Пиши Дома Нужные Работы

Обратная связь

Результаты лабораторно-инструментальных исследований больной

Общий анализ крови от 22.12.15г.

Тест Результат Единица измерения Норма
Эритроциты (RBC) 5,1 1012 4,0-5,0
Гемоглобин (HGB) г/л 130-160
Среднее содержание гемоглобина (MCH) 29,1 пг 27,0-33,0
Лейкоциты (WBC)
  • Нейтрофилы
  • Лимфоциты
  • Моноциты
  • Эозинофилы
  • Базофилы
6,4 51,4 36,0 10,0 2,0 0,6 109/л % % % % % 4,0-8,8 48,0-78,0 19,0-37,0 3,0-11,0 1,0-5,0 0,0-1,0
Тромбоциты 109 180-320
Ретикулоциты 1,0 % 0,2-1,2
СОЭ мм/ч 2-10

Заключение: патологии со стороны красной и белой крови не выявлено, признаков воспаления нет.

Биохимический анализ крови от 22.12.15г.

Тест Результат Единица измерения Норма
С-реактивный белок 0,05 мг/л 0,0-5,0
Ig А, кол. 3,47 г/л 0,7-4,0
Ig М, кол 1,28 г/л 0,4-1,4
Ig G, кол 12,49 г/л 7,0-16,0
Общий белок 77,2 г/л 65,0-85,0
Глюкоза 5,2 ммоль/л 4,0-6,1
Билирубин общий 7,0 мкмоль/л 0,0-20,5
γ-ГТП 48,2 U/L 0,0-50,0
Щелочная фосфатаза 248,9 U/L 70,0-270,0
Альфа-амилаза 93,0 U/L 0,0-100,0
Калий сыворотки 4,2 ммоль/л 3,3-5,5
Натрий 145,3 ммоль/л 133,0-147,0
Хлориды 105,2 ммоль/л 96,0-108,0
Кальций сыворотки 2,27 ммоль/л 2,02-2,60
Фосфор 1,1 ммоль/л 0,7-1,6
Липиды: · Индекс атерогенности · Холестерин ЛПОНП · Холестерин · Холестерин ЛПВП · Холестерин ЛПНП · Триглицериды   3,62 0,71 6,47 1,4 4,36 1,7     ммоль/л ммоль/л ммоль/л ммоль/л ммоль/л   0,0-3,4 0,1-0,5 3,3-5,2 1,4-1,7 0,0-3,5 0,0-1,7



Заключение: СРП, иммуноглобулины в пределах нормы. Гипергликемии нет. ЩФ, γ-ГТП, билирубин в пределах нормы (холестаза нет). Амилаза – норма, феномена «уклонения ферментов в кровь» нет. Изменения в липидном спектре: у пациента – дислипидемия IIb (повышены общий ХС, ХС ЛПОНП, ХС ЛПНП, высокий индекс атерогенности, триглицериды – нижняя граница нормы).

Расчет скорости клубочковой фильтрации (СКФ) – затруднен, т.к. уровень креатинина в крови не определялся.

Онкомаркеры от 22.12.15г. – не повышены:

Тест Результат Единица измерения Норма
ПСА общий 2,970 нг/мл 0,0-3,100
СА 19-9 (ПЖ, ЖВП) 10,6 Ед/л 0,01-39,0
СА 72-4 (желудок) 2,72 МЕ/л 0,01-6,9
АФП 5,46 кМЕ/л 0,01-5,8

Кровь на вирусные гепатиты от 22.12.15г.

HBsAg (ИФА), Anti-HCV сумм. (ИФА) – не выявлены.

Микрореакция на сифилис (МПР) – отрицательный результат.

Коагулограмма от 22.12.15г.

Протромбиновое время (сек) – 13,4 (норма 11-15сек)

ПТИ (%) – 97% (норма 73-122%)

АПТВ (сек) – 29,4 (норма 30±8)

Тромбиновое время (сек) – 10,7 (12±3)

Фибриноген (г/л) – 3,65 (норма 2-4)

МНО – 0,92 (норма 0,9-1,3)

Заключение: коагулограмма в пределах нормы.

Общий анализ мочи от 22.12.15г.

Тест Результат Единица измерения Норма
Цвет Желтая   Соломенно-желтая
Прозрачность Прозрачная   Прозрачная
Относительная плотность (удельный вес)   В утренней порции не менее 1018
Реакция (рН) Кислая   4,5-8,5
Белок Отрицательно г/л Отрицательно
Глюкоза Отрицательно ммоль/л Отрицательно
Лейкоциты 0-1 в поле зрения 0-5
Эритроциты нет в поле зрения 0-3
Эпителий плоский единичные в поле зрения 0-10

Заключение: протеинурии, глюкозурии, лейкоцитурии, эритроцитурии нет.

