Тема 12. Инфекционные и паразитарные болезни. Характеристика инфекционного процесса. Кишечные инфекции: дизентерия, брюшной тиф, коли-инфекция, сальмонеллезы, холера.

Морфологическое исследование заболеваний желудочно-кишечного тракта (виды биопсий, правила забора материала, заполнение бланка для гистологического исследования, дополнительные морфологические исследования, форма ответа патологоанатома,заключение). Дальнейшая тактика врача при оценке патолоанатомического заключения биопсии.

Актуальность темы. Инфекционные болезни весьма опасны для людей. Инфекционные болезни вызываются вирусами, бактериями, грибами. Инвазивные болезни вызываются простейшими, грибами, гельминтами. Многие инфекции склонны к развитию эпидемий и пандемий. Сальмонеллез, брюшной тиф, дизентерия, амебиаз, холера – наиболее частые заболевания взрослых и детей.

Очень часто заболевания желудочно-кишечного тракта приводят к развитию зубной патологии у человека. В связи с этим весьма важной представляется правильная трактовка патологоанатомического заключения врачом-клиницистом.

Цель занятия. Изучить особенности инфекционных и инвазивных болезней, морфологические признаки кишечных инфекций; объяснить причины и патогенез их развития, оценить исходы и определить их значение для организма.

Задачи занятия.

1. Знать особенности инфекционного процесса; классификация инфекционных болезней.

2. Знать этиологию, патогенез различных кишечных инфекционных болезней.

3. Изучить морфологические и функциональные проявления различных кишечных инфекций

4. Знать осложнения и исходы холеры, амебиаза, брюшного тифа, сальмонеллеза и дизентерии.

Задачи для практического изучения.

1. Общее описание инфекционного процесса: входные ворота инфекции, первичный инфекционный комплекс, распространение и диссеминация, пути передачи инфекционных болезней.

2. Морфологические варианты местной и общей реакции на инфекцию: с участием нейтрофилов (гнойное воспаление); лимфоцитов и макрофагов (мононуклеарная клеточная инфильтрация, гранулематозное воспаление); при воздействии вирусов (цитопатическая); с преобладанием местной некротической реакции.

3. Общие признаки кишечных инфекционных болезней.

4. Брюшной тиф: этиология, патогенез, морфологические проявления различных стадий болезни.

5. Что такое кишечные и внекишечные осложнения брюшного тифа?

6. Характеристика клинико-морфологических типов сальмонеллеза, осложнения.

7. Шигеллезная дизентерия: патогенез, морфологические изменения, осложнения и исходы.

8. Сходства и различия между амебиазной и шигелезной дизентерией.

9. Этиология, патогенез, стадии холеры.

10. Клинико-морфологические проявления холеры. Патоморфоз этого заболевания.

11. Осложнения и исходы холеры.

12. Стафилококковый гастроэнтерит: морфологические признаки, осложнения.

13. Колиэнтерит у детей: патогенез, клинико-морфологические признаки, осложнения и исходы.

14. Виды биопсий при заболеваниях ЖКТ. Особенности гастро-, дуодено-, колонобиопсий.

15. Дополнительные морфологические исследования, форма ответа патологоанатома, заключение.

I. Изучить макропрепараты:

1. Язвенный колит. Обратить внимание на характер и степень выраженности изменений

(количество, размер, форма и глубина дефектов) в стенке кишки. Назовите возможное заболевание, приведшее к данным изменениям кишечника.

2. Фибринозно-язвенный колит при дизентерии. Охарактеризовать толщину стенки кишки. Опишите количество и размеры изъязвлений, характер экссудата, вид и цвет пленки на слизистой оболочке. Укажите прочность связи этой пленки с подлежащими тканями. Какая причина этих морфологических изменений? Что такое фибринозное воспаление?

3. Жировая дистрофия печени ("гусиная печень"). Обратить внимание на изменение цвета и консистенции органа, характер его поверхности. Свяжите изменения печени с кишечными инфекциями.

4. Геморрагический язвенный колит. Обратить внимание на характер изменений толстой кишки, размер и форму дефектов, состояние их границ. Назовите возможное заболевание, приведшее к данным изменениям кишечника. Какой вид воспаления имеет место в данном случае?

5. Мозговидное набухание групповых фолликулов тонкой кишки при брюшном тифе. Обратите внимание на увеличение размеров Пейеровых бляшек, их консистенцию. Перечислите стадии изменений в кишке. Укажите исходы этого процесса.

II. Изучить микропрепараты:

Вариант 1.

№ 45. Некротически-язвенное поражение стенки тонкой кишки при колиэнтерите. Слизистая тонкого кишечника на большом протяжении некротизирована и в этих участках представляет узкую бесструктурную полосу. Ворсины большей частью сглажены, сливаются со слизистой оболочкой; эпителий десквамирован. Отек и лимфогистиоцитарная инфильтрация подслизистой оболочки.

