимфатических узлов (лимфомы), лимфаденитах, необходимости дифференцировать характер поражения глубоких лимфоузлов, забрюшинных и внутрибрю-шинных образований, для оценки эффективности противоопухолевой и противовоспалительной терапии.
Почки. Диагностируются аномалии органа (агенезия, удвоение, дистопия, аплазия, дисплазия, простые кисты, поликистоз), острый пиелонефрит и его осложнения (абсцесс почки, апостематоз, паранефрит), туберкулез, мочекаменная болезнь и ее осложнения (обструкция мочевыводящих путей, необст-руктивная и обструктивная дилатация чашечно-ло-ханочной системы), опухоли злокачественные и доброкачественные, диффузные болезни паренхимы, не-фросклероз («сморщенная почка»).
Надпочечники. Метод помогает в распознавании первичных и метастатических опухолей.
Мочевой пузырь, терминальный отдел мочеточника. Можно выявить дивертикулы мочевого пузыря, уретероцеле, эктопии мочеточникового устья, конкременты, травмы, опухоли злокачественные и доброкачественные.
Предстательная железа. Визуализируется доброкачественная гиперплазия предстательной железы (аденома), острый бактериальный простатит и его осложнения (абсцессы и др.), хронический простатит, опухоли.
Органы мошонки.

Выявляются аномалии развития яичка (анорхизм, монорхизм, крипторхизм), неопухолевые заболевания (водянка оболочек яичка -гидроцеле; кисты яичка и его придатка - сперматоцеле, варикоцеле, эпидидимит, орхит, туберкулез яичка и его придатка), опухоли яичка (тератокарцино-ма, рабдомиосаркома).
В акушерстве возможности метода в:
• диагностике осложнений беременности в ранние сроки;
• диагностике врожденных пороков развития центральной нервной системы, сердца, легких, скелета;
• фетометрии во 2-3-м триместрах беременности;
• диагностике многоплодной беременности;
• определении пола плода;
• исследовании плаценты, пуповины, околоплодных вод, маточно-плацентарного и плодового кровотока;
• диагностике иммунного и неиммунного отека плода.
В гинекологии ультразвуковое исследование используется для диагностики опухолевой и неопухолевой патологии матки, яичников, оценки состояния параметр ия.
Молочные железы. Диагностируются неопухолевые изменения (дисплазии, жировая гипертрофия, дисгормональные гиперплазии, кисты, галактоцеле,расширение млечных протоков), маститы острые и хронические, опухоли злокачественные (рак - узловые и диффузные формы) и доброкачественные (фиброаденомы, липомы, гамартомы, папилломы).
Щитовидная железа. Визуализируются признаки аномалий развития органа (агенезия, гипоплазия), диффузных поражений (гиперплазия, тиреоидиты острые и хронические, атрофия), очаговых поражений (узловой зоб, кисты, аденомы), злокачественных опухолей (папиллярная, фолликулярная, медуллярная формы рака, лимфома).
В случаях, когда ультразвуковое исследование не решает всех диагностических проблем, приходится прибегать к дорогостоящим высокоинформативным методам 3-го уровня - компьютерной томографии (КТ), ядерно-магнитно-резонансной томографии (ЯМР-томографии).
Электрокардиографическое исследование. Запись ЭКГ в покое дает возможность диагностировать перенесенный инфаркт миокарда по наличию патологического зубца Q, изменениям интервала S-Т, зубца Т. Вероятность обнаружения изменений ЭКГ, которые трактуются как постинфарктные, в популя-ционных исследованиях у мужчин старше 40 лет и у женщин старше 55 лет не превышает 0,2-0,5 на 1000 обследованных.

ЭКГ покоя уточняет характер аритмий и блокад сердца, однако для диагностики безнекротических форм ишемической болезни сердца она малоинформативна.

