Характеристика методики диагностики ММД

Содержание

Введение

1. Причины возникновения и особенности

проявления минимальных мозговых дисфункций у детей

2. Характеристика методики диагностики ММД

3. Процедура тестирования и обработка результатов.

4. Интерпретация результатов

4.1. Основные критерии диагностики ММД

4.2. Общая интерпретация основных

показателей теста

4.3. Критерии диагностики и физиологические особенности выделенных типов ММД............... 37

5. Психологические проявления и возможности компенсации выделенных типов ММД

5.1. Астеничный тип

5.2. Реактивный тип

5.3. Ригидный тип

5.4. Активный тип

5.5. Субнормальный тип

6. Рекомендации по оптимизации обучения детей с ММД

Заключение

Литература

Словарь

Введение

Формирование психики ребенка непосредственно связано с темпами роста и созревания его головного мозга. Наличие каких-либо отклонений в этом процессе, его частичное нарушение приводит и к различным осложнениям в психическом развитии. Однако нарушения, задержки, отклонения психического развития, хотя и возникают вследствие анатомо-физиологических дефектов, не являются фатальными. Л. С. Выготский еще в начале века показал своими работами продуктивность четкого разделения понятий первичного анатомо-физиологического дефекта и вторичных дефектов психического развития. Не отрицая тесной взаимосвязи между созреванием нервной системы и психическим развитием ребенка, он акцентировал внимание на том, что это, тем не менее, два различных процесса, связи между которыми многовариантны, а не взаимно однозначны. Л. С. Вы­готский подчеркивал момент относительной самостоятельности, раздельности линий биологического развития индивида и формирования его психики. Фактически существует два качественно различных уровня организации жизнедеятельности, где более высокий уровень психической регуляции надстраивается над уровнем физиологической регуляции, формируясь на его базе, но не являясь его непосредственным продолжением.

Различны и механизмы формирования этих уровней. Становление физиологической базы представляет из себя в основном развертывание генетической программы. Психическое развитие проходит в большей степени под влиянием внешних факторов:

системы обучения и воспитания, особенностей общения и индивидуальной активности ребенка. Исторически сложившаяся система взаимодействия с ребенком - обучение, воспитание, организация его жизнедеятельности - эмпирически подогнана, скоординирована с его биологическим ростом и созреванием, в результате чего создается впечатление единства, чуть ли не тождества процессов развития нервной системы и психики ребенка. Еще более очевидным доказательством этого единства выступает тот факт. что органические и функциональные дефекты нервной системы, особенно головного мозга, обычно влекут за собой разнообразные отклонения в психическом развитии ребенка. Недаром многие ученые в настоящее время работают над проблемой выявления биологических причин различных психологических дефектов (например, дислексии, дисграфии или девиантного поведения) для осуществления раннего прогнозирования и лечения [12].

Однако "после" не означает "по причине". Л. С. Выготский сумел понять и объяснить реальный механизм возникновения осложнений развития психики и предложил метод их предупреждения. Очевидно, что органические и функциональные дефекты, даже если они компенсируемы или излечимы, тем не менее, приводят к искажениям биологического созревания: оно идет другими темпами и с определенными осложнениями. Если в соответствии с изменениями биологического развития не вносятся коррективы в организацию жизнедеятельности ребенка, в систему его обучения и воспитания, то неизбежно происходит рассогласование двух линий развития. В результате нарушения координации между ними полноценное формирование психики становится невозможным. Однако попытки как-то поправить ситуацию обычно начинаются только после того, как психологическая дефективность ребенка становится вполне очевидной. Осуществляемая в дальнейшем психолого-педагогическая коррекция, понимаемая как метод исправления дефекта и преодоления ЗПР и потому проводимая в виде различных занятий, направленных на тренировку неразвитых процессов, редко бывает успешной.

Подход Л. С. Выготского существенно отличался от до сих пор традиционно принятого. Он показал, что, своевременно изменив социальную ситуацию развития таким образом, чтобы обучение и воспитание осуществлялось "в обход" основного дефекта с опорой на сохранные функции, можно достичь полноценного развития психики ребенка и адаптированности его к социуму.

