ПСИХОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ БОЛЬНЫХ С РАЗЛИЧНЫМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ

Картина психологических особенностей больных с различными заболеваниями определяется, с одной стороны, особенностями заболевания, а с другой – предболезненной психологической характеристикой личности заболевшего.

Психологические особенности больных с заболеваниями внутренних органов.При остро выраженном начале заболевания у больных появляется чувство растерянности, страх смерти. При затяжном течении болезни снижается настроение, появляются раздражительность, возбудимость.

У больных ревматизмом в остром периоде заболевания появляются страх, тревога, растерянность. В дальнейшем снижается настроение, в тяжелых случаях, вялость апатичность сменяются появлением двигательной и речевой активности с недооценкой тяжести болезни и её последствий. Больные прогрессирующим полиартритом обычно бывают угнетенными и депрессивными, такие больные плохо уживаются друг с другом. В противоположность этому больные с болезнью Бехтерева бывают друж­ными, как правило, оптимистически настроенными, принимают свою судьбу даже при неподвижном позвоночнике почти с улыбкой.

В начальном периоде формирования пороков клапанного аппарата появляются неприятные ощущения, больные фиксируют внимание на работе сердца, у них появляется страх смерти от остановки сердца.

При гипертонической болезни большинство больных в начальной стадии адекватно оценивают состояние своего здоровья, выполняют рекомендации врачей. Люди с тревожно-мнительным характером повышение артериального давления воспринимают как катастрофу. У них внимание фиксируется на болезненных ощущениях, круг интересов ограничивается болезнью. Некоторые больные игнорируют возможность тяжелых последствий при гипертонической болезни, отказываются от лечения, не оставляют вредные привычки.

При церебральном атеросклерозе больные становятся ранимыми, необоснованно обидчивыми, отмечаются колебание настроения, слезливость, снижение работоспособности, раздражительность.

В период, предшествующий развитию инфаркта миокарда, появляется ощущение неясности в голове, трудности в сосредоточении внимания, предчувствие надвигающейся опасности, тревога, тоска, в некоторых случаях - эйфория. В остром периоде инфаркта миокарда болевой синдром сопровождается страхом смерти, в период выздоровления внимание больных фиксировано на своих ощущениях, они ипохондричны.

При бронхиальной астме эмоциональное напряжение способствует возникновению приступов удушья, причем реакция при этом в значительной степени зависит от особенностей личности. Такие больные часто испытывают страх, связанный с ожиданием приступа. При хроническом течении бронхиальной астмы происходит изменение характера больных. При пневмониях в период повышения температуры у больных может нарушаться сознание.

При острой пневмонии у одних больных наблюдается снижение активности, гиподинамия, необщительность, болезненное отношение к обследованию и лечению. Некоторые напротив становятся веселыми благодушными, недооценивают тяжести своего состояния. В период повышения температуры у больных может нарушиться сознание.

При хронических заболеваниях легких у многих больных снижается настроение, появляется раздражительность, внимание фиксировано на неприятных ощущениях, появляются мысли о неизлечимости.

При патологии органов пищеварения психологические особенности больных формируются под влиянием таких симптомов болезни как метеоризм, частые позывы на дефекацию, которые вызывают чувство стеснительности, неудобства.

Больные хроническим гастритом жалуются на слабость, проявляют активность в обследовании и лечении у некоторых возникают опасения развития рака желудка.

При язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки больные нередко «уходят в болезнь», фиксируя внимание на неприятных ощущениях, испытывают страх перед болями. Падение веса тела, желудочные кровотечения, снижение трудоспособности вызывают тревогу за свою жизнь, появление чувства безысходности.

Неспецифический язвенный колит нередко сопровождается чувством тоскливого недовольства со страхом смерти.

При хронических заболеваниях печени в характере больных появляются такие черты как недовольство, ворчливость, «желчность».

