Пиши Дома Нужные Работы

Обратная связь

Объективное исследование (Status praesens objectivus)

Наружное обследование

1. Общий осмотр. Общее состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение больного активное. Выражение лица спокойное, внешний вид больного соответствует возрасту. Тип телосложения – нормостенический. Осанка прямая, походка устойчивая. Рост – 164 см, вес – 65 кг. ИМТ = 24,1 кг/м2 (нормальная масса тела). Состояние питания удовлетворительное. Форма головы нормоцефалическая, нос без искривлений и западений. Форма шеи не изменена.

2. Кожные покровы и слизистые оболочки. Кожные покровы физиологической окраски. Слизистая оболочка губ, полости рта, конъюнктива – бледно-розовые. Сухости кожи нет, тургор нормальный. Симптом «бабочки» отрицательный. Язв, расчесов, элементов сыпи, пролежней, сосудистых звездочек, ксантом, липом, геморрагических высыпаний, участков пигментации и депигментации нет. Тип оволосения – мужской, очагов облысения нет. Форма ногтей правильная, поперечной исчерченности, повышенной ломкости не наблюдается, окраска – бледно-розовая.

3. Подкожная клетчатка. Развитие подкожной клетчатки умеренное. Толщина кожно-жировой складки над реберной дугой 2 см. Распределение равномерное.

4. Отеки отсутствуют, пастозности нет.

5. Лимфатические узлы. Затылочные, околоушный, подчелюстные, шейные, над- подключичные, подмышечные, кубитальные, подколенные, паховые лимфатические узлы не видны и не пальпируются. Кожа в этих областях не изменена.

6. Мышцы развиты удовлетворительно, тонус сохранен, при пальпации и движениях болезненности нет. Мышечная сила нормальная (5 баллов).

7. Опорно-двигательный аппарат. Части скелета развиты пропорционально. При поколачивании грудины, ребер, трубчатых костей болезненности нет. Утолщения концевых фаланг пальцев по типу «барабанных палочек» нет. Конфигурация суставов нормальная, отечности нет. Объем активных и пассивных движений в суставах сохранен.



Система кровообращения

1. Осмотр области сердца и крупных сосудов – без особенностей.

2. Пальпация области сердца. Верхушечный толчок локализуется в V межреберье на 1,5 см кнутри от левой срединно-ключичной линии. Ограниченный, высокий, умеренной силы и резистентности.

3. Перкуссия сердца и сосудистого пучка.

Границы относительной тупости сердца:

Правая – IV межреберье на 1 см кнаружи от правого края грудины;

Левая – V межреберье на 1,5 см кнутри от левой срединно-ключичной линии;

Верхняя – на уровне III ребра по левой парастернальной линии.

Границы сердечно-сосудистого контура:

Межреберье Правая Левая
II межреберье По правому краю грудины По левому краю грудины
III межреберье На 0,5 см кнаружи от правого края грудины На 1 см кнутри от левой парастернальной линии
IV межреберье На 1 см кнаружи от правого края грудины
V межреберье На 1,5 см кнутри от левой срединно-ключичной линии

Ширина сосудистого пучка во II межреберье – 5 см;

Поперечник сердца – 11 см (3+8).

Талия сердца сохранена, конфигурация сердца нормальная.

4. Аускультация сердца и сосудов. Над всеми точками аускультации выслушиваются 2 тона. Тоны ритмичные, ритм правильный, двухчленный. Тоны сердца приглушены, физиологическое соотношение звучности I и II тонов на верхушке и основании сохранено. Расщепления, раздвоения тонов, наличие добавочных тонов не выслушивается. Над всеми точками аускультации и над крупными сосудами шумы не выслушиваются.