Альфа-амилаза мочи от 22.12.15г. – 402,2 U/L (норма 0,0-500,0).

Ультразвуковое исследование внутренних органов от 21.12.15г.

· Печень – не увеличена, контуры ровные, паренхима однородна, нормальной эхогенности, рисунок желчных ходов сохранен, сосудистый рисунок сохранен, портальная вена 9 мм (не расширена).

· Желчный пузырь – грушевидной формы, размеры обычные, стенки уплотнены, содержимое анэхогенно, холедох 4 мм (не расширен), свободен на видимом протяжении.

· Поджелудочная железа – размеры и форма обычные, контуры неровные, четкие, паренхим рыхлая, умеренно не гомогенная, неравномерно повышенной эхогенности. Вирсунгов проток не визуализируется – не расширен.

· Селезенка – не увеличена, гомогенна, нормальной эхогенности.

· Свободной жидкости в брюшной полости не выявлено.

· УЗИ почек – структурной патологии нет.

Заключение: УЗ-признаки хронического холецистита. Диффузные изменения в паренхиме поджелудочной железы. Признаки хронического панкреатита.

КТ органов брюшной полости с контрастированием от 24.12.15г.

КТ-признаки хронического панкреатита.

ФГС от 23.12.15г.

Эритематозная гастропатия. Косвенные признаки хронического панкреатита.

Рентгеноскопия органов ЖКТ, ирригоскопия, RRS – патологии не выявлено.

ЭКГ от 22.12.15г. – ритм синусовый.

Исследование кала на гельминты и простейшие от 24.12.15г. – яйца глистов и простейшие не обнаружены.

Антитела к H.pylori,гельминтам и простейшим от 22.12.15г. (лямблии, описторхис, токсокары, эхинококки, аскариды) – не выявлены.

Копрограмма от от 24.12.15г.:

Консистенция кала – кашицеобразный;

Цвет – светло-коричневый, слизи нет;

Переваренные мышечные волокна – 2-3 в п/з, частично переваренные мышечные волокна – единичные в п/з;

Растительная клетчатка – 3-4 в п/з;

Форменные элементы: лейкоциты 2-4в п/з, эритроцитов нет.

Нейтральный жир ++, жирные кислоты +, мыла+, крахмал – нет, йодофильная флора – нет.

Заключение: стеаторея, креаторея.

Окончательный диагноз

Клинический диагноз:

· Основное заболевание: Хронический панкреатит смешанной этиологии (токсический, билиарнозависимый), болевая форма, с внешнесекреторной недостаточностью поджелудочной железы, фаза обострения.

· Сопутствующие заболевания: Хронический бескаменный холецистит, вне обострения. Дислипидемия IIb.

· Осложнения:нет.

 

Диагноз поставлен на основании:

· Жалоб пациента –на постоянные ноющие боли в эпигастральной, левой околопупочной области, правом подреберье, слегка усиливающиеся после приема пищи, без иррадиации, умеренные по интенсивности; тошноту, тяжесть в эпигастрии, чувство быстрого насыщения; повышенное газообразование (метеоризм), расстройство стула (кашицеобразный стула, до 3 раз в сутки, с непереваренными частицами пищи).

· Анамнеза заболевания –начало заболевания с приступа острого панкреатита после погрешности в диете (жирная пища, алкоголь), длительное течение заболевания с периодами обострения и ремиссии, часто рецидивирующий болевой абдоминальный синдром, с течением заболевания – присоединение диспептического синдрома, с 2014 г. – признаки внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы.

· Анамнеза жизни – употребление алкоголя «в небольших количествах в молодом возрасте» со слов пациента (!!!), вредные факторы производства (токсический генез панкреатита?).

· Объективных данных – при поверхностной пальпации живот умеренно болезненный в эпигастральной области, в правом и левом подреберьях, околопупочной области слева.

· Лабораторных данных –стеаторея и креаторея по результатам копрологического исследования кала (внешнесекреторная недостаточность). Нормальные биохимические показатели при обострении хронического панкреатита не противоречат диагнозу.

· Инструментальных данных –признаки хронического панкреатита при УЗИ и КТ органов брюшной полости, косвенные признаки хронического панкреатита при ФГС (+исключение объемного образования в брюшной полости как возможной причины болевого абдоминального синдрома).

Хронический бескаменный холецистит, вне обострения – при УЗИ органов брюшной полости уплотнение стенок желчного пузыря.