Больным со злокачественными новообразованиями нужно уделять особое внимание, так как у них развиваются различные психологические реакции в зависимости от стадии болезни. Так, в начальной стадии обычно снижено настроение в ожидании "приговора"; внимание приковано к собственным ощущениям, результатам обследования, словам врача; происходит переориентация жизненных ценностей, нередко заостряются черты характера. В период, когда диагноз известен, нередки аффективные реакции, больные начинают активно бороться с надвигающейся опасностью, появляется утомляемость, снижается настроение, обостряется ощущение боли. В предсмертной стадии у многих нет страха смерти.

Особую осторожность и тактичность следует соблюдать при общении с неизлечимыми больными. Необходимо учитывать все мелочи: персонал и родственники не должны суетиться, выражать открыто свое сочувствие. Важным является вопрос о сообщении больному его диагноза в случае неизлечимой болезни. При этом необходим индивидуальный подход с учетом характерологических особенностей больного.

Большой психотерапевтической работы требуют больные с необоснованным, навязчивым страхом перед злокачественным новообразованием, которое они якобы у себя обнаружили. Врач должен терпеливо и убедительно доказать больному несостоятельность его подозрений, ни в коем случае нельзя игнорировать таких больных, так как пренебрежительное отношение врачей может окончательно убедить их в своей правоте и привести к совершению суицидальных поступков.

Психологические особенности больных с инфекционными заболеваниями. Факт обнаружения инфекционного заболевания и необходимость госпитализации вызывает у больных чувство стыда, страха, что они могут стать источником заражения своих близких.

В продромальной стадии инфекционной болезни оценка больным своего состояния зависит от психотравмирующей ситуации. В стадии разгара болезни преобладают симптомы общетоксического характера, иногда нарушение сознания. В стадии выздоровления преобладают различные астенические проявления.

У больных особо опасными инфекциями тяжесть заболевания, высокая контагиозность, сомнительный прогноз нередко вызывают острые психологические реакции, напоминающие поведение людей в ситуациях массовых стихийных бедствий.

Психологические особенности больных, инфицированных СПИДом Реакция людей на диагностику у них СПИДа – этой самой страшной болезни, «чумы 20 века» - проявление психологического стресса со снижением настроения, идеями самообвинения, суицидальными мыслями и тенденциями. У больных возникает навязчивый страх смерти, представления о самом процессе умирания, некоторых волнует мысль о возможности заражения родственников бытовым путем. В дальнейшем может появиться симптом снижения интеллекта. У лиц из группы риска, куда входят пораженные вирусом СПИДа и наиболее подверженные опасности заражения, появляется тревога, раздражительность, беспокойство, снижается работоспособность. Они фиксированы на своем здоровье, читают много литературы об этом заболевании, ищут у себя его симптомы. Многие разрывают свои сексуальные связи. Некоторые же проявляют откровенные антисоциальные тенденции, стремясь к передаче вируса СПИДа другим людям.

Психологические особенности больных туберкулезом. Обнаружение туберкулеза, необходимость длительного стационарного лечения воспринимается некоторыми больными как трагедия, как катастрофа. У них развивается тревога, страх, что контакта с ними будут избегать близкие и сотрудники. Однако большинство больных правильно воспринимают факт болезни и необходимости лечения.

Психологически больные туберкулезом характеризуются чувствительностью, сентиментальностью, эмоциональной лабильностью, истощаемостью. Больные астеничны на этом фоне легко возникают ситуационно обусловленные аффективные проявления, истерические реакции.

Врач должен учитывать эти особенности больных и адекватно расценивать возникающие конфликтные ситуации с окружающими и персоналом, как проявление болезни. В этих случаях необходимо назначать успокаивающие средства, а не делать замечания и выговоры больным.

У некоторых больных на фоне астении появляются приподнятое настроение с говорливостью, двигательной активностью, которые быстро сменяются гневливостью, напряженностью или безразличием.

Ряд психологических проблем вызывает также и лечение туберкулеза. Большое значение имеет сотрудничество больных в процессе лечения и их ответственность. У недисциплинированных и без­ответственных больных состояние не­редко ухудшается потому, что они не соблюдают назначенного режима и способа лечения. Это обстоятельство повышает требования к организации режима и к индивидуальному психотерапевтическому подходу к больным.