В амбулаторной практике ЭКГ-исследование проводится:
• мужчинам старше 45, женщинам старше 55 лет,имеющим факторы риска ишемической болезни сердца;
• больным с системными заболеваниями, инфекциями, эндокринопатиями, при которых возможно поражение сердца;
• больным с диагностированными заболеваниями сердца и при подозрении на них;
• больным с вероятными электролитными нарушениями (отравления, энтериты, острая и хроническая почечная недостаточность) и принимающим препараты с возможным кардиотоксическим действием (антиаритмические препараты, в особенности кордарон, трициклические антидепрессанты, противоопухолевые антибиотики, производные фенотиазина);
• больным, которым предстоит хирургическаяоперация.
Эхокардиография создала эпоху в кардиологии, разрешив проблемы неинвазивной диагностики клапанных приобретенных пороков сердца, врожденных пороков, эндокардитов, перикардитов, гипертрофии и дилатации камер, кардиомиопатий, расшифровав природу «невинных» и «функциональных» шумов при пролапсе митрального и трикуспидального клапанов, трабекулах в выходном тракте левого желудочка, добавочных хордах и др.

Применяемые для ортопедических целей лабораторно-инструментальные методы, которые иногда обозначались как дополнительные, поскольку используются не всегда, достаточно разнообразны. При проведении основных методов исследования надо наметить и мысленно обосновать необходимость данных лабораторных исследований. Рентгенологические и другие исследования проводят с целью уточнения субъективных и объективных симптомов. В ряде случаев они способствуют пониманию морфологических и функциональных изменений в органе или системе, развившихся в результате болезни. Цель этих исследований — установление и подтверждение точного диагноза. В данном разделе изложены общие принципы лабораторно-инструментальных исследований, детально они освещаются при рассмотрении нозологических форм. Если врач не может провести необходимых с его точки зрения исследований, он обязан направить больного в другое лечебное учреждение. В случае если невозможно по полученным данным уточнить диагноз, необходимо организовать консилиум или направить больного в лечебное учреждение, где имеются специалисты по предполагаемому заболеванию. В подобных случаях врач обязан высказать и зафиксировать свой предположительный диагноз. Рентгенологические исследования Исследование морфологических и отчасти функциональных особенностей органов человека с целью диагностики основано на получении и прочтении рентгеновских снимков. В ортопедической стоматологии применяется несколько рентгенологических методик: внутрии внеротовая рентгенография, томография, панорамная рентгенография и ее вариант — ортопантомография.

Рентгенограмма — изображение на специальной пленке, засвеченной рентгеновскими лучами после прохождения их через исследуемый орган. Следует помнить, что на рентгеновской пленке изображение получается негативным: костная ткань имеет светлые оттенки, костномозговые пространства, мягкие ткани, воздушные пространства — темные. В тканях зуба различно содержание солей, а следовательно, через них по-разному проходят рентгеновские лучи. Поэтому на рентгенограмме эмаль имеет более светлый тон, чем дентин и цемент. Обычно на рентгенограмме четко видна граница между эмалью и дентином. Кариозные полости, если они не запломбированы, имеют темный оттенок. В зависимости от материала пломбы запломбированный участок имеет светлый оттенок (пластмасса хорошо пропускает лучи, и поэтому полость на рентгенограмме может показаться незапломбиро ванной). Полость зуба, периодонтальная щель выглядят как равномерные темные линии различной конфигурации по протяжению. Ограничивающая периодонтальную щель замыкающая пластинка стенки альвеол представляет собой компактную кость и поэтому имеет более интенсивный белый оттенок по сравнению с губчатым веществом и тянется в норме непрерывной линией по всему периметру зубной альвеолы. Плотность твердых тканей зуба значительно выше плотности костной ткани, что и обусловливает отсутствие на рентгенограмме костной структуры по всей длине корня.
Внутриротовая рентгенограмма (рис. 56, а) дает возможность установить кариозные полости на проксимальных поверхностях, под искусственными коронками (но только в пришеечной зоне), наличие ретенированных зубов; при патологической стертости — ориентировочно топографию пульпы, степень проходимости каналов, наличие дентиклей. Важные данные можно получить о степени пломбирования каналов, состояния околоверхушечной ткани (разрежение костной ткани, гиперцементоз). Состояние периодонтальной щели, костной ткани альвеолярных отростков — стенок альвеол, включая замыкающую пластинку, рентгенографически можно определить только с боковых поверхностей корня зуба. Ни с вестибулярной, ни с язычной (небной) поверхности состояние околоверхушечных тканей, периодонтальной щели и стенок зубных альвеол выявить по рентгенограммам нельзя (рис. 57) (редкое исключение составляют случаи остеосклероза этих участков). Оценка рентгенограмм различных отделов зубочелюстной системы включает определение правильности проекций и условий съемки, сопоставление теневого изображения данной области с нормальным, отграничение возрастных и функциональных вариантов строения костной ткани от участков патологически измененной кости. При этом следует учитывать, что на рентгенограммах, сделанных излишне жесткими лучами или «передержанных» при проявлении, тонкие участки кости могут быть не видны (об этих недостатках получения снимка судят по очень темному черному цвету пленки вне объекта исследования).