Дислипидемия IIb – изменения в липидном спектре (повышены общий ХС, ХС ЛПОНП, ХС ЛПНП, высокий индекс атерогенности, триглицериды – нижняя граница нормы).

Лечение

Цели лечения:

· Купирование болевого синдрома

· Коррекция экзокринной недостаточности поджелудочной железы

· Улучшение качества жизни

· Предупреждение развития осложнений

Показание к госпитализации пациента – рецидивирующий болевой абдоминальный синдром, не контролируемый в амбулаторных условиях.

Немедикаментозное лечение:

Режим – общий.

Диета – голод в первые сутки обострения, прием щелочной минеральной воды без газа комнатной температуры, отвара шиповника, некрепкого чая в небольших количествах (1-1,5 л жидкости в сутки).

По мере улучшения общего состояния – переход на пероральный прием пищи (механически и химически щадящий режим питания, достаточное количество белка, прием пищи 5-6 раз в сутки небольшими порциями).

 

Медикаментозное лечение:

1). Купирование болевого синдрома:

Парацетамол – анальгетик-антипиретик, обладает анальгезирующим, жаропонижающим и слабым противовоспалительным действием. Механизм действия связан с ингибированием синтеза простагландинов, преимущественным влиянием на центр терморегуляции в гипоталамусе. Является анальгетиком первого выбора при болевом синдроме, обусловленном обострением хронического панкреатита (при возможности перорального питания). Препарат необходимо принимать до еды для предотвращения постпрандиального усиления болей.

Rp.: Tabulettam Paracetamoli 0,5

D.t.d. №20

S. Внутрь по 1 таблетке 3 раза в день до еды в течение 5-7 дней.

#

Мебеверин (дюспаталин) – селективный миотропный спазмолитик (особенно показан при сопутствующей патологии ЖВП – у пациента имеется хронический холецистит), оказывает прямое действие на гладкую мускулатуру ЖКТ, устраняет спазм без влияния на нормальную перистальтику кишечника. Не обладает антихолинергическим действием.

Rp.: «Duspatalin» 0,2

D.t.d. №30 in capsulis

S. Внутрь по 1 капсуле 2 раза в день (утром и вечером) за 20 минут до еды, запивая достаточным

количеством воды (не менее 100 мл), не разжевывая, в течение 2 недель.

#

Октреотид – синтетический аналог соматостатина, ингибирует желудочную и панкреатическую секрецию, оказывает цитопротективное действие и благоприятное влияние на ретикулоэндотелиальную систему. Имеет антиноцицептивную активность. При обострении хронического панкреатита показан для купирования болевого синдрома коротким курсом (в противном случае повышается риск побочных эффектов: усугубление мальдигестии, развитие пареза кишечника, ухудшение кровоснабжения поджелудочной железы).

Rp.: Sol. Octreotidi 1,0

D.t.d. №10 in ampullis

S. По 1 мл (100 мкг) подкожно 3 раза в сутки в течение 5 дней.

#

Омепразол – ингибитор протонной помпы, опосредованно (через ингибирование синтеза соляной кислоты → уменьшение синтеза секретина и холецистокинина) уменьшает протоковое и тканевое давление в поджелудочной железе и приводит к уменьшению болевых ощущений.

Rp.: «Omeprazol» 0,02

D.t.d. №30 in capsulis

S. Внутрь по 1 капсуле 2 раза в сутки непосредственно перед едой, не разжевывая,

запивая небольшим количеством воды.

#

2). Лечение диспепсического синдрома (тошнота, тяжесть в эпигастрии):

Домперидон (мотилиум) – прокинетик, оказывает противорвотное действие, успокаивает икоту и устраняет тошноту. Действие обусловлено блокадой центральных допаминовых рецепторов, благодаря чему устраняется ингибирующее влияние допамина на моторную функцию ЖКТ и повышается эвакуаторная и двигательная активность желудка.

Rp.: Tabulettas «Motilium» 0,01

D.t.d. №30

S. Внутрь по 1 таблетке 3 раза в сутки за 15-30 минут до еды.

#

3). Коррекция внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы (заместительная полиферментная терапия):

Панкреатин (креон) – ферментное средство, содержит панкреатические ферменты (амилазу, липазу и протеазы), которые облегчают переваривание углеводов, жиров и белков, что способствует их более полному всасыванию в тонкой кишке. При заболеваниях поджелудочной железы компенсирует недостаточность ее внешнесекреторной функции и способствует улучшению процесса пищеварения.

