Тема 14. Клинико-анатомические формы туберкулеза. ВИЧ-инфекция. Морфологическое исследование заболеваний бронхо-легочной системы (виды биопсий, правила забора материала, заполнение бланка для гистологического исследования, дополнительные морфологические исследования, форма ответа патологоанатома,заключение). Дальнейшая тактика врача при оценке патолоанатомического заключения биопсии.
Актуальность темы. Туберкулез, на сегодняшний день, остается общемировой проблемой, приводящей ежегодно к смерти 3 миллионов людей. Несмотря на успехи в изучении патогенеза туберкулеза, весьма часто обнаруживаются антибиотикоустойчивые микобактерии, которые не поддаются лечению традиционными препаратами. Весьма важное значение сейчас придается проблеме ВИЧ-инфекции, опасности ее распространения и высокой смертности. Знание темы необходимо для изучения инфекций на клинических кафедрах и в практической работе врача для клинико-анатомического анализа данных патологоанатомического вскрытия и изучения операционного и биопсийного материала.
Цель занятия. Изучить морфологические особенности различных клинико-анатомических форм туберкулеза, объяснить причины и механизмы их развития, оценить осложнения и определить их значение для организма, изучить морфологию и морфогенез туберкулеза. Изучить морфологические особенности патологических изменений различных стадий ВИЧ-инфекции, причины, патогенез, осложнения и исходы. Изучить морфологические особенности тифа, объяснить механизмы развития, оценить исходы и значение для организма. Изучить морфологические особенности различных стадий сифилиса, оценить исходы.
Задачи занятия.
1. Изучить эпидемиологию туберкулеза.
2. Знать классификацию туберкулеза.
3. Изучить клинико-анатомические формы туберкулеза.
4. Различать эти процессы согласно морфологическим проявлениям.
5. Изучать механизмы и морфологические особенности различных форм туберкулеза.
6. Объяснить исходы и причины смерти при туберкулезе.
7. Знать этиологию, патогенез и морфологию различных стадий ВИЧ-инфекции, причины смерти.
8. Объяснить этиологию, патогенез и морфологию тифа, его осложнений и причин смерти.
Задачи для практического изучения.
1. Дать определение первичного туберкулеза.
2. Что такое первичный туберкулезный комплекс?
3. Варианты течения первичного туберкулеза.
4. Назвать формы прогрессии первичного туберкулеза без генерализации процесса.
5. Основные варианты гематогенного туберкулеза.
6. Какие формы послепервичного туберкулеза вы знаете? Опишите каждую.
7. Назовите осложнения, исходы послепервичного туберкулеза и причины смерти.
8. Каковы современные особенности туберкулеза? Понятие патоморфоза в туберкулезе.
9. Параспецифические реакции при туберкулезе.
10. Этиология, патогенез, морфологические признаки стадий ВИЧ-инфекции. Оппортунистические заболевания, опухоли.
- Каковы причины смерти при ВИЧ-инфекции? Морфологические особенности ВИЧ-инфекции плода и новорожденного.
- Виды биопсий и правила забора материала при бронхолегочной патологи.
- Дополнительные морфологические исследования.
I. Изучить макропрепараты:
1. Милиарный туберкулез легких. Описать вид легких на разрезе, обратив внимание на высыпание бугорков (их цвет, примерный диаметр, выступают или нет над поверхностью разреза). Указать также форму туберкулеза или осложнение с учетом его морфологической формы и степени распространенности. При какой форме наблюдается милиарный туберкулез?
2. Казеозная пневмония с распадом. Обратить внимание на характер изменений легочной ткани в очаге поражения: размер, форму структуру, цвет. Назовите возможные исходы и осложнения процесса.
3. Туберкулома легкого. Опишите форму, размеры, вид казеозной массы и капсулы, окружающей фокус некроза. Какой вид некроза имеет место? Назовите причины появления туберкуломы.
4. Первичный легочный туберкулезный комплекс. Найти очаг первичного аффекта (под плеврой), указать его размеры, форму, вид на разрезе, локализацию (по сегментам). Описать состояние прикорневых и бифуркационных лимфоузлов (их размеры, вид на разрезе: блеск, цвет). Отметить состояние легочной ткани, обратив внимание на наличие или отсутствие бугорков. Какая это форма туберкулеза? Назовите его возможные исходы.
5. Туберкулезный базилярный лептоменингит. Отметить изменения прозрачности, цвета мягкой мозговой оболочки, состояние сосудов. Назовите причины появления туберкулезного лептоменингита, осложнения и причины смерти.