При чтении рентгенограмм следует учитывать, что плотность костной ткани, особенно нижней челюсти, неодинакова в различных участках, поэтому некоторые участки челюсти кажутся более прозрачными, чем соседние. Это особенно заметно на увеличенных панорамных рентгенограммах и ортопантомограммах. Следовательно, для правильной интерпретации теневого изображения необходимо знание анатомии данной области. Если обнаружен патологический очаг, его следует оценивать по следующим параметрам: количество очагов патологически измененной костной ткани, локализация очага в кости, его форма, размеры, контуры, интенсивность тени, состояние костного рисунка на уровне очага и вокруг него. Богатая и разнообразная картина различных патологических изменений челюстей складывается из ограниченного числа теневых проявлений: остеопороз, остеосклероз, деструкция, или остеолиз, остеонекроз, атрофия костной ткани. Сочетание всех указанных симптомов создает в большинстве случаев характерные рентгенологические проявления поражений зубочелюстной системы . Остеопороз — дистрофия костной ткани. Характеризуется уменьшением числа костных перекладин в единице объема кости, истончением и полным рассасыванием части этих элементов. Остеосклероз — перестройка костной структуры. Для нее характерны увеличение числа костных перекладин в единице объема кости, их утолщение, уменьшение костномозговых полостей вплоть до полного их исчезновения. Остеолиз — рассасывание ограниченного участка кости без последующего замещения другой тканью.
Остеонекроз — некроз участка кости, характеризующийся лизисом (распад, растворение) остеоцитов и инкапсулированием этих участков с образованием секвестров. Атрофия костной ткани — уменьшение массы и объема органа, ткани. Развивается вследствие нарушения физиологических соотношений между процессами рассасывания и новообразования костной ткани, характеризуется исчезновением костных структур. Рентгенологически остеопороз проявляется повышенной прозрачностью некоторых участков костной ткани. Остеопороз может быть диффузным, равномерным. В этих случаях кость становится равномерно более проницаема для рентгеновских лучей или трабекулярный ее рисунок исчезает. Кортикальные пластинки истончены. Другая форма — пятнистый остеопороз. Для него характерно наличие очагов снижения плотности костной структуры, имеющих различные форму, величину и нечеткие, как бы смазанные, контуры. Компактный слой в этих случаях либо не изменен, либо несколько разрыхлен, а рисунок костномозговых пространств более широкопетлист, чем в норме. Обе формы остеопороза представляют собой один и тот же процесс, но разные его фазы. При остеопорозе не происходит уменьшения размеров кости, что отличает этот процесс от атрофии. Последняя характеризуется эксцентрическим или концентрическим уменьшением поперечника кости.

Процессы деструкции костной ткани вызываются различными патологическими процессами в кости, связанными с разрушением костной ткани и заменой ее различным патологическим субстратом — грануляциями, гноем, опухолевыми массами и т.д. Остеосклероз выражается как в утолщении отдельных костных балок, так и в увеличении их количества и, следовательно, объема кости. На рентгеновском снимке это проявляется появлением светлых участков разной площади. Нередки случаи, когда все клинические симптомы заболевания свидетельствуют о наличии патологического процесса в костной ткани челюстей, а рентгенологические данные этого не подтверждают. Такое несовпадение клинических и рентгенологических проявлений чаще всего встречается при воспалительных поражениях, особенно острых. Наблюдаются случаи несовпадения формы и размеров очагов поражения на рентгенограммах с теми, которые обнаруживают при удалении зуба, резекции верхушки корня. Прерывистая линия замыкающей периодонтальной пластинки, появление в губчатом веществе участков темных тонов (исчезновение костного рисунка), зональное или участками расширение (более 0,2 мм) периодонтальной щели свидетельствуют о наличии патологических процессов в тканях пародонта. Диагностические модели Дополнительная оценка состояния зубных рядов и их соотношений, уточнение наступающих в них изменений, изучение окклюзионных контактов в аппаратах, воспроизводящих движение нижней челюсти, и проведение ряда антропометрических измерений проводятся на диагностических моделях челюстей. Модель — позитивное изображение рельефа зубного ряда и челюсти, тканей протезного ложа, слизистой оболочки, покрывающей костный остов челюстей, и прилегающих участков мягких тканей рта, воспроизведенных в гипсе, пластмассе по слепку. Слепок — негативное изображение рельефа тканей протезного ложа и прилегающих участков. Слепок (оттиск) получают с помощью специальных слепочных материалов: медицинского гипса и различных пластических масс, которые способны приобретать заданную форму и точно сохранять ее. Для введения слепочных масс в полость рта и получения формы используют слепочные ложки из пластмассы или металла. Жесткость ложек позволяет сохранять полученную форму слепка после выведения его из полости рта. Получение слепка состоит из следующих последовательных этапов: 1) подбор стандартной ложки и ее индивидуализация; 2) приготовление слепочного материала; 3) распределение материала на ложке; 4) введение ложки с материалом в рот; 5) обработка краев слепка; 6) выведение слепка изо рта; 7) оценка слепка (при снятии слепка гипсом этому предшествует складывание его частей). Если слепок предполагают получить с помощью эластичного материала, то берут перфорированную, со множеством отверстий ложку. При отсутствии таковой борта обычной ложки обклеивают по всей протяженности липким пластырем, создав этим ретенционные участки для укрепления эластичной массы.