Психологические особенности больных с кожными и венерическими заболеваниями. Кожа является органом, который человек демонстрирует окружаю­щим, так же, как и фигуру. Она имеют большое психологическое значение. Психические реакции на поражение кожи включают в себя более широкий круг расстройств, обусловленных отрицательными эстетическими представлениями, брезгливостью со стороны окружающих, стыдом, чувством собственной неполноценности и неуверенностью в будущем со сто­роны больного. Больше всего искажает внешний вид больного псориаз, экзема, акне, рубцы после хронических гранулем и ожогов, коллоиды, гипертрихоз. Особенно в пубертатном периоде больные при этих заболева­ниях впадают в депрессию, часто с объективной точки зрения не соответ­ствующую характеру заболевания, например, при незаметных акне или при умеренном выпадении волос. Особую проблему представляет собой зуд при некоторых кожных заболеваниях, который может привести к раздражительности, бессоннице и депрессии. Часто больной проявит больше благодарности за устранение зуда, чем за устранение кожных проявлений заболевания.

Венерология - некоторые больные диссимулируют свои венерические или сексуальные расстройства с целью избежать расследования обстоятельств, при которых возникло заболевание. Они ищут запрещенные способы лечения; неуверенность в эффективности лечения может внушать опасения и напряженность в том, вылечились ли они от болезни и не появились ли осложнения. Результатом диссимулирования может быть заражение других лиц. Опытный венеролог уже по способу поведения, высказывания, отчасти по внешнему виду может установить, может ли он положиться на сведения больного и на его сотрудничество в лечении. В отличие от социально сомнительных лиц, веду­щих себя вульгарно или подхалимно, лукаво и неискренне, некоторые слу­чайно заразившиеся больные бывают робкими, страдают от стыда, мучаются угрызениями совести, чувством собственной неполноценности и нуждаются в ободрении и в определенном психотерапевтическом снижении значения болезни. Заболевание гонореей и трихомониазом является примером того, что соматически «ба­нальное» и легко излечимое заболевание может быть очень тяжелым с пси­хологической точки зрения.

При выздоровлении некоторые больные недооценивают роли врачебного наблюдения для закрепления успеха лечения. Другие же проявляют настороженность, переоценивают значение отдельных преходящих симптомов, что ухудшает результаты лечения.

Психологические особенности больных с органическим поражением головного мозга. Невролог встречается с боязнью опухоли мозга и тяжелых церебропатий при менее тяжелых заболеваниях, например, при головных болях другой этиологии. Обследование психолога может помочь в определении степени расстройства высшей нервной деятельности и психики при орга­ническом поражении головного мозга. Психогенные факторы иногда про­воцируют экстрапирамидные симптомы при органических поражениях, например, при болезни Паркинсона, а у некоторых провоцируют боль­шой судорожный припадок или приступы мигрени. Заболевания, особенно связанные с ограничением подвижности, вызывают депрессию и подавленность. Больше внимания следует уделять проведению ре­абилитации последствий мозговых кровоизлияний. Речь идет об индивидуальной школе для взрослых, которые нуждаются в обновлении нарушенных знаний и способностей, таких как речь, чтение, письмо и счет.

Особенности общения с психически больными: отношение к больным психическими заболеваниями должно быть таким же, как к другим больным: корректным, вежливым, доброжелательным, приветливым и милосердным. В беседе с этими больными необходимо внимательно выслушивать их жалобы, относиться к этим жалобам, какими бы абсурдными они ни казались, как к проявлениям болезни. Нельзя допускать грубости, пренебрежения, насмешек над больными. Врачу необходимо избавляться от еще существующих в обществе предрассудков в отношении психически больных. Нужно помнить, что у некоторых больных отсутствует сознание болезни и приходится проводить неотложную госпитализацию в психиатрический стационар и лечение без их согласия, а нередко и вопреки их требованиям. Это требует от врача и персонала психиатрической больницы большого такта и терпения. С родственниками больных необходимо проводить успокаивающие смягчающие беседы, убеждать их в необходимости проведения стационарного или амбулаторного лечения. В психиатрическом стационаре необходимо соблюдать бдительность, внимательно следить за тем, чтобы больные не совершали действий, угрожающих здоровью и жизни самого больного и окружающих. В общении с психически больными следует их убеждать, а не обманывать.

