Анамнез жизни (Аnamnesis vitae)

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

больного Сарманаева Ильгизара Лотфулловича, 54 года

Клинический диагноз:

· Основное заболевание: Хронический панкреатит смешанной этиологии (токсический, билиарнозависимый), болевая форма, с внешнесекреторной недостаточностью поджелудочной железы, фаза обострения.

· Сопутствующие заболевания: Хронический бескаменный холецистит, вне обострения. Дислипидемия IIb.

· Осложнения:нет.

Начало курации – 24.12.2015г.

Окончание курации – 30.12.2015г.

Куратор: студентка 612 группы лечебного

факультета И.И. Бородулина

Пермь, 2015 г.

Паспортная часть

1. ФИО больного – Сарманаев Ильгизар Лотфуллович

2. Возраст – 02.01.1961г. (54 года)

3. Пол – мужской

4. Образование – среднее специальное

5. Место работы, должность (профессия) – ООО СК ПетроАльянс, моторист

6. Домашний адрес – Бардымский район, с. Барда, ул. Вахитова д. 17

7. Дата поступления в клинику – 21.12.2015г. 11³⁰

8. Кем направлен больной – Поликлиника ПККБ

9. Госпитализирован в плановом порядке в гастроэнтерологическое отделение ПККБ

10. Диагноз направившего учреждения – Хронический панкреатит, болевая форма, обострение

Жалобы больного при поступлении

Жалобы на постоянные ноющие боли в эпигастральной, левой околопупочной области, правом подреберье, слегка усиливающиеся после приема пищи, без иррадиации, умеренные по интенсивности; тошноту, тяжесть в эпигастрии, чувство быстрого насыщения; повышенное газообразование (метеоризм), расстройство стула (кашицеобразный стул, до 3 раз в сутки, с непереваренными частицами пищи).

История настоящего заболевания (Аnamnesis morbi)

Считает себя больным с 2005 г., когда впервые, после погрешности в диете (употребление жирной пищи и алкоголя), возникли интенсивные опоясывающие боли (на уровне эпигастрия), многократная рвота съеденной пищей, не приносящая облегчения. Был госпитализирован в стационар (г. Нижневартовск), получал консервативную терапию по поводу острого панкреатита (со слов пациента), болевой синдром купирован. После выписки пациент длительное время соблюдал диету, подобный болевой синдром не рецидивировал. Медикаментозную поддержку не получал.

Около двух лет назад (2013 г.) стали беспокоить периодически возникающие боли в эпигастральной области и в правом подреберье, малой интенсивности, не иррадиирующие, без четкой связи с причиной (как правило не связанные с приемами пищи). Диспепсического синдрома не было. За медицинской помощью не обращался, лечился самостоятельно: принимал панкреатин, фосфоглив, спазмолитики (ситуационно) – с непродолжительным положительным эффектом, интенсивность болей снижалась, но болевой синдром сохранялся.

Ухудшение состояния с сентября 2014 г.: появились постоянные ноющие боли в эпигастральной области, правом подреберье, левой околопупочной области, чувство тяжести в эпигастрии, тошнота, изжога, отрыжка съеденной пищей. Ухудшение ни с чем не связывает (диету не нарушал). Стал отмечать склонность к запорам – стул 1 раз в 2-3 дня, оформленный, плотный, без патологических примесей. Обратился за медицинской помощью в поликлинику по месту жительства. Обследован (ОАК, ОАМ, б/х анализ крови – на руках нет), поставлен диагноз «Хронический панкреатит» (со слов). Направлен на консультацию в поликлинику ПККБ, осмотрен гастроэнтерологом, рекомендована госпитализация в гастроэнтерологическое отделение для купирования болевого синдрома, дообследования с целью исключения объемного процесса брюшной полости (длительно сохраняющийся болевой синдром).