При правильно выбранном размере ложки между ее бортами и зубным рядом или альвеолярным отростком расстояние 3-4 мм и весь зубной ряд, включая бугор верхней челюсти или бугорок нижней челюсти, прикрыт ложкой. Если эти образования не покрыты ложкой или ложка, точно соответствуя поперечному размеру, коротка по длине — не прикрывает последний второй или третий моляр, то ее следует удлинить (допускается удлинение ложки до 1, 5 см). Для этого из разогретой пластинки воска вырезают полоску такой же ширины, но в 3 раза превышающую необходимую длину. Из нее сворачивают дупликатуру, накладывают на задний край ложки и плотно прижимают к металлу. Воском следует обхватить край ложки не менее чем на 1 см. Затем восковую полоску приклеивают к металлу расплавленным воском. Для получения более точного отображения переходной складки можно индивидуализировать и края бортов. После того как воск приклеют к бортам, его размягчают над пламенем горелки, вводят ложку в рот и, прижав по всей протяженности воск к альвеолярному отростку, просят больного широко открыть рот, сделать различные мимические движения. При индивидуализации краев ложки для нижней челюсти дополнительно просят выдвинуть язык вперед, сместить его вправо и влево. Излишки воска, а о них судят по отогнутым участкам, срезают. Слепочные массы готовят в строгом соответствии с инструкцией. Накладывают ее в ложку несколько выше бортов, при этом на ложке для верхней челюсти объем массы уменьшается к заднему краю, а на ложке нижней челюсти, наоборот, увеличивается к внутреннему (язычному) краю. В участках, где отсутствуют зубы, массы также должно быть больше. Если с верхней челюсти снимают гипсовый слепок, то перед введением ложки в рот наносят небольшую порцию гипса в область свода неба и в области бугров верхней челюсти. При снятии слепка эластичными массами этого не требуется. Ложку с массой при снятии слепка с верхней челюсти вводят в такой последовательности: врач становится впереди и справа от больного, просит его полуоткрыть рот, указательным пальцем левой руки отводит вправо правый угол рта, а бортом ложки — левый угол рта влево. В образовавшуюся щель вводит всю ложку с массой. Ложку размещают по отношению к зубному ряду (не следует касаться зубов массой, чтобы не потерять контуры зубов) таким образом, чтобы ручка ложки находилась по центру лица, а борт ложки — впереди на расстоянии 5—8 мм от режущего края передних зубов (или альвеолярного отростка). Затем ложку прижимают к тканям протезного ложа в области дистальных зубов и по границе мягкого и твердого неба и только потом в переднем отделе. В процессе прижатия ложки к зубному ряду врач указательный палец левой руки перемещает от угла рта к центру верхней губы, отводя ее кпереди и несколько вверх, чтобы потом равномерно распределить по вестибулярной поверхности альвеолярного отростка излишки массы. Для этого губу опускают книзу, накладывают на слепочную массу и губой же подталкивают массу к переходной складке. Перемещая указательный и большой пальцы левой руки к углам рта, а затем по поверхности щек, перемещают слепочную массу от краев ложки к переходной складке.