Психологические особенности больных акушерско-гинекологических клиник. У девочек-подростков появление кровотечения при первой менструации иногда вызывает страх и невротические реакции, поэтому их необходимо психологически готовить. Но даже и в том случае, если девушка бывает информирована, она может переживать мен­струацию болезненно. Девушка, которая постепенно становится жен­щиной, вживается в эту роль и ищет около себя соответствующие примеры. Чаще всего таким примером становится мать. Если мать живет в конфликт­ном супружестве, дочь принимает роль женщины двойственно или даже с опасением и отвращением. Но даже и у здоровых женщин в период мен­струации появляются боли в крестцовой области и в животе, давление в генитальных органах, психическая раздражительность и склонность к де­прессии. При негативном психическом переживании менструаций эти симптомы могут усиливаться и дисменореей. При дисменорее нелегко установить долю гормональ­ных и психических факторов, и в каждом таком случае следует принимать во внимание все индивидуальные особенности. Аналогичные явления отмеча­ются и в предменструальном периоде, так у многих женщин появляются раздра­жительность, утомляемость и головные боли. Предменструальные жалобы в 60 % случаев можно облегчить применением плацебо, что свидетель­ствует о значительном влиянии психических факторов в их возникновении. Это нередко напряженное ожи­дание наступления менструации, связанное с боязнью забеременеть. Аменорею, то есть полное отсутствие менструации, можно вызвать вну­шением и гипнозом. Она развивается также при депрессиях и при боязни нежелательной беременности. В этом случае имеет место положительная обратная связь, «порочный круг»: опасения ведут к аменорее, а последняя еще больше усиливает страх. Описано также влияние и других психических факторов на развитие этих расстройств: при землетрясениях, авиационных налетах, в концентрационных лагерях, при смерти близких и родных и даже просто при переезде. Иногда говорят об аменорее как о «тенденциозном» то есть целенаправленном симптоме; девушки в общежитии стыдятся перед другими, стараются избежать внимании и разговора и этим психогенно по­давляют менструацию. И наоборот, менструация в качестве «тенденциозного» симптома может появиться преждевременно, например, перед операцией, которой женщины боятся, так что менструация на какое-то время «спасает» больную от неприятностей.

При гинекологическом обследовании женщин необходимо помнить о чувстве стыдливости, которое они испытывают. В гинекологическую клинику часто поступают женщины для оперативного вмешательства, поэтому здесь нужно соблюдать те же рекомендации, что и в хирургических отделениях. Особого внимания заслуживают акушерские отделения. Врачу необходимо знать о переживаниях женщины, готовящейся стать матерью, особенно первородящей: беспокойство за исход беременности, страх перед родовыми болями, опасение за здоровье ребенка. Неуравновешенность, эмоциональная неустойчивость, повышенная ранимость, стыдливость рожениц требуют доброжелательности, приветливости, сердечности со стороны персонала. Родильный зал по возможности должен находиться не очень близко к приемному отделению и дородовым палатам. Очень важно наблюдать за родившими женщинами, так как у них в послеродовом периоде могут развиваться различные психические нарушения.

Внедрение психопрофилактики и психотерапии в акушерстве связано с именами харьковских ученых И.З.Вельвовского и К.И.Платонова, которые разработали систему предотвращения развития боли путем психопрофилактической подготовки беременной к родам и физиологического психогигиенического ведения роженицы.

Важным периодом в жизни женщины является климактерический, когдагормональные изменения могут вызывать приливы крови к голове, тахикардию и другие симптомы. Но не следует относить все расстройства, появляющиеся в климактерическом периоде, только к гормональным изменениям. Для ряда женщин менопауза является стимулом для подведения жизненных итогов, для раз­мышлений о том, довольны ли они своей прожитой жизнью и что они могут ждать от будущего. Многие женщины не знают о том, что эротическая и сек­суальная жизнь может без изменения продолжаться и после менопаузы, и даже быть более гармоничной, особенно у тех женщин, которые страдали боя­знью забеременеть. Неправильные утверждения врача, что расстройства в климактери­ческом периоде имеют исключительно гормональное происхождение, зву­чат фаталистически и могут вызвать ятрогении.