5. Исследование пульса. Артериальный пульс на лучевых артериях симметричный, ритмичный, с частотой 66 ударов в минуту, удовлетворительного наполнения и напряжения, равномерный, по форме не изменен. Сосудистая стенка эластичная. Дефицита пульса нет. Пульсация артерий стоп сохранена, симметричная. Артериальное давление 120/70 мм. рт. ст. на обеих руках.

Система дыхания

1.Верхние дыхательные пути. Дыхание через нос свободное. Признаков носового кровотечения нет.

2. Осмотр грудной клетки. Грудная клетка нормостенического типа, симметричная. Эпигастральный угол прямой. Межреберные промежутки без особенностей. Лопатки плотно прижаты к грудной клетке. Дыхание ритмичное, умеренной глубины, 16 дыхательных движений в минуту. Тип дыхания – смешанный. Обе половины грудной клетки одновременно участвуют в акте дыхания.

3. Пальпация грудной клетки. Мышцы, ребра, межреберные промежутки безболезненные. Грудная клетка эластичная, одинаково с обеих сторон. Голосовое дрожание на симметричных участках грудной клетки не изменено, одинаковой интенсивности.

4. Перкуссия легких.

1). Данные сравнительной перкуссии: над всей поверхностью легких ясный легочной звук, одинаковый с обеих сторон над симметричными участками легочной паренхимы.

2). Данные топографической перкуссии:

Нижние границы легких

Линия Правое легкое Левое легкое
Окологрудинная V ребро
Срединно-ключичная VI ребро
Передняя подмышечная VII ребро VII ребро
Средняя подмышечная VIII ребро VIII ребро
Задняя подмышечная IX ребро IX ребро
Лопаточная X ребро X ребро
Околопозвоночная XI ребро XI ребро

Подвижность нижнего легочного края:

Срединно-ключичная линия справа – 4 см (2+2);

Средняя подмышечная линия справа и слева – 6 см (3+3);

Лопаточная линия справа и слева – 6 см (3+3).

Высота стояния верхушек легких спереди – 4 см, сзади – на 3 см кнаружи от остистого отростка VII шейного позвонка. Ширина полей Кренига – 6 см.

5. Аускультация легких. Над всей поверхностью легких выслушивается везикулярное дыхание, одинаковое над симметричными участками легочной ткани. Хрипов, крепитации, шума трения плевры не определяется. Бронхофония не изменена.

Система пищеварения

1. Осмотр полости рта. Язык розовый, влажный, покрыт белым налетом в области спинки и корня языка. Слизистая оболочка полости рта бледно-розовая, влажная, без налета. Трещин, эрозий, язв на языке и слизистой нет. Десны розового цвета, чистые, не разрыхлены, не кровоточат. Зев, задняя стенка глотки розовые, чистые. Миндалины не увеличены, налета, гнойных пробок нет.

2. Осмотр живота. Живот овальной формы, симметричный, не западает. Уровень передней брюшной стенки на уровне грудной клетки, передняя брюшная стенка участвует в акте дыхания. Пупок расположен в центре, умеренно втянут. При перкуссии над животом – тимпанический звук.

3. Пальпация живота.

Поверхностная (ориентировочная) пальпация живота.

Живот мягкий, умеренно болезненный в эпигастральной области, в правом и левом подреберьях, околопупочной области слева. Напряжения мышц передней брюшной стенки, диастаза прямых мышц живота нет. Перитонеальные симптомы отрицательные.

Глубокая пальпация (по Образцову-Стражеско) живота.

Слепая кишка пальпируется в правой подвздошной области в виде эластичного, безболезненного, малоподвижного цилиндра, диаметром 3 см, поверхность ее ровная, определяется легкое урчание.

Сигмовидная кишка пальпируется в левой подвздошной области в виде умеренно плотного, безболезненного тяжа, диаметром 2,5 см. поверхность кишки ровная, звуковых феноменов нет. Поперечно-ободочная кишка, нижняя граница желудка не пальпируются. Аускультативно («шум шороха») нижняя граница желудка определяется по передней срединной линии на 2 см выше пупка. При аускультации живота хорошо выслушивается перистальтика кишечника.