После этого просят пациента провести самостоятельно движения губой вниз, вверх, поднять углы рта и затем несколько втянуть щеки и открыть рот. При открытом рте обязательно определяют, не попали ли излишки массы на мягкое небо. Если это произошло, то их удаляют с помощью стоматологического зеркала, перемещая его от края массы кпереди. Иногда в момент введения ложки или обработки краев слепка у пациента возникают рвотные движения. В таких случаях необходимо подать ему команду широко открыть рот и задержать дыхание (задержка дыхания тормозит рвотный рефлекс), а затем руководить его дыханием, «вдох — выдох», советуя вдох делать медленно после длительного периода задержки дыхания, соизмеряя его с собственными дыхательными движениями. Если это не помогает, то следует дополнительно зафиксировать язык, прижав его указательным пальцем левой руки к дну рта, голову пациента наклоняют. Введение ложки в рот при снятии слепка с нижпей челюсти проводится в той же последовательности, а погружают ее вначале в переднем, а затем в заднем участке. В момент прижатия ложки в заднем участке просят пациента слегка приподнять язык, а по завершении погружения переместить язык до упора с правой, а потом с левой щекой и кпереди. В этот момент врач указательным пальцем левой руки прижимает спинку языка к дну рта, распределяя слепочную массу по переходной складке. При движениях языка важно надежно фиксировать ложку. Для этого указательный и средний пальцы располагают на ложке, а большой палец укрепляют под подбородком. Обработка вестибулярного края проводится аналогично оформлению края при получении слепка с верхней челюсти, но губу при этом оттягивают вперед, вверх, а затем опускают ее и перераспределяют слепочную массу. Таким образом, обработка краев слепка проводится активным действием рук врача в сочетании с последовательными сокращениями мышц, осуществляемыми самим пациентом. С помощью такой методики достигается точное определение границ переходной складки. Этап выведения слепка, полученного с помощью эластичных масс, простой. Слепок стягивают с зубного ряда большим пальцем правой руки при одновременном упоре на ложку указательного и среднего пальцев. Однако при этом может произойти отслойка массы от ложки, что вызывает необходимость повторного получения слепка. Чтобы избежать этого, рекомендуется выводить слепок следующим образом: указательный палец вводят в преддверие рта в области жевательных зубов, упираются ими в край слепка и легкими толчкообразными движениями с одновременным поворотом пальца отсоединяют массу от зубного ряда. Выведение слепка из гипса начинают с отсоединения ложки. Для этого большой палец помещают на ручку ложки, а указательный и средний — на ложку в области моляров и рычагообразными движениями отрывают ложку. Так как на зубах и на протяжении альвеолярного отростка имеется экватор, который образует зоны поднутрения (захвата), то гипсовый слепок можно вывести изо рта, разделив его на части. Для этого на разных участках слепка делают надрезы, а потом раскалывают и ломают его на отдельные части.