Впечатляющих практических результатов в работе с детьми, имеющими от рождения значительные травмы головного мозга, добивается американский врач Глен Доман [8.9]. Он использует интенсификацию развития сенсорики и интеллекта как способ для компенсаторного повышения активности сохранных структур мозга, а впоследствии и для восстановительной активации травмированных участков. Показательна в этом смысле судьба мальчика, от которого к трем годам отказались все врачи, придя к заключению, что он никогда не сможет ни ходить, ни говорить, и, судя по обширности мозговых травм, вообще не сможет "стать человеком". Поэтому было рекомендовано отдать его в специально предназначенное для таких детей учреждение. После реабилитационного развития по методу Глена Домана мальчик в шесть лет был принят в школу для одаренных детей, так как к тому времени уже обладал обширными знаниями, развитым интеллектом, бегло читал, хотя говорил несколько медленнее, чем дети его возраста, и ходил еще не вполне уверенно, слегка раскачиваясь.

Результаты деятельности Глена Домана не только подтверждают реальность бездефектного психического развития при значительных поражениях мозга и нарушениях в его функционировании. Они также свидетельствуют о возможности "обратного" активизирующего влияния высокоразвитой психики на низлежащие дефектные анатомо-физиологические образования.

Каждый психолог имеет право на собственную позицию. Однако, признавая непосредственные причинно-следственные связи между физиологическими и психологическими нарушениями, мы вынуждены полагать, что дефект неизбежен, и направлять все усилия на разработку методов его коррекции. В этом случае мы фактически обрекаем ребенка на дефект, даже если пытаемся лечить и корректировать возникающие отклонения в психическом развитии.

Признавая относительную раздельность линий биологического и психического развития, мы приходим к выводу, что интеллектуальный дефект не является неизбежным, и видим основную задачу в разработке методов его предупреждения. Даже не имея возможности как-то повлиять на физиологические нарушения, мы можем помочь ребенку избежать психологической дефективности, своевременно и необходимым образом изменяя социальную ситуацию его развития.

Коррекционная работа (и это хорошо известно психологам-практикам) очень трудоемка, нередко тяжела для ребенка и часто малоэффективна потому, что необратимость - одна из основных характеристик любого развития, в том числе, и дефективного. Человека нельзя перепрограммировать, как компьютер.

Смысл работы психолога состоит в реорганизации жизнедеятельности ребенка таким образом, чтобы в ней были задействованы только нормально созревающие мозговые функции, а на ослабленные или дефектные процессы приходилась бы минимальная нагрузка, что в результате может обеспечить полноценное психическое развитие.

1. Причины возникновения и особенности проявления минимальных мозговых дисфункций у детей

Развитие современной цивилизации дисгармонично и противоречиво. Повышая уровень и качество жизни, открывая новые возможности, оно порождает и множество факторов, отрицательно влияющих на здоровье человека. В свою очередь, достижения техники и медико-биологических наук во многом позволяют противостоять этим отрицательным воздействиям. Однако общий результат получается хотя и закономерным, но несколько неожиданным: резко растет число детей с различными патологиями, нарушениями и отклонениями в развитии.

Известно, что незрелый, развивающийся организм наиболее чувствителен к различным вредным воздействиям и менее всего способен противостоять им. Следовательно, именно дети, начиная с внутриутробного существования и включая первые годы жизни, получают максимум травм (в широком смысле этого слова), нарушающих их развитие. С другой стороны, врачи научились выправлять большинство из этих нарушений так, что за последние 10-15 лет дети несравненно реже погибают от них. Медики вполне справедливо считают свою помощь эффективной, так как дети живут и, в основном, нормально развиваются.

Однако ничто не проходит бесследно. И если физическое развитие и общая жизнедеятельность ребенка достаточно быстро нормализуются, то нарушения и отклонения в работе мозга остаются еще надолго. Они менее очевидны, некоторые вообще с трудом диагностируются, почти не осложняют жизнь ребенка, имеют обратимый характер и поэтому относятся к разряду легких.

