Течение лучевой болезни обычно делится на четыре периода.

Комбинированный урок № 9

Тема: «Оказание экстренной медицинской помощи при лучевом поражении».

Этиология

Имеются 5 факторов возникновения ОЛБ:

1. внешнее облучение (проникающая радиация или аппликация радиоактивных веществ)
2. относительно равномерное облучение (колебания поглощенной дозы разными участками тела не превышают 10 %)
3. гамма-облучение (волновое)
4. доза более 1 Гр
5. короткое время облучения

Патогенез

Механизм биологического действия различных видов радиоактивных излучений в основном одинаков и заключается в их способности, проходя через материю, выбивать электроны из атомов и молекул среды, вследствие чего образуются пары зараженных частиц — положительные и отрицательные ионы. Это образование заряженных («возбужденных» или «активизированных») молекул различных веществ в тканях человека ведет к возникновению вторичных химических реакций, в обычных условиях в организме не протекающих или протекающих очень медленно. По современным представлениям, в результате поражающего воздействия ионизирующих излучений происходят глубокие изменения белков, ферментов и других веществ, приводящие к нарушению нормального функционирования клеток, тканей, систем и органов, т. е. к развитию лучевой болезни.

Выделяют 6 линий патогенеза ОЛБ:

1. радиационная токсемия — действие радиотоксинов и продуктов радиолиза воды на организм; лежит в основе клиники начального периода ОЛБ (симптомы интоксикации)
2. цитостатический эффект — потеря способности стволовых клеток к делению; лежит в основе агранулоцитарного, геморрагического и анемического синдромов;
3. радиационный капиллярит (при облучении более 7 Гр)
4. функциональные расстройства (нарушение нейрогуморальной регуляции ведет к развитию вегетативно-сосудистых кризов)
5. склерозирование (замещение функциональной ткани органов на соединительную)
6. малигнизация (следствие онкомутагенного влияния радиации)

Классификация

Выделяют 5 клинических форм ОЛБ в зависимости от дозы облучения:

1. костномозговая (1-10 Гр)
2. кишечная (10-20 Гр)
3. токсемическая (сосудистая) (20-80 Гр)
4. церебральная (80-120 Гр). По особенностям клинической картины обозначается как молниеносная или острейшая лучевая болезнь
5. смерть под лучом (более 120 Гр)

Лучевая болезнь.

Лучевая болезнь может развиваться как при внешнем облучении организма, когда источник радиации находится вне его (что может произойти в первую минуту после ядерного взрыва или в результате воздействия радиоактивных веществ, выпавших по следу радиоактивного облака при наземном ядерном взрыве), так и при попадании радиоактивных веществ внутрь организма.

Тяжесть лучевой болезни зависит от дозы облучения, полученной человеком за определенное время, и индивидуальных особенностей организма. Дети и люди пожилого возраста, больные, физически утомленные более чувствительны к облучению и переносят его тяжелее. Если однократная доза менее 50 р, то признаки лучевой болезни не проявляются. Однократное облучение более 100 р уже может вызвать лучевую болезнь.

По характеру течения лучевая болезнь может быть острой и хронической.

Острая лучевая болезнь развивается при однократном или дву-, троекратном радиоактивном облучении за короткий промежуток времени.

Хроническая лучевая болезнь развивается при длительном облучении небольшими дозами. В очагах ядерных взрывов первое время наибольшее значение будет иметь острая лучевая болезнь.

В зависимости от дозы облучения различают четыре степени острой лучевой болезни;

I степень — легкая, возникает при дозах облучения 100—200 р,

II степень— средней тяжести, возникает при дозах 200—300 р,

III степень— тяжелая, возникает при дозах 300—500 р,

IV степень— крайне тяжелая, возникает при дозах свыше 500 р.

Острая лучевая болезнь дифференцируется в клинике по тяжести ее картины, которая зависит как от полученной дозы облучения, так и от ряда иных факторов. Имеет значение мощность дозы (доза, относимая на единицу времени), вид излучения, область тела, подвергшаяся облучению, исходное состояние здоровья пострадавшего, его индивидуальная чувствительность и т. д. Самая легкая степень поражения ограничивается субъективными и функциональными объективными реакциями непосредственного воздействия, соответствующими легко выраженному первому периоду заболевания, но не переходящими в дальнейшие этапы заболевания. Оно этими реакциями ограничивается, ликвидируясь вслед за их затуханием.