Rp.: «Kreon 25000»

D.t.d. №50 in capsulis

S. Внутрь по 1 капсуле 4 раза в день во время еды.

#

4). Коррекция сопутствующей патологии – изменений липидного спектра (дислипидемия IIb):

Аторвастатин (липримар) – гиполипидемический препарат, снижает концентрацию холестерина и липопротеидов в плазме крови, ингибируя ГМГ-КоА-редуктазу и синтез холестерина в печени; увеличивает число рецепторов ЛПНП на поверхности гепатоцитов, что приводит к усилению захвата и катаболизма ХС ЛПНП.

Rp.: Tabulettas «Liprimar» 0,01

D.t.d. №30

S. По 1 таблетке 1 раз в день вечером (после ужина) ежедневно в течение 4 недель, затем – сдать

кровь для определения липидного спектра (с результатами анализа обратиться к терапевту по

месту жительства для коррекции дозы препарата).

#

Дневники курации

26.12.2015г.

Жалобы боли ноющего характера в эпигастральной, левой околопупочной области, правом и левом подреберьях, усиливающиеся после приема пищи, чувство тяжести в эпигастрии, метеоризм, учащение стула (до 3-4 раз в сутки).

Объективно: общее состояние удовлетворительное. Дыхание везикулярное, проводится во все отделы, хрипов нет. ЧД 16/мин. Тоны сердца ясные, ритмичные, шумов нет. АД 110/70 мм.рт.ст. Пульс 62 уд/мин. Язык суховат, белесоватый налет в области спинки и корня языка. Живот мягкий, при пальпации умеренно болезненный в эпигастральной, околопупочной областях, правом и левом подреберьях. Печень перкуторно по краю реберной дуги. Отеков нет. Стул кашицеобразный, учащенный, регулярный, с примесью частиц непереваренной пищи. Мочеиспускание свободное, безболезненное. ССПО отрицательный с обеих сторон.

Продолжает проходить обследование, получает терапию по плану.

30.12.2015г.

Жалобы на болевой абдоминальный синдром сохраняются, однако пациент отмечает положительную динамику (снизилась интенсивность болей).

Объективно: общее состояние удовлетворительное. Дыхание везикулярное, проводится во все отделы, хрипов нет. ЧД 18/мин. Тоны сердца ясные, ритмичные, шумов нет. АД 115/80 мм.рт.ст. Пульс 66 уд/мин. Язык влажный, белесоватый налет в области спинки и корня языка. Живот мягкий, при пальпации чувствительный в эпигастральной области, левом подреберье. Печень перкуторно по краю реберной дуги. Отеков нет. Стул оформленный, регулярный, светло-коричневого цвета. Мочеиспускание свободное, безболезненное. ССПО отрицательный с обеих сторон.

Продолжает получать плановую терапию.

Этапный эпикриз

Пациент Сарманаев Ильгизар Лотфуллович, 02.01.1961г. (54 года)

Находится на стационарном лечении в гастроэнтерологическом отделении ПККБ с 24.12.15г.

Клинический диагноз:

Основное заболевание: Хронический панкреатит смешанной этиологии (токсический, билиарнозависимый), болевая форма, с внешнесекреторной недостаточностью поджелудочной железы, фаза обострения.

Сопутствующие заболевания: Хронический бескаменный холецистит, вне обострения. Дислипидемия IIb.

Осложнения: нет.

Поступил с жалобами на постоянные ноющие боли в эпигастральной, левой околопупочной области, правом подреберье, слегка усиливающиеся после приема пищи, без иррадиации, умеренные по интенсивности; тошноту, тяжесть в эпигастрии, чувство быстрого насыщения; повышенное газообразование (метеоризм), расстройство стула (кашицеобразный стула, до 3 раз в сутки, с непереваренными частицами пищи).