Сегодня именно эти легкие нарушения становятся массовыми. По данным обследования школ и детских садов Санкт-Петербурга, более чем у 40% детей отмечаются различные отклонения в созревании и функционировании нервной системы [7, 11, 21]. а по данным обследований в Нижнем Новгороде -у 60% [17]. Следует признать, что это не только наша проблема. Развитые страны столкнулись с ней на десятилетие раньше нас [4,15] и тоже не сразу сумели оценить ситуацию во многом из-за того, что и у них позже всех к работе подключились медики. Дело в том, что серьезные нарушения в созревании и развитии мозга, а также причины, приводящие к этому, в основном хорошо известны и описаны [2,7,13,14], так как всегда находились и находятся в зоне повышенного внимания ученых. Разрабатываются различные методы профилактики и лечения, которые постоянно, по мере углубления знаний, совершенствуются. Напротив, легкие отклонения не выглядят острой медицинской проблемой, а, возможно, и не являются ею. Скорее, они относятся к разряду пограничных медико-социальных проблем, требующих комплексного подхода и решения. Как будет показано далее, психолого-педагогический аспект в этой проблеме не менее существенен, чем медицинский.

Легкие нарушения в созревании и функционировании мозга могут вызываться очень широким кругом причин. К ним относятся и те, которые описаны как приводящие к тяжелым патологиям. Если почему-либо их действие ослаблено или компенсировано, то последствия могут быть относительно незначительными.

Обычно осложнения в развитии ребенка подразделяют по времени воздействия вредных факторов и классифицируют как пренатальную (внутриутробную) патологию, натальную патологию (повреждения в процессе родов) и постнатальную, к которой относят различные осложнения первых лет жизни ребенка, начиная с рождения.

Если попытаться выделить факторы, которые могут отрицательно повлиять на развитие ребенка, то их окажется очень много. Общее ухудшение экологической ситуации, химические, радиационные и прочие загрязнения нередко в большей степени влияют на развивающегося в утробе ребенка, чем на саму мать. В то же время физически ослабленные, часто болеющие матери не только не могут защитить своих будущих детей, но и сами нередко являются для них источником патологических воздействий. Вредоносными для детей оказываются и инфекции, которым матери подвергаются во время беременности, и лекарства, которые они при этом принимают. Не проходят без последствий для ребенка и любые пищевые отравления будущей матери, принятие алкоголя, наркотиков, курение, травмы и ушибы в области живота. Известно, что иммунологическая несовместимость (по резус-фактору), а также угрозы выкидыша по другим причинам отрицательно сказываются на развитии ребенка. Многие хронические заболевания, обостряющиеся во время беременности, - гипотония и гипертония, сердечная и легочная недостаточности, токсикоз второй половины беременности при нефропатии - приводят, хотя и к легким, но нарушениям обменных процессов, отравлениям, недостаткам в снабжении плода кислородом и питательными веществами.

Естественным и закономерным продолжением осложнений беременности являются различные осложнения в протекании родов или перинатальная патология. Преждевременные, скоротечные или затяжные роды, стимуляция родовой деятельности, отравление наркозом при кесаревом сечении - все это может иметь отрицательные последствия в развитии ребенка. Родовые осложнения, связанные с неправильным предлежанием плода, обвитие его пуповиной кроме асфиксии могут повлечь за собой при его извлечении внутренние мозговые кровоизлияния, различные травмы, в том числе плохо диагностируемые легкие смещения шейных позвонков. Такие травмы нарушают отток венозной крови, способствуя повышению внутричерепного давления, а также снижают поступление к мозгу кислорода и питательных веществ. Такое неблагоприятное состояние, осложняющее рост, развитие и деятельность мозга, может сохраняться сколь угодно долго, пока не будет устранена его причина.

Любые заболевания в младенчестве, сопровождающиеся высокой температурой и приемом сильнодействующих лекарств, могут отрицательно сказаться на созревании мозга. Сотрясения, сильные ушибы и травмы головы могут серьезно нарушить деятельность мозга в любом возрасте. Такие заболевания как астма, частые пневмонии, сердечная недостаточность, нефропатии, нарушения обмена веществ могут выступать как постоянно присутствующие факторы, депрессирующие нормальную работу мозга.