Легкая степень заболевания

Легкая степень заболевания имеет уже фазовое течение по периодам, но характеризуется неглубоким развитием симптоматики, которая обычно не бывает вполне развернутой. Ряд симптомов может отсутствовать, общее состояние страдает мало. Яркие картины периода развернутого страдания не выражены: кровоточивость, отягощение инфекцией не имеют места, угнетение кроветворного аппарата неглубокое. Выздоровление происходит без осложнений или остаточных явлений.

Средняя степень тяжести заболевания

Средняя степень тяжести болезни характеризуется вполне выраженной яркой симптоматикой. Общее состояние больного значительно страдает. Наступающее выздоровление может сопровождаться некоторыми затяжного характера остаточными явлениями. Иногда может наступить и длительное, переходящее в хроническое патологическое состояние последовательное нарушение здоровья с вовлечением в патологический процесс тех или иных органов и систем. Подобное состояние должно квалифицироваться не как переход в хроническую лучевую болезнь, а как «последствие острой лучевой болезни».

Тяжелая форма острой лучевой болезни

При тяжелой форме острой лучевой болезни обычно с самого начального периода обнаруживаются признаки глубокого поражения организма, однако по началу развития патологии нельзя с уверенностью предсказывать тяжесть предстоящего ее течения. Чем больше полученная доза облучения, тем с большей уверенностью можно предполагать и степень тяжести дальнейшего течения. Тяжелые формы характеризуются полным развитием симптоматики. Второй период кажущегося благополучия укорочен или отсутствует, и начальные явления первого периода непосредственно переходят в развернутую картину высоты заболевания. Последнее обычно осложняется инфекцией, кровоточивостью и может привести к смертельному исходу. В случаях выздоровления оно обычно бывает неполным, характеризуется остаточными явлениями, иногда рецидивами, и дает переход в хроническую патологию последствий острого лучевого заболевания.

Течение лучевой болезни обычно делится на четыре периода.

Первый период — первичная реакция на облучение, начинается в первые часы после него и может длиться от нескольких часов до нескольких дней. Лучевая болезнь в этот период проявляется в зависимости от дозы облучения и индивидуальных особенностей организма резкой слабостью, головокружением, головной болью, тошнотой, рвотой, поносом, бледностью кожи, колебаниями артериального давления, лихорадкой, потерей сознания, а при дозах более 500 р —состоянием, подобным шоку.

После угасания первичной реакции наступает временное улучшение и начинается второй период— латентный (период кажущегося благополучия). Длительность этого периода обратно пропорциональна дозе облучения (чем больше доза, тем короче этот период), он колеблется от 2—3 дней до 3 недель. У больного могут оставаться небольшая слабость, потливость, снижение аппетита, нарушение сна, но обнаруживаются изменения в крови. При тяжелых поражениях продолжаются желудочно-кишечные расстройства. Очень большие дозы облучения приводят к лучевой болезни без латентного периода, когда после первичной реакции наступает третий период.

Третий период— выраженное проявление лучевой болезни (2—3-я неделя и последующие). У больного повышается температура. На коже, слизистых оболочках появляются кровоизлияния. Наблюдаются внутренние кровоизлияния, На слизистой полости рта возникают язвы, на миндалинах — некротическая ангина. Кровяное давление понижается. При легкой степени поражения эти симптомы выражены не резко и постепенно исчезают.

При более тяжелых формах заболевания через 3—4 недели начинают выпадать волосы, нарушается свертываемость крови. Ослабевают защитные силы организма, что приводит к инфекционным и другим заболеваниям (воспаление легких, понос, общее заражение крови).

Четвертый период— восстановление. На 4-й неделе при легкой форме лучевой болезни здоровье больного восстанавливается. При средней и тяжелой формах болезнь тоже начинает затухать, но окончательное выздоровление затягивается на недели, а в дальнейшем наблюдаются отдаленные последствия — малокровие, белокровие, гипертония и связанное с ними ослабление организма.