В ноябре 2014 г. находился на стационарном лечении в гастроэнтерологическом отделении ПККБ (обострение хронического панкреатита). Был обследован по поводу болевого абдоминального синдрома (УЗИ, КТ органов брюшной полости, рентгеноскопия ЖКТ, RRS, ФГС), данных за опухолевый процесс органов брюшной полости не выявлено. На фоне проводимого лечения (диета, антисекреторная, спазмолитическая терапия, антибиотикотерапия, НПВС, прокинетики, ферментные препараты, слабительные) купированы болевой и диспепсический синдромы. После выписки пациент придерживался рекомендаций, соблюдал диету и режим питания, прием назначенных лекарственных препаратов (ИПП, прокинетики при тошноте и тяжести в эпигастрии, спазмолитики, ферментные препараты). Отмечал положительный эффект терапии.

На протяжении 2015 г. неоднократно (каждые 3-4 месяца) обращался к участковому терапевту в связи с рецидивами болевого синдрома в эпигастральной, левой околопупочной области, в правом подреберье, присоединением чувства тяжести в эпигастрии и быстрого насыщения, повышенного газообразования, расстройства стула (появление кашицеобразного стула, до 3-4 раз в сутки, с непереваренными частицами пищи). Рецидивы связывает с переходом на вахтовый метод работы и обусловленные этим погрешности в диете. Постоянно принимает ИПП, ферментные препараты, спазмолитики – при выраженном болевом синдроме.

Настоящее ухудшение (с вышеперечисленными жалобами) – с начала декабря 2015 г., направлен на консультацию в поликлинику ПККБ, осмотрен гастроэнтерологом (15.12.15г.). Госпитализирован в плановом порядке в гастроэнтерологическое отделение ПККБ 21.12.15г. в связи с неэффективностью амбулаторного лечения, для купирования обострения, диагностики генеза болевого абдоминального синдрома (исключения объемного процесса в брюшной полости и патологии со стороны других органов ЖКТ).

На момент курации (24.12.2015г.) больной находится на общем режиме, общее состояние удовлетворительное. Сохраняются жалобы на боли в эпигастральной области, усиливающиеся после приема пищи, чувство тяжести в эпигастрии, повышенное газообразование, расстройства стула (кашицеобразный, с непереваренными частицами пищи, 2-3 раза в день). Продолжает обследование, получает плановую терапию, переносит хорошо.

Анамнез жизни (Аnamnesis vitae)

1. Краткие биографические данные.

Родился 02.01.68г. в селе Барда Бардымского района Пермской области. Воспитывался у родителей, рос и развивался соответственно возрасту. В школе имел среднюю успеваемость, окончил 8 классов, затем ПТУ по специальностям: водитель автомобильного транспорта, слесарь, сварщик, механик. Служба в Армии – в течение 2-х лет в Уссурийском крае (водитель). Работал в г. Нижневартовск, в настоящее время работает вахтовым методом на нефтяных промыслах → имеет профессиональные вредности (пары нефти, газа, бензина, соляры). Питание полноценное, нерегулярное.

2. Семейно-половой анамнез.

Женат, имеет 2 детей, состояние здоровья их удовлетворительное. Проживает с женой в благоустроенной квартире, условия жизни благоприятные.

3. Вредные привычки.

Курение, злоупотребление алкоголем отрицает, однако отмечает, что «в молодости употреблял алкоголь в небольших количествах, работая на Севере». Режим труда и отдыха не соблюдает.

4. Перенесенные болезни, травмы, операции.

В детстве – вирусный гепатит А, в Армии – менингит (этиологию не помнит). Туберкулез, венерические и психические заболевания, вирусные гепатиты, сахарный диабет у себя отрицает.

5. Наследственность.

Отец, мать скончались от инсульта в возрасте 63 лет и 51 года соответсвенно. Туберкулез, психические, венерические заболевания, алкоголизм у родственников отрицает.

6. Аллергологический анамнез.

Пищевые продукты переносит хорошо, аллергических реакций на введение вакцин и сывороток, лекарственные препараты не отмечал. Аллергические заболевания отрицает.

7. Переливание крови и ее препаратов пациенту не проводилось.