Невозможно, наверное, перечислить все причины, по которым рост и созревание мозга могут быть нарушены В этой связи важным оказывается совсем другое: когда эти нарушения легкие, чем бы они ни были вызваны, они имеют практически одинаковую "внешнюю" картину проявления. Возможно именно в связи с этим их объединяют в общую группу легких мозговых дисфункций, хотя картина глубинных анатомо-физиологических нарушений может отличаться разнообразием. Для характеристики этой "сборной" группы можно предложить следующее определение:

Минимальные мозговые дисфункции (ММД) — наиболее легкие формы церебральной патологии, возникающие вследствие самых разнообразных причин, но имеющие однотипную, невыраженную, стертую неврологическую, симптоматику и проявляющиеся в виде функциональных нарушений, обратимых и нормализуемых по мере роста и созревания мозга.

Отсюда видно, что ММД не является медицинским диагнозом в точном смысле этого слова. Это, скорее, только констатация факта наличия легких нарушений в работе мозга, причину и суть которых еще предстоит выяснить, чтобы можно было начать лечение. В этом состоит медицинский аспект проблемы. Для психолога же неврологический дефект ребенка выступает как данность, с которой он сделать ничего не может и не должен. Но суть этого дефекта необходимо понять, чтобы стало возможным проследить его ближайшие отрицательные влияния на развитие психических процессов и поведение ребенка в целом - для их предупреждения и минимизации.

Если обратиться к достаточно обширной литературе, посвященной ММД, то можно увидеть, что при описании этого дефекта рядоположенно перечисляются отклонения в анатом-физиологических, психологических и поведенческих характеристиках ребенка. Дефект обычно представляется комплексно, без четкого выделения его первичной неврологической основы. Авторов можно понять, они стараются сделать описание как можно более полным Есть и еще одна причина, почему с ММД постоянно тесно связывается значительный комплекс психологических дефектов - настолько тесно, что ММД уже начинает ассоциироваться с ЗПР и психопатиями. Основными авторами подобных публикаций являются психиатры и дефектологи. В невропатологии ММД не выступает в качестве серьезного дефекта. Детей с легкими функциональными отклонениями уже в возрасте одного-двух лет снимают с диспансерного учета и, если родители не проявляют беспокойства, то врачи больше ими не занимаются. Ребенок взрослеет, а дефект остается, постепенно обрастая вторичными отклонениями в психическом развитии. С началом обучения в школе этот процесс может пойти лавинообразно. В итоге, ребенок попадает или к дефектологу, или к психиатру, или к тому и другому одновременно. Они и описывают целостно тот комплекс отклонений, с которым им приходится работать. А поскольку у нас к психиатрам и дефектологам попадают уже в самом крайнем случае, то и описания этих случаев выглядят впечатляюще, выводы также делаются самые неутешительные, но вполне объективные: коррекция таких запущенных отклонений оказывается очень сложной, а часто практически невозможной.

В итоге, по существующим публикациям складывается впечатление, что дети с ММД обязательно имеют ослабленные память и внимание, сильно отстают в интеллектуальном развитии, плохо обучаемы, хронически не успевают в школе, страдают неврозами, трудноизлечимыми энурезом, тиками, заиканиями, склонны к девиантному поведению и асоциальным поступкам. Они нуждаются в специальном попечении и коррекционном обучении, и держать их в общеобразовательных школах просто негуманно [10, 12, 16].

Сразу хотелось бы возразить против такой характеристики. На самом деле ММД не является препятствием к обучению не только в общеобразовательной школе, но и в гимназии, а впоследствии и в вузе. Для этого бывает достаточно только консультативного сопровождения. Нередко, если причина, вызвавшая отклонение, перестает действовать, растущий мозг сам оказывается в состоянии постепенно выйти на нормальный уровень функционирования Но это бывает возможно только при здоровом образе жизни ребенка, отсутствии у него деятельностей, приводящих к хроническому переутомлению. У большинства детей с ММД, при соответствующем режиме обучения, к 5-7 классу работа мозга полностью нормализуется. Однако при резком возрастании учебных нагрузок или после тяжелых заболеваний отдельные симптомы ММД (повышенная умственная утомляемость, расстройства памяти, внимания и самоуправления) могут проявиться у ребят и в старших классах, несмотря на то, что проводившиеся ранее неврологические обследования свидетельствовали о полном излечении. Но эти возобновившиеся проявления ММД при нормализации здоровья и образа жизни исчезают сами.