6. Туберкулез почки. Обратить внимание на характер изменений ткани почки: консистенцию, размеры, форму, вид стенки полости. Какая это форма туберкулеза? Назовите осложнения.
7. Туберкулезный спондилит. Найти очаг деструкции позвонка, указать на его размеры, а также характер деформации позвоночного столба. Проявлением какой формы туберкулеза может быть данный патологический процесс. Назовите возможные осложнения?
8. Фиброзно-кавернозный туберкулез легкого. Указать количество и локализацию каверн по сегментам, описать вид их стенок (толщина, цвет) и характер внутренней поверхности каверны (гладкость, шероховатость, цвет). Отметить количество и характер очагов туберкулеза в окружности каверны (продуктивные, некротические), а также назвать их вид: лобулярные, нодозные, ацинозные, милиарные. Причины изменений окружающей ткани? Назовите пути распространения туберкулеза в легком, осложнения, причины смерти.
II. Изучить микропрепараты
Вариант 1.
№ 41. Казеозная пневмония (зарисовать). Зона поражения представлена областью казеозного некроза, в котором видны фрагменты ядер и лейкоциты. В перифокальных областях обнаруживаются очаги пневмонии с серозным и фибринозным экссудатом и большим количеством альвеолярных макрофагов в альвеолах.
№ 38. Продуктивно-кузеозный лимфаденит. В ткани лимфоузла видны многочисленные туберкулезные бугорки. Они состоят из очага казеозного некроза, окруженного валом из эпителиоидных и лимфоидных клеток, среди которых видны гигантские многоядерные клетки Лангханса.
№ 204. Милиарный туберкулез легких (зарисовать). В легком видны мелкие округлые образования, представляющие собой туберкулезные бугорки с пролиферативным характером воспаления. Розоватый гомогенный центр бугорков составляет казеозный некроз, окруженный валом из эпителиоидных клеток, среди которых встречаются гигантские многоядерные клетки Лангханса и лимфоидные элементы.
№ 36. Очаг Гона. Это участок казеозного некроза со значительными отложениями извести (петрификация), отграниченный от окружающей легочной ткани фиброзной капсулой (инкапсуляция).
№ 170. Пневмоцистная пневмония (зарисовать). Межальвеолярные перегородки утолщены за счет полнокровия, отека, инфильтрации плазматическими клетками и лейкоцитами. Просветы альвеол заполнены пенистой массой сиреневато-голубоватого цвета.
Вариант 2.
№ 49. Казеозная пневмония. Опишите вид экссудата в альвеолах, клеточный состав инфильтрата в альвеолярных перегородках. Найти и описать очаги свежего творожистого некроза легочной ткани, обратив внимание на их базофильную окраску и нечеткость границ с соседней тканью.
№ 40. Туберкулезный энцефалит. Найти очаги деструкции мозговой ткани, обратив внимание на клеточный состав воспалительного инфильтрата в отношении его специфичности, а также клетки - зернистые шары.
№ 305. Милиарный продуктивный туберкулез легкого. В легком видны мелкие округлые образования, представляющие собой туберкулезные бугорки с пролиферативным характером воспаления. Розоватый гомогенный центр бугорков составляет казеозный некроз, окруженный валом из эпителиоидных клеток, лимфоцитов, макрофагов и плазматических клеток, среди которых встречаются гигантские многоядерные клетки Лангханса.
№ 403. Туберкулома легкого с признаками петрификации и начинающегося расплавления. Найти среди масс творожистого некроза скопления кальцинатов (базофильные глыбки), описать капсулу очага, описать состояние прилегающей легочной ткани (продуктивное перифокальное воспаление).
№ 198. Стенка "свежей" (или острой) туберкулезной каверны. Описать строение стенки каверны, обратив внимание на отсутствие фиброзного слоя. Уяснить характер специфического воспаления в стенке каверны, обратив внимание на наличие эпителиоидных и гигантских клеток. Описать состояние прилегающей к каверне легочной ткани (степень спадения или вздутия).
III. Изучить электронограмму:
Гигантская клетка Пирогова-Лангханса: обратите внимание на размер клетки, количество и характер расположения ядер в цитоплазме (см. Атлас, рис.112, с. 110).
Ситуационные задачи
Задача 1. На вскрытии у 60-летнего мужчины выявлены множественные милиарные узелки в легких и печени. При микроскопическом исследовании обнаружены гранулемы с некрозом в центре и расположенными по периферии эпителиоидными, лимфоидными, плазматическими клетками , а также макрофагами и клетками Пирогова-Лангханса.