№ 349. Некротический колит при стафилококковой инфекции. Полнокровие, отек и геморрагическая инфильтрация стенки кишки. Слизистая и частично подслизистая оболочки некротизированы. На границе с зоной некроза отмечается выраженная воспалительная инфильтрация (лимфоциты, плазматические клетки, гистиоциты, полиморфноядерные лейкоциты).

№ 254. Пейерова бляшка при брюшном тифе (мозговидное набухание) (зарисовать). Пейерова бляшка увеличена в размерах, взбухает над поверхностью слизистой кишки. Увеличение массы бляшки происходит за счет размножения ее элементов. Среди лимфоидных элементов бляшки появляются в значительном количестве ретикулярные клетки, встречаются участки пропитывания фибрином.

№ 46. Язвенный колит при дизентерии (зарисовать). Слизистая толстого кишечника некротизирована и вместо нее видна язвенная поверхность. Дном дефекта является узкая полоска некротизированной ткани, пропитанная фибрином и лейкоцитами. Подслизистая - отечна, инфильтрирована лейкоцитами и лимфоцитами.

№ 208. Жировая дистрофия печени. Диффузно по всей дольке в цитоплазме гепатоцитов выявляются мелкие прозрачные вакуоли. Они образовались на месте капель жира, которые растворились при обработке материала спиртом. Такая печень макроскопически имеет вид "гусиной".

Вариант 2.

№ 386. Дифтеритический колит при дизентерии. Опишите состав пленки на слизистой оболочке. Укажите, как глубоко проникает фибринозный экссудат. Дайте характеристику слизистой оболочки: а) степень сохранности, б) глубину язвенных дефектов.

№ 193. Пейерова бляшка при брюшном тифе. Охарактеризуйте: количество лимфоцитов, количество ретикулярных клеток. Дайте характеристику ретикулярных клеток: величину, окраску ядер, выраженность цитоплазмы. Назовите структуру образованную ретикулярными клетками.

№ 11. Жировая дистрофия печени. Охарактеризуйте структуру дольки, состояние гепацитов в центре дольки и на периферии. Укажите характер ожирения, величину капель липидов.

№ 101. Селезенка при брюшном тифе. Охарактеризуйте состояние пульпы. Укажите, какие клетки пролиферируют, образуя гранулемы. Назовите причину гиперплазии селезенки.

№ 388. Фолликулярно-язвенный колит у ребенка. Опишите состояние лимфоидных фолликулов. Назовите вид воспаления в фолликулах. Укажите исходы.

III. Изучить электронограмму:

№ 25. Сальмонеллез; сальмонеллы в цитоплазме эпителия кишечной ворсинки.

№*** Энтерит при холере. Отмечается расширение цитоплазматической сети.

Ситуационные задачи

Задача 1. 6-летняя девочка заболела внезапно, у нее появились тенезмы, диарея и токсикоз. В кале были обнаружены слизь и кровь. Также в экскрементах был обнаружен возбудитель Shigella Sonnei. Развившиеся, в последствии, токсикоз и эксикоз привели к смерти больной.

1. О каком заболевании идет речь?

2. Какая часть кишечника поражается чаще всего?

Задача 2. На вскрытии умершего от перитонита, который развился вследствие перфорации тощей кишки, в ее стенке выявлены групповые и солитарные фолликулы, которые выступают над уровнем слизистой оболочки, на их поверхности – многочисленные борозды и извилины. Гистологически – пролиферация моноцитов, гистиоцитов и ретикулярных клеток, наличие больших макрофагов со светлой цитоплазмой, которые формируют гранулемы.

Для какого заболевания характерна описанная картина?

Задача 3. Смерть больного 16 лет наступила от разлитого (распространенного) фибринозно-гнойного перитонита. На вскрытии в нижнем участке тонкой кишки выявлена язва, повторяющая форму пейеровой бляшки, с перфорацией стенки кишки. Микроскопическое исследование выявило неопределенность рисунка лимфоидной ткани, вытеснение ее пролиферирующими моноцитами, которые формируют гранулемы.

Осложнение какого заболевания явилось причиной смерти?

Задача 4. Пациент умер через 3 дня после операции по поводу перфорации толстой кишки и развившегося гнойного перитонита. На вскрытии: слизистая толстой кишки утолщена и покрыта фибринозными пленками, отдельные язвенные дефекты различной глубины. Гистологически: некрозы слизистой оболочки, лейкоцитарная инфильтрация, очаги кровоизлияний.

Осложнение какого заболевания привело к смерти больного?

Задача 5. У мужчины 50 лет, который остро заболел, диагностирована дизентерия. Смерть наступила на 8-й день заболевания. Во время вскрытия выявлена утолщенная стенка сигмовидной и начальных отделов прямой кишки, фибринозная пленка на поверхности слизистой. Гистологически: глубокий некроз слизистой оболочки с пропитыванием некротических масс фибрином.

Какой вид колита имел место у больного?

Задача 6. Больной умер от интоксикации на 4-е сутки после употребления сырых яиц. На вскрытии слизистая оболочка желудка и тонкой кишки воспалена, покрыта слизистым экссудатом; в легких, головном мозге и печени найдены абсцессы.