Не вдаваясь в анатомо-физиологические подробности (которые и не входят в компетенцию психолога), общую картину нарушений при ММД можно охарактеризовать следующим образом. При ММД отмечается общее замедление темпов роста мозга. ЭЭГ имеет характерные признаки инфантилизма, свидетельствующие о задержке развития электрической активности мозга. Отмечается незрелость а-ритма, его расчетный индекс оказывается ниже возрастной нормы [1]. Характерен дисбаланс в созревании отдельных подструктур мозга, что, в свою очередь, осложняет процесс формирования связей между ними и установление координации в их деятельности. Часто дополнительным нарушающим фактором является сдвиг баланса между процессами возбуждения и торможения, приводящий к явному преобладанию одного из них. Осуществление регуляторных функций с помощью разрегулированного мозга оказывается весьма проблематичным. Более того, когда деятельность различных подструктур не согласована и не скоординирована, то много энергии затрачивается непроизводительно, и общая работоспособность мозга оказывается низкой.

Если понимать ММД как основу первичного дефекта, то необходимо развернуть ее так, чтобы стало возможным проследить ближайшие отрицательные воздействия на развитие психических процессов и поведение ребенка в целом. Исходя из анализа сути ММД, представляется очевидным, что произойдут сдвиги в формально-динамических характеристиках поведения ребенка и протекания его психических процессов, но качественная, содержательная сторона психики может остаться незатронутой и развиваться без осложнений.

Таким образом, при ММД можно ожидать следующие отклонения, по сравнению с возрастной нормой:

1. Быструю умственную утомляемость и сниженную работоспособность (при этом общее физическое утомление может полностью отсутствовать).

2. Резко сниженные возможности самоуправления и произвольности в любых видах деятельности.

3. Выраженные нарушения в деятельности ребенка (в том числе, и умственной) при эмоциональной активации.

4. Значительные сложности в формировании произвольного внимания: неустойчивость, отвлекаемость, трудности концентрации, слабое распределение, проблемы с переключением в зависимости от преобладания лабильности или ригидности.

5. Снижение объема оперативных памяти, внимания, мышления (ребенок может удержать в уме и оперировать довольно ограниченным объемом информации).

6. Трудности перехода информации из кратковременной памяти в долговременную (проблема упрочения временных связей).

Перечисленные отклонения должны быть включены в первичный дефект (или в симптомокомплекс ММД), так как фактически неотделимы от него. Но все остальные отклонения психологического порядка, описанные в литературе, следует отнести к вторичным, третичным и другим дефектам и вынести за рамки симптомов ММД. В связи с этим придется признать, что они не являются обязательными, закономерными следствиями легких церебральных патологий. Их можно избежать, если деятельность ребенка будет осуществляться "в обход" его основного первичного дефекта, и нарушенные функции будут использоваться минимальным образом.

Также необходимо четко отделять ММД от неврозов и психопатий, которые, конечно, гораздо легче развиваются на базе ММД, но отнюдь не вследствие ММД Основные причины неврозов и психопатий достаточно хорошо описаны в литературе [1,2,7,11,13] По данным Александровского [ I], у 30% больных неврозами имелись в детстве различные функциональные отклонения в деятельности нервной системы (которые можно отнести к категории ММД), но у остальных 70% - ничего подобного обнаружено не было. С другой стороны, по нашим данным, более половины детей с ММД не страдают неврозами и не имеют патологических отклонений в личностном развитии. Но на фоне невроза (если он все же развивается) процесс нормализации работы мозга приостанавливается, может происходить явное нарастание дезорганизации и ухудшение состояния.