Психологические особенности взаимоотношений мать – ребенок – врач. Работа с детьми, уход за ними больными и здоровыми, правильная оценка их поведения, реакций требует специальных знаний.

Психологически сложным вопросом в педиатрии является требование дифференцированного подхода к детям различных воз­растных групп. Хороший педиатр превосходно владеет целой шкалой словесных и мимических выражений, с помощью которых добивается контакта с больными детьми. Педиатр, у кото­рого имеются свои дети, находится в более выгодном положении, так как он может воспользоваться уже проверенным опытом. Возраст ребенка не явля­ется надежным индикатором, показывающим, на каком уровне следует пер­соналу обращаться с данным больным. Нужно учитывать, что имеется определенное количество умственно ограниченных детей; детей, отставших в развитии, но которые со временем наверстывают это отставание; детей с ускоренным развитием, которое часто впоследствии замедляется и тем самым выравнивает их развитие с другими детьми.

Заболевание ребенка – всегда трудная ситуация для семьи. Реакция ребенка на болезнь во многом зависит от поведения родителей и форм воспитания. У ребенка дошкольного возраста вызывает страх факт госпитализации, отрыва от родителей. Если дети в семье были избалованы, «кумирами», то в больнице они оказываются беспомощными. Поведение родителей при тяжелых состояниях, часто оказывает неблагоприятное воздействие на детей. В случаях неотложной госпитализации у детей может возникнуть патологическая реакция протеста, когда ребенок плачет, кричит, не отпускает мать. Такие реакции могут продолжаться от нескольких часов до нескольких дней.

Большие психологические трудности возникают у родителей, когда они узнают о тяжелом, неизлечимом, хроническом заболевании ребенка. Вначале возникают реакции недоверия и родители консультируют ребенка у различных специалистов, надеясь, что диагноз поставлен ошибочно. Результаты обследования нередко обсуждаются в присутствии ребенка, что действует на него отрицательно. У длительно болеющих детей, родители которых создали им особые условия, появляется склонность к истерическим реакциям, формируются черты психического инфантилизма, которые затрудняют адаптацию к условиям социальной среды.

В детских лечебных учреждениях врачи, медперсонал должны уметь заниматься детьми, играть с ними, т.к. в игре ребенок успокаивается. В процессе игр врач изучает личностные особенности ребенка, его желания и потребности. Игра отвлекает от неприятных переживаний. Целесообразно в одной палате собирать детей с одинаковым уровнем развития. Следует помнить, что дети, даже маленькие, всегда прислушиваются к разговорам врачей и студентов в палате, а затем высказывать родителям свои опасения.

Иногда в подростковом возрасте наблюдаются случаи симуляции и аггравации, с целью привлечь к себе внимание, или как протест против каких – то жизненных неприятностей.

Наиболее тяжелые моменты переживают родители и персонал при заболевании ребенка саркомой и лейкемией. Смерть детей медицинский персонал воспринимает более тяжело, чем смерть взрослых.

Геронтология: В некоторых терапевтических отделениях больше 60% больных со­ставляют люди старше 60 лет. Улучшение жизненных условий и медицин­ская помощь, без сомнения, увеличивает длительность жизни. Но соматиче­ское сохранение жизни не всегда бывает связано с положительным психи­ческим наполнением ее. Старые люди не могут приспособиться к быстрым переменам и изменениям жизни, а многое, что и для молодых людей бывает трудным и сложным, они еще в меньшей степени способны понять. Несмотря на то, что они живут в семье вместе с молодыми, они все-таки бывают отно­сительно изолированными, поскольку они не всегда понимают новые усло­вия жизни и работы. Но еще более сложным бывает их положение в тех случаях, когда они живут в полном одиночестве. У старых одиноких людей может наступить такое парадоксальное явление, что болезнь их станет по­следним средством для установления контакта с людьми: к больному при­ходит врач, он может поступить в больницу, где попадает в коллектив боль­ных, чувствует интерес к себе и сочувствие.