Какой диагноз наиболее вероятен?

Задача 7. При вскрытии больного, умершего через неделю от начала профузной диареи, выявлен резко выраженный эксикоз, все ткани сухие, кровь густая. При бактериологическом исследовании содержимого тонкой кишки, напоминающего рисовый отвар, найденные вибрионы.

1. Какое заболевание привело больного к смерти?

2. Какой вид шока был у пациента?

Задача 8. На вскрытии мужчины, который умер на 5-е сутки от начала заболевания, выявлены следующие изменения: групповые фолликулы подвздошной кишки увеличены, полнокровны и выступают над слизистой оболочкой, на их поверхности видны борозды и извилины. Гистологически: полнокровие и отек ткани, наличие больших клеток со светлой цитоплазмой.

1. Какое заболевание можно предположить?

2. О каком периоде местных изменений можно думать?

Задача 9. У больного 30 лет с дизентерией, подтвержденной бактериологически, появились признаки парапроктита.

О какой стадии местных изменений наиболее вероятно идет речь у данного больного?

Задача 10. У мальчика 7-ти лет, появились боли в области пупка, незначительное вздутие живота, урчание, слабость. На протяжении недели запоры сменялись поносами (испражнения желтоватые с незначительной примесью слизи). Стул частый, испражнения редкие, со значительным количеством слизи, который имел зеленую окраску и пенистый вид. Микроскопическое исследование биопсии разных отделов кишки показало наличие в слизистой оболочке 12-ти перстной кишки серпоподобных трофозотов на поверхности микроворсин эпителиальных клеток и энтероколит с умеренной лимфогистиоцитарной инфильтрацией слизистой оболочки.

Поставьте диагноз.

Задача 11. У больного, на 5-й день от начала диареи, при колоноскопии в воспаленной слизистой оболочке прямой кишки найдены серо-зеленые пленочные наложения, плотно фиксированные с подлежащей тканью.

1. Какой диагноз наиболее вероятен?

2. О каком виде воспаления может идти речь?

Задача 12. При вскрытии трупа мужчины 40 лет, выявлен резко расширенный просвет тонкой кишки, переполненный жидкостью, которая напоминает “рисовый отвар”. Стенка кишки отекшая, на слизистой большое количество мелкоточечных кровоизлияний.

Для какого инфекционного заболевания характерен описанный энтерит?

Задача 13. У ребенка 9 лет, на 3 неделе заболевания появилась гектическая лихорадка, желтушность кожи, склер и ребенок погиб от печеночно-почечной недостаточности. При вскрытии в прямой кишке обнаружены множественные, неправильной формы дефекты с неровными краями и серо-белыми, плотно спаянными с подлежащей тканью пленками, гнойный тромбофлебит кишки. В печени - множественные пилефлебетические абсцессы, жировая дистрофия гепатоцитов, в почках - картина острого некротического некроза.

Какое заболевание послужило причиной развития летального исхода у ребенка?

Описание макропрепаратов

Рисунки микропрепаратов

Задача 14. Больная К., 55 лет, страдавшая ожирением III ст., доставлена в клинику со схваткообразными болями внизу живота, больше слева и в пояснице. Гинекологический анамнез без особенностей, мено­пауза 5 лет.

Объективно: состояние средней тяжести, больная беспокойна, кожные покровы бледные. Симптомы раздражения брюшины не определяются. Симптом Пастернацкого положительный слева. Жи­вот вздут, чувствителен при пальпации. Пропальпировать органы малого таза и брюшной полости невозможно из-за ожирения.

При обследовании в клинике обнаружены изменения в крови: коли­чество лейкоцитов 9,2 х 10³/мм³, СОЭ 25 мм/час. Через 5суток после поступления больная внезапно скончалась при подъеме с постели.

Клинический диагноз: Левосторонний пиелонефрит. Тромбо­эмболия легочной артерии.

На вскрытии: в левой ветви легочной артерии червеобразно скрученный сухой крошистый сгусток крови, не связанный со стенкой сосуда. Левая почка несколько уменьшена в размерах, капсула ее сращена с околопочечной клетчаткой; поверхность зернистая, граница между слоями на разрезе нечеткая. Вокруг лоханки разрастание жировой клетчатки. Правая почка без видимых изменений. Левый яичник увеличен до размеров головки новорожденного, представлен тонкостенной кистой вишнево-черного цвета на перекрученной ножке. Содержимое кисты жидкое, кровянистое. Правые придатки без особенностей. Матка грушевидной формы. Серозная оболочка у места отхождения левых придатков гиперемирована, с кровоизлияниями. На остальных участках малого таза серозная оболочка тусклая, сосуды ее полнокровны. В венах клетчатки малого таза обтурирующие сухие крошистые темно-красные свертки крови.

1. Сформулировать патологоанатомический диагноз.

2. Выписать врачебное свидетельство о смерти.

3. Указать основную и непосредственную причины смерти.

4. Составить клинико-анатомический эпикриз.