Если рассматривать характеристики первичного дефекта отвлеченно, а не как последствия ММД, то они очень напоминают особенности психики детей-дошкольников по сравнению с ее взрослым вариантом. Из этого можно сделать два вывода:

1. В дошкольном возрасте только по поведенческим проявлениям очень сложно (практически невозможно) отделить детей с ММД от просто утомляемых, неорганизованных, отвлекаемых, капризных, повышенно подвижных.

2. В дошкольный период дети с ММД могут не иметь никаких особых проблем в развитии, связанных с их дефектом. Им свойственны те же самые проблемы, что и всем остальным дошкольникам.

Дошкольная жизнь ребенка с ММД может протекать вполне благополучно (~ак чаще всего и бывает) При этом ни родители, ни окружающие могут даже не подозревать о его физиологическом дефекте, относя некоторые отклонения в поведении ребенка (если они наблюдаются) к недостаткам воспитания.

Однако ситуация резко меняется с момента поступления в школу. С первого дня повышенные требования начинают предъявляться именно к тем свойствам, которые у детей с ММД нарушены Недостатки внимания, памяти, повышенные "^! отвлекаемость и умственная утомляемость, слабость самоуправления - все эти неустранимые характеристики первичного^ дефекта начинают играть роковую роль в их судьбе Они оказываются не в состоянии обучаться наравне со здоровыми сверстниками.

Почти непреодолимым препятствием для детей с ММД является режим школьного обучения: 40-минутные уроки, в течение которых требуются постоянное внимание и продуктивная работа, без отвлечений, с соблюдением дисциплинарных требований. Специфика же интеллектуальной деятельности этих детей состоит в цикличности. Время, в течение которого они могут произвольно продуктивно работать, очень незначительно и может не превышать 5-15 минут, по истечении которых дети теряют контроль над умственной активностью. Какое-то время (3-7 минут) мозг "отдыхает", накапливая энергию и силы для следующего рабочего цикла. Затем умственная активность восстанавливается, и ребенок опять может продуктивно работать 5-15 минут, после чего мозг снова "отключается", и произвольное'управление интеллектуальной активностью оказывается невозможным. Если интеллектуальная работа ребенка хорошо организована, продумана и распределена так, что осуществляется только в эти активные периоды, то обучение проходит очень эффективно. Чем дольше ребенок работает, тем короче становятся продуктивные периоды и длиннее время отдыха - пока не наступает полное истощение. Тогда для восстановления умственной работоспособности бывает необходим сон.

В то время, когда мозг "отключается" и "отдыхает", ребенок перестает понимать, осмысливать и осознанно перерабатывать поступающую информацию. Она нигде не фиксируется и не задерживается, поэтому ребенок не помнит, что он в это время делал, не замечает, не осознает, что были какие-то перерывы в его работе. В течение 40-минутного урока он может "отключиться" несколько раз и многое выпустить из рассказа учителя, не заметив этого. В итоге, он либо перестает понимать, о чем идет речь на уроке, либо у него в голове все эти отрывочные сведения случайно и своеобразно комбинируются, сплюсовываются, что он и выносит с урока. Часто учителя и родители бывают озадачены абсолютно непонятными, "дикими" ошибками детей и оказываются не в состоянии найти им какое-либо разумное объяснение. Но самое ужасное состоит в том, что ребенок, усваивая именно эти абсурдные правила и алгоритмы действия, руководствуется ими в дальнейшем. Закрепляясь, они становятся препятствиями для последующего обучения.

Современная катастрофическая ситуация в начальной школе связана с резко возросшим числом именно таких детей. Однако, если задуматься, трудно понять, почему система школьного обучения остается неизменной, в то время как психофизиологические особенности более чем 40% детей, поступающих в школу, значительно изменились. Поскольку основные изменения, произошедшие с детьми, относятся к области формально-динамических характеристик, необходимо преобразование аналогичных сторон системы обучения:

изменение общего режима, форм и методов организации урока, изложения материала (положительный опыт подобных преобразований уже имеется в нескольких школах Санкт-Петербурга). Бэндлер, который также видит причину плохой обучаемости детей не в ММД, а в косности системы образования, называет это явление "педагогической дисфункцией".[4]