Граница между состоянием здоровья и болезнью у старых людей более заметна, чем в молодом возрасте. Немцы говорят об «Alltagsbeschwerden», ежедневном обычном недомогании. При таком недомогании в пожилом возрасте решающую роль играет отношение к нему: будет ли это недомогание переживаться интенсивно, вызывать страх и неуверенность, или же человек, находящийся на границе между со­стоянием здоровья и болезнью будет способен отвлечься от своих неприят­ных ощущений, больше жить впечатлениями от событий, происходящих в мире, от контактов с окружающими людьми, чем своим телом и страхом за него. Люди старшего возраста, живущие одиноко, при недостатке других стимулов концентрируют внимание на своих сома­тических процессах, интенсивно пережинают свои ощущения, обусловлен­ные органическими и невротическими причинами, и делают единственное, что, по их мнению, и разумению, имеет смысл: обращаются к врачу и тре­буют помощи.

Психологические особенности больных в клиниках хирургического профиля. В этой специальности большого совершенства достигла техника, как в смысле собственно хирургических вмешательств, так и в смысле аппара­туры. Сосредоточение внимания хирургов на технике операции и её техническом обеспечении иногда приводит к недостаточной оценке психологического состояния пациентов. В ряде случаев создается холодная, безликая атмосфера, в которой больной не чувствует себя хоро­шо. При большой текучести больных и спешке, обусловленной неотлож­ностью работы, не всегда возможно развить психологические отношения между медицинским персоналом и больным. Причем больные часто считают хирур­га каким-то идеалом врача — он приносит помощь быстрым энергичным вмешательством, которое они пассивно принимают. В самой хирургической среде, в поведении хирургов, в популяризации выдающихся достижений современной хирургии имеются определенные магические черты — можно говорить об одной из форм магии настоящего времени. В хирургии больной более, чем в какой-нибудь другой специальности, отдан во власть врача, особенно в состоянии наркоза и в течение операции. Психические потрясе­ния, переживаемые больным при этих обстоятельствах, часто ведут к тому, что больной при разговоре с врачом перед операцией сообщает врачу часто о скрываемых им жизненных проблемах.

Значительную психическую травматизацию для больных представляют собой калечащие хирургические вмешательства, такие как ампутация конечностей, у женщин — ампутация груди при раке молочной железы, обе­спечение кишечной проходимости при раке кишечника, резекции части же­лудка при рецидивах язвенной болезни и др. Субъективные переживания и отно­шение больного к собственному физическому состоянию часто имеет для его дальнейшей личной жизни и работы гораздо большее значение, чем вели­чина органического поражения.

Иногда больные отказываются от операции. Чаще всего причинами отказа бывают следующие:

ü Больного испугали другие больные, которые пережили подобное вмешательство, и, рассказывая о неприятностях, которые они «героически перенесли», хотят быть и центре внимания и вызывать удивление.

ü Подобная операция причинила знакомому или родственнику боль­ного тяжелые последствия, деформации или даже смерть,

ü Больной недооценивает и даже отрицает свою болезнь или по лег­комыслию или для того, чтобы избежать опасений и забот.

ü Больной на все в жизни реагирует страхом и опасениями. Часто речь идет о психопатических и невротических субъектах.

ü Неприятные собственные впечатления от прошлых операции, на­пример, боязнь наркоза, при котором многие пережинают выраженный страх от чувства «падения в бездонную пропасть».

Важным этапом является подготовка к операции. Хирургу необходимо проявить заинтересованность и приветливость, установить, что означает для жизни и будущего больно­го болезнь и операция, важно выслушать его опасения и желания. Некоторые боль­ные боятся бессознательного состоянии вызванного наркозом и беспомощности при нем, испыты­вают страх, что не проснутся или задохнутся, что откроют свои тайны или будут «говорить бессмыслицы», будут выглядеть смешными. Такие настроения иногда усиливают другие больные, рассказывая о своих впечатлениях, ко­торые они пережили. Некоторые больные неоправданно говорят о том, что на них «наркоз не подействовал», что они были оперированы «при полном сознании». Иногда по неосведомленности они принимают локальную или люмбальную анестезию за общий наркоз.