Исследование печени

1. Осмотри области печени. Выпячиваний в правом подреберье, видимого увеличения печени нет.

2. Перкуссия печени:

Ординаты Курлова:

• I – по срединно-ключичной линии от верхней границы печеночной тупости до ее нижней границы – 10 см;

• II – по передней срединной линии от основания мечевидного отростка грудины до нижней границы печени – 9 см;

• III – по левой реберной дуге от основания мечевидного отростка грудины до точки пересечения реберной дуги с нижним краем печени – 7 см.

3. Пальпация печени. Пальпация печени по Образцову-Стражеско не проводилась в связи с наличием болезненности в области правого подреберья при поверхностной пальпации живота. Перкуторно печень по краю реберной дуги. При аускультации над печенью шума трения брюшины не выслушивается.

Исследование селезенки

При осмотре левого подреберья видимого увеличения селезенки нет. Пальпация селезенки по Сали не проводилась в связи с наличием болезненности в области левого подреберья при поверхностной пальпации живота. Перкуторно границы селезенки определяются по левой средней подмышечной линии от IX до XI ребра, ширина поперечника – 4 см, длинника – 6 см. Ординаты Курлова – 0 см. При аускультации над областью селезенки шума трения брюшины не выслушивается.

Мочевыделительная система

Область почек и мочевого пузыря при осмотре без особенностей. В положении стоя и лежа на спине почки не пальпируются. Симптом поколачивания поясничной области отрицательный с обеих сторон.

Нервная система

Больной спокоен, легко вступает в контакт. Хорошо ориентирован в пространстве и времени. Интеллект сохранен. Общемозговой и неврологической симптоматики нет.

Эндокринная система

Признаков дисфункции ЖВС нет. Вторичные половые признаки развиты нормально. Щитовидная железа визуально и пальпаторно не определяется. Поджелудочная железа не пальпировалась (болезненность в эпигастральной области, правом и левом подреберье при поверхностной пальпации живота), живот умеренно болезненный в зоне Шоффара, точке Дежардена.

Клинические синдромы

У пациента имеются следующие клинические синдромы:

  • Болевой синдром
  • Диспепсический синдром
  • Внешнесекреторная (экзокринная) недостаточность поджелудочной железы

1). Болевой синдром – жалобы на ноющие боли в эпигастральной, левой околопупочной области, правом подреберье, слегка усиливающиеся после приема пищи, без иррадиации, умеренные по интенсивности, объективно – при поверхностной пальпации живот болезненный в эпигастральной области, в правом и левом подреберьях, околопупочной области слева;

2). Диспепсический синдром – жалобы на тошноту, тяжесть в эпигастрии, чувство быстрого насыщения;

3). Внешнесекреторная недостаточность – повышенное газообразование (метеоризм), расстройства стула (расстройство стула (кашицеобразный стула, до 3 раз в сутки, с непереваренными частицами пищи).






ТОП 5 статей:
Экономическая сущность инвестиций - Экономическая сущность инвестиций – долгосрочные вложения экономических ресурсов сроком более 1 года для получения прибыли путем...
Тема: Федеральный закон от 26.07.2006 N 135-ФЗ - На основании изучения ФЗ № 135, дайте максимально короткое определение следующих понятий с указанием статей и пунктов закона...
Сущность, функции и виды управления в телекоммуникациях - Цели достигаются с помощью различных принципов, функций и методов социально-экономического менеджмента...
Схема построения базисных индексов - Индекс (лат. INDEX – указатель, показатель) - относительная величина, показывающая, во сколько раз уровень изучаемого явления...
Тема 11. Международное космическое право - Правовой режим космического пространства и небесных тел. Принципы деятельности государств по исследованию...



©2015- 2024 pdnr.ru Все права принадлежат авторам размещенных материалов.