Зоны нанесения разрезов зависят от топографии дефектов. При оценке слепков необходимо убедиться в точности воспроизведения на них всех участков протезного ложа: рельефа зубодесневой бороздки по периметру каждого зуба, точность отображения положения тканей по переходной складке. Слепок признают годным к дальнейшей работе, если на его поверхности нет размытых, нечетких отпечатков зубов и воздушных раковин (пор). По полученным слепкам отливают модели из гипса и проводят их изучение. Диагностические модели а) получают для: • уточнения характера смыкания зубных рядов с оральной стороны; • антропометрических измерений (величина зубов, протяженность зубных рядов, форма зубных дуг, ширина зубных рядов на разных участках и т.д.), выявления симметрии или асимметрии положения зубов;
• определения осей наклона коронок зубов, клинического экватора зуба и общей экваторной линии зубного ряда; • уточнения конструктивных особенностей зубных протезов и лечебных аппаратов; • контроля эффективности лечения (контрольные модели). По диагностическим моделям можно получить профилограммы зубных рядов и изучить соотношения каждого зуба и камперовской горизонтали (линия, соединяющая носовую ость с верхним краем наружного слухового прохода). Эта линия является топографоанатомическим ориентиром. Метод построения профилограмм позволяет получить графическое изображение контуров режущих краев передних зубов, бугорков жевательных зубов верхней и нижней челюстей, соотношение к линии Кампера. По этому методу слепки получают с помощью стандартных ложек, зафиксированных в специальной конструкции лицевой дуги. Эта дуга позволяет сориентировать слепок, а затем и модель точно по отношению к камперовской горизонтали: после размещения слепочной массы на ложке ее вводят в рот и погружают на зубной ряд так, чтобы наружные и лицевые стержни дуги установились на линии носовая ость — верхний край наружного слухового прохода. Модель отливают в приспособлении, позволяющем получить основание ее, соответствующее плоскости камперовской горизонтали. Для получения профилограмм зубных рядов на вертикальном плато аппарата Коркхауза фиксируют миллиметровую бумагу, на которой очерчивают верхнюю границу опущенных до основания аппарата стержней. Полученная горизонтальная линия соответствует камперовской горизонтали.
Модель верхней челюсти устанавливают и закрепляют на основании аппарата, подняв вертикальные стержни. Затем стержни устанавливают на оральных или щечных бугорках и режущих краях передних зубов. Запись контура жевательных зубов осуществляется последовательно (рис. 59, б), вначале с одной стороны, затем, вращая столик основания, вычерчивают по контуру спиц края резцов и поверхность жевательных зубов с другой стороны. В итоге получается фафическое изображение всего зубного ряда верхней челюсти (профило грамма). Перед записью нижнего зубного ряда на плато переворачивают миллиметровую бумагу и таким же образом устанавливают модель нижней челюсти на основание аппарата.

Для последующего наложения профилограмм верхнего и нижнего зубных рядов предварительно наносят контрольные точки на двух парах последних антагонистов справа и слева. Запись контуров жевательных бугорков нижнего зубного ряда осуществляется по верхнему контуру спиц аппарата, как и на модели верхней челюсти. Зная отношения каждого зуба верхнего зубного ряда к горизонтальной плоскости, можно точно определить характер и степень нарушения окклюзионной поверхности в). Для изучения соотношения зубных рядов и окклюзионных контактов при различных движениях нижней челюсти диагностические модели фиксируют в окклюдаторе или артикуляторе. Предварительно определяют и фиксируют центральную окклюзию. Аппараты, позволяющие имитировать движения нижней челюсти подразделяются на окклюдаторы, воспроизводящие движения нижней челюсти в вертикальной плоскости, т. е. при открывании и закрывании рта, и артикуляторы, воспроизводящие всевозможные артикуляционные и окклюзионные движения. В свою очередь артикуляторы делятся на сред неанатомические, узлы которых соответствуют среднеанатомическим нормам строения суставов, и универсальные, позволяющие установить индивидуальные суставные и резцовые пути. Окклюдаторы состоят из двух сочлененных между собой рам, одна из которых идет горизонтально, имеет поперечную перемычку. В центре перемычки установлен вертикальный винт со стопорным устройством. Нижняя рама изогнута и имитирует нижнюю челюсть. Между восходящими дужками рамы в центре имеется площадка, в которую упирается винт верхней рамы. Поворот винта позволяет менять расстояние между рамами, а стопорный винт — фиксировать это расстояние. В последние годы выпускаются окклюдаторы, обеспечивающие и боковые движения. Они состоят из двух усеченных пирамид, сочлененных между собой шарнирным устройством. Пирамиды несут верхнюю и нижнюю сменные различного размера рамы, установленные параллельно. Артикулятор позволяет производить движения нижней челюсти вперед, вправо, влево и вниз. Для удобства работы с артикулятором нижняя рама фиксируется в руке, а все движения осуществляются за счет перемещения верхней рамы. Например, сдвигая верхнюю раму назад, имитируют движение нижней челюсти вперед. Артикулятор состоит из двух подвижных, сочлененных упругими пружинами рам — верхней и нижней. На каждой раме по три ответвления. Два ответвления на верхней раме имеют выступы, имитирующие перевернутые суставные головки, которые упираются в площадки нижней рамы, образуя как бы сочленения.
Площадки нижней рамы имеют двоякорадиусное углубление, облегчающее перемещение выступа по переднему суставному пути в 33° и боковому суставному пути в 17° . Передний выступ нижней рамы имеет съемную резцовую площадку с наклонной плоскостью, обеспечивающую перемещение штифта до упора верхней рамы, а следовательно, и всей рамы по переднему резцовому пути в 40° .