В начальной стадии наркоза больные отличаются повышенной восприимчивостью к выражениям персонала, которые им западают в память, но иногда воспринимаются ими иллюзорно и вспоминаются искаженно после пробуждения, так что может развиться психическая ятрогения, в которой персонал не будет виноват. Поэтому необходимо свести до минимума в этот период и в течение операции сло­весный контакт между медицинским персоналом. При пробуждении больные отличаются повышен­ной чувствительностью к сенсорным раздражителям, таким как шум, резкое освещение, обонятельные раздражители, которые могут вызывать тошноту и рвоту. Необходимо учитывать это при подготовке помещения, в котором будет на­ходиться больной при пробуждении после наркоза.

Операция является источником напряжения для больных т.к. она связана с ожиданием еерезультата, иногда больных травмируют откладыванием и изменением срока операции. И хотя после опе­рации больные в большинстве случаев не знают об ее последствиях, они испытывают чувство облегчении, что «это уже в прошлом», что они «вновь вернулись к жизни», «избежали смертельной опасности». Это может иметь благоприятное влияние на действие хирургического плацебо, особенно у больных с неоперабельными опухолями. Однако, и большинстве случаев чувство облегчении у таких больных бывает кратковременным и оно сменяется усилением симптомов, являющихся ре­зультатом как самой болезни, так и послеоперационного ослабления организма. Если болезнь развивается дальше в худшую сторону, больные неоправданно приписывают это операции: «Но всем виновата операция», «не надо было соглашаться на операцию».

Послеоперационное течение затрудняют следующие обстоятельства: плохой контакт больного с персоналом; неспособность больного выразить словами свое состояние; неблагоприятные жизненные и семейные ситуации, которые могут осложнить результаты операции; плохая приспосабливаемость больного, его эмоциональная незре­лость, слабый или неуравновешенный тип темперамента, невротические черты характера.

Пожилые люди хуже приспо­сабливаются к переменам, больше боятся смерти. Раны у них заживают медленно, у них чаще развиваются и более длительно сохраняются послеопера­ционные осложнения (25 % пожилых лиц после операции имеют осложне­ния). Наблюдаются у них также мозговые расстройства с поражением кро­вообращения и обмена веществ. Они больше тоскуют по посетителям, кото­рых следует к ним пускать. Поскольку они очень привыкают к своим ве­щам, следует сестре договориться с родственниками больного, какие пред­меты необходимо принести больному, что относится, например, к очкам, слуховым аппаратам. Несмотря настрогие требования гигиенического режима в хирургическом отделении при желании можно эти требования удовлетворить.

Пластическая хирургия: в этой специальности можно выделить две области психологической проблематики, хотя и разные по степени важности, но для врача одинаково трудоемкие и сложные. С объективной стороны более серьезными являются те состояния, когда хирург исправляет результаты тяжелых травм и ожо­гов и должен при совместной работе с персоналом или с психологом подго­товить больного к внезапной психической травме, например, к первому взгляду в зеркало после пластических операций на лице. Несмотря на то, что лицо после пластических операций эстетически выглядит лучше по срав­нению с тем состоянием, которое было после травмы или ожога, больной сравнивает свой вид с тем, который был перед травмой или ожогом, и бывает разочарован и потрясен.

Другая область проблем относится к операциям скорее косметического характера, когда недовольство своим внешним видом носит исключительно субъективный характер. Например, клиентка не желает иметь нос «картош­кой» или «слишком курносый» и настоятельно требует, чтобы хирурги исправили ей этот недостаток. Удовлетворение этого требования, если оно имеет под собой слишком субъективную мотивировку и сопровождается сверх того бросающимся и глаза, экзальтированным, истерическим пове­дением, таит в себе определенную опасность, так как возможно, что такая больная не окажется довольна исправлением дефекта и будет требовать следу­ющих операций.

У таких больных иногда их «порок» является субъективным внутренним оправданием их жизненных неудач, например, эротических. Они потом переносят на хирургов «вину» за свои проблемы и стараются наказать их. В данном случае речь идет о выраженном типе экстрапунитивной реакции на фрустрацию.