Выводы о том, что дети с ММД не успевают в школе из-за большого объема и слишком высокого уровня сложности общеобразовательных программ, несостоятельны. Практическая работа с детьми показала, что ММД не накладывает каких-либо ограничений на интеллектуальное развитие. И дошкольное детство это прекрасно подтверждает. До школы ребенок с ММД живет и "обучается" в том ритме, который свойственен работе его мозга и нервной системы. Потому отставания в интеллектуальном развитии обычно не происходит. Случаи одновременного выявления у ребенка ММД и ЗПР показывают, что дело тут не столько в ММД, сколько в отсутствии минимального внимания со стороны родителей. Если ребенок растет в благополучной семье, и его воспитанию уделяется много внимания, то уровень интеллектуального развития ребенка может быть и высоким. Однако в школе и у него начнутся проблемы.

Незнание того, что у ребенка есть функциональные отклонения в работе мозга, и неумение создать ему соответствующий режим обучения и жизни в целом, порождает обвальное нарастание проблем в начальной школе и может привести к катастрофе. В целях своевременного выявления детей с ММД и оказания им соответствующей помощи

необходима сплошная профилактическая диагностика при поступлении в школу.

Из общего описания первичного дефекта видно, что для диагностики ММД могут быть использованы методики, относящиеся к группе "корректурных проб", направленные на оценку свойств внимания и динамики работоспособности.

Характеристика методики диагностики ММД

Тест Тулуз-Пьерона является одним из вариантов "корректурной пробы", общий принцип которой был разработан Бур-доном еще в 1895 году. Суть задания состоит в дифференцировании стимулов, близких по форме и содержанию в течение длительного, точно определенного времени.

Тест Тулуз-Пьерона первично направлен на изучение свойств внимания (концентрации, устойчивости, переключаемости) и психомоторного темпа, вторично - оценивает точность и надежность переработки информации, волевую регуляцию, личностные характеристики работоспособности и динамику работоспособности во времени.

"Классический" вариант теста Тулуз-Пьерона (30 строчек) применим для широкого возрастного диапазона, начиная с 15 лет. Укороченный вариант (10 строчек) можно использовать, начиная с 3 класса. Для детей 6-8 лет (1-2 класс) мы предлагаем упрощенный вариант методики. Он был разработан с учетом еще не полного сенсомоторного развития детей этого возраста и меньшего объема их оперативной памяти. Использовать тест (даже в упрощенном варианте) на детях более младшего возраста не рекомендуется, так как он перестает быть валидным. Вывод сделан на основании апробации теста (с согласия родителей) на детях 4,5-5,5 лет (всего 19 человек). Очевидным и основным препятствием в выполнении теста было отсутствие "рабочей" мотивации, готовности точно следовать инструкции (личностная незрелость), а также недостаточное развитие мелкой моторики. Повторное обследование детей через год показало совершенно другие результаты.

В тесте Тулуз-Пьерона стимульным материалом являются 8 типов квадратиков, различающихся тем, к какой грани или к какому из углов добавлены черные полукруг или четверть круга Тестовый бланк состоит из 10 строчек, на которых в случайном порядке расположены все типы используемых квадратиков В верхнем левом углу бланка изображены квадратики-образцы (два - на бланках для дошкольников и учащихся 1-2 классов; три - на бланках для учащихся 3-11 классов). В расположенных ниже строчках обследуемый должен находить и зачеркивать квадратики, аналогичные образцам, а остальные - подчеркивать. Время работы с каждой строчкой ограничено. Дети от 6 лет до 6 класса работают с каждой строчкой 1 минуту. Начиная с 7 класса, на работу с каждой строчкой отводится 55 секунд. Когда отведенное время истекает, обследуемый должен переходить к следующей строчке, независимо от того, смог он обработать предыдущую до конца или нет.