1. О каком типе гранулемы идет речь?
2. Поставьте диагноз.
Задача 2. При микроскопическом исследовании биоптата печени выявлена гранулема, состоящая из плазматических, лимфоидных и гигантских многоядерных клеток типа Пирогова-Лангханса, мелких сосудов с признаками эндо- и периваскулита по периферии и казеозным некрозом в центре. Для какого заболевания характерна данная гранулема?
Задача 3. При вскрытии умершего, который болел туберкулезом, в верхней доле правого легкого найдена полость размерами 3х2 см, которая соединяется с бронхом. Стенка полости плотная, имеет три слоя: внутренний – пиогенный, средний – слой туберкулезной грануляционной ткани, внешний – соединительнотканный. Какой диагноз наиболее вероятен?
Задача 4. При аутопсии тела умершего мужчины, 48 лет, в участке 1-го сегмента правого легкого выявлено круглое образование диаметром 5 см с четкими контурами, окруженное тонкой прослойкой соединительной ткани, наполненный белой крошащейся массой. Диагностируйте форму вторичного туберкулеза.
Задача 5. 3-х месячный не привитый ребенок умер в результате развившегося гнойного перитонита. На вскрытии в тонком кишечнике была обнаружена перфорирующая язва. Брыжеечные лимфатические узлы плотные, на поверхности разреза казеозные массы. Был установлен диагноз туберкулез. Какой путь передачи туберкулеза наиболее вероятен в данном случае?
Задача 6. Больной фиброзно-кавернозным туберкулезом легких, 48 лет, жалуется на общую слабость, уменьшение суточного выделения мочи, отеки туловища и конечностей, повышение артериального давления до 180/90 мм. рт. ст. В анализе мочи - повышение количества белка, гиалиновые и зернистые цилиндры, эритроциты. Еще через месяц больной умер от почечной недостаточности. При вскрытии тела обнаружено увеличение сердца и большие "сальные почки" (масса почек - 240,0-260,0г). Каким заболеванием осложнился фиброзно-кавернозный туберкулез легких?
Задача 7. На рентгенограмме в легких - фиброзно-очаговый туберкулез, в верхушках – буллезная эмфизема. Внезапно после физической нагрузки у больного возникли сильная боль в правой половине грудной клетки, одышка. Объективно: цианоз, справа тимпанит, ослабленное дыхание. Какое осложнение туберкулеза возникло у больного?
Задача 8. На вскрытии мужчины 52 лет, длительное время страдавшего туберкулезным простатитом и умершего от менингоэнцефалита, в мягких оболочках основания и боковых
поверхностей головного мозга, селезенке, почках, печени обнаружено большое количество плотных серого цвета узелков диаметром. 0,5-1 мм. При гистологическом исследовании узелки состоят из эпителиоидных, лимфоидных и немногочисленных гигантских клеток с ядрами, расположенными на периферии клеток в виде подковы. О какой форме туберкулеза идет речь?
Задача 9. У умершего, который при жизни страдал прогрессирующей формой вторичного туберкулеза, во время аутопсии найдено увеличенное, плотное левое легкое, На вскрытии желтого цвета с фибринозными наложениями на плевре. Микроскопически выявлено преобладание некротических изменений. Определите форму туберкулеза.
Задача 10. У мужчины 72 лет, умершего от инфаркта миокарда, на секции выявлены увеличение и деформация правого коленного сустава. При гистологическом исследовании тканей сустава и прилегающих участков найдено: массивные очаги казеозного некроза и множественные эпителиоидно-клеточные гранулемы, в мягких тканях вокруг сустава - признаки экссудативного воспаления. Диагностируйте описанный процесс.
Задача 11. На вскрытии тела мужчины 63 лет, были найденные множественные патологические полости в обоих легких, микроскопически во внутреннем слое стенки полости найдены некротические массы, которые диффузно инфильтрированы нейтрофилами, средний - содержит инфильтрат из эпителиоидных клеток, лимфоцитов и многоядерных гигантов, внешний слой состоит из зрелой соединительной ткани. Диагностируйте форму вторичного туберкулеза.
Задача 12. Во время вскрытия тела девочки 9 лет, в верхушке правого легкого было обнаружен очаг казеозного некроза диаметром 1,5 мм, бифуркационные лимфатические узлы были увеличены, содержали мелкие очаги некроза коагуляционного типа. Микроскопически - в легочном очаге и в лимфатических узлах вокруг некротических масс были расположены эпителиоидные клетки, лимфоциты и одиночные многоядерные гигантские клетки. Диагностируйте заболевание и его форму.