Травматология: врачам травматологам следует учитывать, что отношение к травме и оказание помощи при ней изменя­ется в зависимости от того, мешает ли травма некоторым интересам и требо­ваниям получившего травму или облегчает их. Например, как правило, спортсмены с небольшими травмами не обращаются к врачу. Лица, получившие травму при такой ситуации, которую они хотели бы скрыть от других, например, дети, которые подрались и боятся наказания, взрослые, вошедшие в конфликт с органами милиции, скрывают свою трав­му и тем самым избегают регистрации. Мотивация в период получения травмы оказывает влияние и на трофические процессы, на заживление ран. «Лучше заживают раны у солдат той армии, которая наступает, чем у солдат той армии, которая отступает».

Значительной психологической задачей медицинского пер­сонала является привлечение больного, получившего травму, к активной реабилитации, ибо только в таком случае можно ожидать благоприятного результата.

Ортопедия: выраженные деформации тела оказывают влияние на развитие личности. Развивается чувство собственной неполноценности, иногда злоба, язвительность и враждебное предубеждение по отношению к здоровым. Такое развитие наблюдается у лиц со сколиозом; они бывают нелюдимыми, угрюмыми, избегают общества, не ходят на танцы, не ходят купаться, особенно девушки. Иногда некоторые слишком высо­кие молодые люди требуют укоротить им конечности для того, чтобы они легче могли найти партнера. Отношение к ортопедическому дефекту часто бывает дисгармоничным: некоторые лица стараются скрыть свой дефект и избегают и таких видов деятельности, которые они могли бы делать и ко­торые были бы им полезны, например, плавание. Другие лица, наоборот склоняются к гиперкомпенсации, пытаются сравняться со здоровыми лица­ми, и даже обогнать их в спорте, туризме или в танцах. Некоторые ста­раются извлечь из дефекта пользу, например, добиться установления пен­сии. Возможная аггравация здесь распознается нелегко, так как в таких случаях неотчетливо переплетается органическая и функциональная пси­хогенная симптоматология. Иногда больные на основании своих представлений о «праве на здоровье» требуют сложных операций, от которых ждут испол­нения нереальных требований.

Психологические особенности больных в стоматологии. В стоматологии на первом месте стоит боль, которая обычно и приводит больного к врачу. Здесь возникает порочный круг: страх перед болью приводит к тому, что не лечат небольшие кариозные процессы, а процессы, вызывающие боль, как правило, требуют более обширных и болезненных вмешательств. При оказании помощи стома­толог обычно считается с тем, что чувствительность к боли различна в раз­ных возрастных категориях; этому способствует также и рефракция пуль­пы, наступающая с возрастом. Но надо учитывать, что существуют, и индиви­дуальные различия в чувствительности к боли, вызванные либо врожден­ными, либо приобретенными причинами. Сверхчувствительных больных, у кото­рых не удастся уменьшить боль обычными методами лечения, необходимо лечить постепенно, принимать их повторно и использовать все доступные средства для уменьшения болезненности. Если врач должен причинить боль, то он обязан действовать быстро, без колебаний, так как неуверен­ность замедляет манипуляцию, понижает ее качество и тем самым причи­няет вред больному. Уместно показать больному, что врач понимает и в пол­ной мере оценивает его боль, но не следует выражать больному чрезмерного сочувствия, когда врач, оказывающий помощь, собственно сам и причиняет эту боль. Страх больного перед лечением и боязнь боли в значительной мере осложняют работу стоматолога. Поэтому в некоторых случаях оказывается необходимой совместная работа стоматолога с психотерапевтом и с пси­хиатром. Боль и страх могут уменьшить как психотерапия, так и некоторые психофармакологические средства.

Значительное психическое напряжение у большого количества лиц вызывает удаление зубов и подготовка к нему. Опытный стоматолог ино­гда может произвести экстракцию так ловко, что больной, приготовившийся к большому мучению, бывает очень удивлен. Не следует показывать боль­ному окровавленный извлеченный зуб, зажатый в клещах, так как при этом создаются напрасные отрицательные ассоциации на будущее. Перед экс­тракцией или в процессе ее у некотор