К преимуществам теста относится его независимость от культурной принадлежности, уровня вербального и социального интеллекта обследуемого, даже существенные речевые и слуховые дефекты не влияют на результативность его выполнения. Задания простые, решаются наглядно, посредством сравнения с образцами. По своему характеру работа с тестом

- монотонная, несложная деятельность, требующая постоянного напряжения внимания и волевого усилия. Согласно Колларику и Черны, тест стандартизован на нескольких выборках [20,145]. Распределение результатов является нормальным. Валидность доказана по множественным корреляциям с родственными тестами. Прогностическая валидность установлена для оценки успеваемости, технического рисования и способностей к технике. При использовании факторного анализа тест попадает в фактор, объединяющий тесты на перцепцию, внимание, память, воображение, общую остроту ума и сообразительность.

На взрослой выборке результаты тестирования стабильны во времени. Результаты, полученные на детях, отражают их возрастное психофизиологическое развитие. Скорость выполнения теста связана с возрастным созреванием нервной системы и своих максимальных значений с последующей стабилизацией достигает к 15-18-летнему возрасту. Черны отмечает перспективность использования теста в клинических условиях [20, 147], однако у нас в стране, согласно литературным данным, он пока не получил широкого распространения.

Нами тест Тулуз-Пьерона используется с 1983 года в общем комплексе с различными личностными и интеллектуальными тестами в рамках аттестации, профотбора, профориентации и консультирования. Массовые обследования дошкольников и школьников проводятся с 1991 года (по мере адаптации диагностического комплекса к соответствующим возрастным группам).

В первые годы использования теста Тулуз-Пьерона, когда основная группа обследуемых состояла из лиц старше 15-16 лет, резко аномальные варианты его заполнения встречались редко. Однако подробный анализ этих, хотя и единичных, случаев всегда указывал на различные осложнения неврологического характера, имевшие место в раннем детстве. С первых же лет массовых обследований дошкольников и младших школьников стало очевидно, что подобные аномальные варианты отнюдь не редки, а составляют до 30% и более от всей выборки. Характерным для таких протоколов было исключительно большое количество ошибок, в 3-5 раз превышающее средние показатели, скорость выполнения теста нередко оказывалась в 2 раза ниже возрастной нормы. Кроме явных количественных отличий, проявились и специфические качественные особенности в виде нескольких типов профилей, характеризующих изменение скорости выполнения теста во времени.

Значительное разнообразие данных анамнеза, медицинских диагнозов и заключений, а также и их отсутствие, с одной стороны, осложняло обобщение и квалификацию аномальных вариантов, получаемых по тесту Тулуз-Пьерона. Но, с другой стороны, вырисовывающаяся общая картина хорошо соответствовала тому, как в уже достаточно обширной литературе описывались легкие формы энцефалопатий или ММД.

Логично было предположить, что тест Тулуз-Пьерона диагностирует ближайшие психологические проявления ММД. Для подтверждения этой гипотезы, выводы, сделанные на основе тестирования, проверялись в процессе параллельного неврологического обследования детей. Ряд экспериментальных проверок был проведен совместно с Центром Коррекции при СПбУПМ. В течение 1993 - 1996 гг. апробация теста осуществлялась на базе школ № 10 и № 153, предназначенных для обучения детей с отклонениями в адаптации и развитии. При сравнении результатов тестирования и результатов энцефалографического обследования, в процессе лечения и психологической коррекции всегда отмечалась идентичная динамика. Если данные ЭЭГ свидетельствовали о нормализации работы мозга, то и по тесту Тулуз-Пьерона отмечались значительное повышение точности выполнения задания и сглаживание ("нормализация") профиля. Если сначала результаты тестирования свидетельствовали об оптимизации психической деятельности (повышение точности выполнения теста, сглаживание профиля), то при последующем энцефалографическом обследовании отмечались улучшения и со стороны работы мозга.

Практика работы показала, что методика Тулуз-Пьерона является адекватным, быстрым и простым способом косвенной диагностики ММД (по ближайшим нарушениям психической деятельности). Она не имеет ограничений для повторных применений, поэтому удобна для анализа динамики ММД, оценки эффективности лечения или коррекции. Еще одно преимущество методики состоит в том, что она фактически является экспресс-методом (занимает не более 15 минут), пригодным для массовых обследований.