Задача 13. После проведения туберкулиновой пробы (проба Манту) у ребенка через 48 часов на месте введения туберкулина образовалась папула размером до 10 мм в диаметре. Какой механизм гиперчувствительности лежит в основе описанных изменений?
Задача 14. У наркомана диагностирована ВИЧ-инфекция.
1. Назовите причину болезни.
2. Какой тип иммунопатологических процессов имеет место?
3. Какой тип гиперчувствительности у пациента?
4. Какой клон иммунокомпетентных клеток поражается при инфицировании вирусом иммунодефицита человека?
Задача 15. Было произведено вскрытие тела 39-летнего мужчины, который за последние 5 лет неоднократно оперировался. Последние 2 года он сильно похудел, появились лихорадка неизвестного происхождения и диарея. В течение последнего полугодия несколько раз болел пневмонией, по поводу чего получал лечение. При макро- и микроскопическом исследовании была диагностирована двухсторонняя полисегментарная пневмония. Бактериологически в ткани легкого обнаружены пневмоцисты.
1. Какой патологический процесс наиболее вероятен?
2. Какой тип патологического процесса?
Задача 16. 30-летний интравенозный наркоман попал в инфекционную больницу с явлениями дыхательной недостаточности и истощением. При обследовании у больного выявлена ВИЧ-инфекция и иммунодефицитное состояние. Больной умер в больнице от пневмонии через 54 дня после поступления. При патоморфологическом исследовании – легкие уплотнены, темно-бордово-серого цвета, маловоздушны, межальвеолярные перегородки густо инфильтрированы лимфоцитами. Часть альвеолоцитов трансформировалась в большие клетки, с центрально расположенным круглым ядром со светлым ободком и напоминают “совиный глаз”.
Какая оппортунистическая инфекция вызвала пневмонию у данного больного.
Задача 17. При аутопсии умершего на коже дистальных отделов нижних конечностей обнаружены багрово-красные пятна, бляшки и узлы (саркома Капоши). Выявлена также острая пневмония, вызванная пневмоцистами. Для какого заболевания характерны данные изменения?
Задача 18. У больного с наркоманией длительно отмечалась лихорадка, генерализованная лимфоаденопатия, снижение массы тела, кандидоз кишечника. Смерть наступила от пневмоцистной пневмонии. Ваш предположительный диагноз.
Задача 19. 25-летний пациент жаловался на лихорадку, головную боль, одышку и учащенное сердцебиение. При осмотре выявлены множественные петехии, пятна неправильной формы на коже грудной клетки, гангрена левой ноги, педикулез. Причиной смерти явилась развившаяся сердечная недостаточность. При микроскопическом исследовании обнаружены гиперемия, стазы, периваскулярные скопления плазматических клеток, участки пролиферации микроглии, тромботические эндоваскулиты.
1. Какой диагноз наиболее вероятен?
2. Назовите причину смерти.
Задача 20. При аутопсии трупа мужчины 52 лет, который умер от туберкулеза, была выявлена генерализованная лимфоаденопатия. Иммуноморфологическое исследование лимфоцитов подтвердили наличие ВИЧ-инфекции.
Со стороны каких лимфоцитов были выявлены количественные и качественные изменения:
Описание макропрепаратов
Рисунки микропрепаратов
Задача 21. Ребенок 6мес, поступи в стационар в коматозном состоянии. Из анамнеза в течении недели получал амбулаторное лечение с диагнозом ОРВИ, в том числе жаропонижающие препараты. На момент осмотра катаральных явлений нет, кома 2, судорожные подергивания, в ОАК умеренный лейкоцитоз, билирубин норма, АСТ и АЛТ увеличены в 3 раза. Смерть в течении суток.
Клинический диагноз: Менингит?
На аутопсии: Вещество головного мозга и оболочек повышенной влажности, мягкая мозговая оболочка приподнята скоплением прозрачной жидкости, на миндаликах мозжечка след от вдавления в большое затылочное отверстие; печень +4.5см, на разрезе рыхлая, желтая. Легкие на ощупь без патологических очаговых уплотнений, с поверхности разреза стекает красная пенная жидкость, полнокровие селезенки, почек.
1.Сформулировать патологоанатомический диагноз
2.Провести сличение клинического и патологоанатомического диагнозов
3.Выписать врачебное свидетельство о смерти и указать непосредственную причину смерти
|