Лучевая болезнь может привести к смертельному исходу уже в первом периоде, если полученная доза облучения будет очень большая, а индивидуальная чувствительность организма высокая.

Лучевые ожоги возникают в результате воздействия ионизирующих излучений на определенные участки тела. Обширные ожоги обычно развиваются при действии на кожу бета- частиц. Лучевые ожоги характеризуются длительным скрытым периодом и упорным течением из-за поражения глубоких слоев кожи и нижележащих тканей. Лучевые ожоги часто развиваются одновременно с лучевой болезнью, что отягощает состояние пострадавшего и затягивает выздоровление.

Скрытый период в течение лучевых ожогов бывает продолжительностью от нескольких часов до 3 недель. Затем появляются кожный зуд, покраснение, отечность и боль в местах ожога. Отек и боль постепенно исчезают. В тяжелых случаях вслед за отеком появляются пузыри, наполненные полупрозрачной жидкостью, которые увеличиваются и сливаются. В дальнейшем в результате отека глубоких тканей происходит нарушение их кровоснабжения и питания, приводящее к некрозу и гангрене. Некроз может доходить до надкостницы и кости. Загрязнение ожогов может привести к заражению крови и смерти.

Лечение лучевой болезни

При появлении первых симптомов болезни в начальный период для уменьшения тошноты и рвоты назначают 0,5 мл 0,1% раствора атропина сульфата, 1-2 мл 2,5% раствора аминазина или люминал в таблетках по 0,05 г. При необходимости атропина сульфат вводят повторно. Показано вливание жидкости (1 л за 4 часа), лучше применить «Трисоль» и 5% раствор глюкозы. При тяжелой степени лучевой болезни больные подлежат немедленной госпитализации в специализированный стационар. Лечение проводят в асептических условиях. В случае возникновения инфекционно-воспалительных процессов и сепсиса назначают полусинтетические пенициллины, гентамицин, амикацин. Для борьбы с шоком и интоксикацией вводят гемодез, реополиглюкин, гидрокортизон, допамин, альбумин. Сердечные гликозиды и сосудистые препараты применяют по показаниям. Больные с выраженным гематологическим синдромом требуют введения эритроцитарной массы.

Доврачебная помощь оказывается фельдшером или санинструктором. При развившейся рвоте и гиподинамии - диметпрамид или диксафен в/м; при сердечно-сосудистой недостаточности - кордиамин п/к; кофеин в/м; при психомоторном возбуждении внутрь - феназепам; при необходимости дальнейшего пребывания в зоне повышенной радиации внутрь - цистамин или Б-130; при загрязнении кожи или одежды РВ - частичная санитарная обработка.

Если возникает подозрение, что радиоактивные вещества попали с пищей и водой в желудок, необходимо принять меры к их выведению.

Раннее введение в желудок адсорбента (25—30 г активированного угля или 50 г сернокислого бария или 25—30 г глины с 1—3 г сайодина) будет способствовать связыванию радиоактивных веществ и препятствовать всасыванию их в кровь. Через 15—20 минут промывают желудок: для этого дают выпить пострадавшему 2—3 л воды и механически вызывают рвоту, дотрагиваясь пальцем до корня языка. После рвоты или промывания желудка необходимо вновь принять адсорбент и солевое слабительное. Это ускорит удаление радиоактивных веществ из желудочно-кишечного тракта и уменьшит всасывание их внутрь организма.

Лучшие результаты дает применение средств селективного действия. Механизм действия препаратов этой группы может быть основан на явлениях молекулярной сорбции, на ионобменном поглощении или на образовании комплексных недиссоциирующих и нерастворимых соединений.

Адсобар, альгинат, вокацит, полисурьмин при профилактическом применении или введении в течение ближайших 10 - 15 мин после заражения снижают всасывание радиоизотопов стронция и бария в 10 и более раз. Они мало эффективны по отношению к одновалентным катионам, в частности, к цезию.

Берлинская лазурь и другие соли переходных металлов и ферроцианида обладают хорошей способностью связывать цезий. Относящийся к этой группе препарат ферроцин рекомендуется принимать по 1,0 г 2 - 3 раза в день. При раннем применении ферроцина резорбция 137Сs из желудочно-кишечного тракта снижается на 92-99%.