Болеет с 2005г., когда после погрешности в диете возникли интенсивные опоясывающие боли в эпигастральной области, многократная рвота съеденной пищей, не приносящая облегчения. Был госпитализирован в стационар (г. Нижневартовск), где получал консервативную терапию по поводу острого панкреатита. После выписки длительное время соблюдал диету, болевой синдром не рецидивировал. Около двух лет назад (2013г.) стали беспокоить периодически возникающие боли в эпигастральной области и в правом подреберье, малой интенсивности, не иррадиирующие, без четкой связи с причиной. Лечился самостоятельно: принимал панкреатин, фосфоглив, спазмолитики (ситуационно) – с непродолжительным положительным эффектом, болевой синдром сохранялся. Ухудшение состояния с сентября 2014г.: появились постоянные ноющие боли в эпигастральной области, правом подреберье, левой околопупочной области, чувство тяжести в эпигастрии, тошнота, изжога, отрыжка съеденной пищей. Обратился за медицинской помощью в поликлинику по месту жительства. Обследован, поставлен диагноз «Хронический панкреатит», направлен на консультацию в поликлинику ПККБ, рекомендована госпитализация в гастроэнтерологическое отделение ПККБ. В ноябре 2014г. – госпитализирован, обследован по поводу болевого абдоминального синдрома, данных за опухолевый процесс органов брюшной полости не выявлено. На фоне проводимого лечения купированы болевой и диспепсический синдромы. После выписки пациент придерживался рекомендаций, отмечал положительный эффект терапии. На протяжении 2015г. неоднократно (каждые 3-4 месяца) обращался к участковому терапевту в связи с рецидивами болевого синдрома в эпигастральной, левой околопупочной области, в правом подреберье, присоединением чувства тяжести в эпигастрии и быстрого насыщения, повышенного газообразования, расстройства стула (появление кашицеобразного стула, до 3-4 раз в сутки, с непереваренными частицами пищи). Рецидивы связывает с переходом на вахтовый метод работы и обусловленные этим погрешности в диете. Постоянно принимает ИПП, ферментные препараты, спазмолитики – при выраженном болевом синдроме. Настоящее ухудшение – с начала декабря 2015г., направлен на консультацию в поликлинику ПККБ, осмотрен гастроэнтерологом (15.12.15г.). Госпитализирован в плановом порядке в гастроэнтерологическое отделение ПККБ 21.12.15г. в связи с неэффективностью амбулаторного лечения, для купирования обострения, диагностики генеза болевого абдоминального синдрома.

Обследован. Данных за объемные образование со стороны органов брюшной полости не выявлено. Назначена плановая терапия по поводу обострения хронического панкреатита: парацетамол по 0,5 внутрь 2 раза в сутки, дюспаталин по 0,2 внутрь 2 раза в день, октреотид по 1 мл подкожно три раза в сутки, омепразол по 0,02 внутрь 2 раза в сутки, мотилиум по 0,01 внутрь 3 раза в сутки, креон 25000 внутрь по 1 капсуле 4 раза в день. Препараты переносит хорошо.

На 30.12.15г. – состояние больного удовлетворительное, отмечает уменьшение болевого абдоминального и диспепсического синдромов.

Рекомендовано: продолжить терапию по плану.

Список литературы

1. Гастроэнтерология: национальное руководство/ под ред. В.Т. Девяткина, Т.Л. Лапиной. – М.: ГЭОТАР – Медиа, 2008. – 704 с. – (серия «Национальные руководства»).

2. Внутренние болезни: учебник: в 2 т. / под ред. Н.А. Мухина, В.С. Моисеева, А.И. Мартынова. – 2-е изд., испр. и доп. – М.: ГЭОТАР – Медиа, 2012. – Т. 1. – 672 с.: ил.

3. Дифференциальная диагностика внутренних болезней. Учебное пособие / под ред. проф. В.В. Щекотова. – Пермь: ООО «Пермское книжное издательство», 2012. – 796 с.

4. Клиническая фармакология: национальное руководство / под ред. Ю.Б. Белоусова, В.Г. Кунеса, В.К. Лепахина, В.Ч. Петрова. – М.: ГЭОТАР – Медиа, 2009. – 976 с. – (серия «Национальные руководства»).

5. Маколкин В.И., Овчаренко С.И. Внутренние болезни: Учебник. – 4-е изд., перераб. и доп. – М.: Медицина, 1999. – 592 с.: ил. – (Учеб. лит. для студ. мед. вузов).

6. Машковский М.Д. лекарственные средства: В 2 т. Т.1. – 14-е изд.. перераб., испр. и доп. – М.: ООО «Издательство Новая Волна»: Издатель С.Б. Дивов, 2002. – 540 с.: ил.

7. Циммерман Я.С. Клиническая гастроэнтерология: избранные разделы. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. – 416с : ил.






ТОП 5 статей:
Экономическая сущность инвестиций - Экономическая сущность инвестиций – долгосрочные вложения экономических ресурсов сроком более 1 года для получения прибыли путем...
Тема: Федеральный закон от 26.07.2006 N 135-ФЗ - На основании изучения ФЗ № 135, дайте максимально короткое определение следующих понятий с указанием статей и пунктов закона...
Сущность, функции и виды управления в телекоммуникациях - Цели достигаются с помощью различных принципов, функций и методов социально-экономического менеджмента...
Схема построения базисных индексов - Индекс (лат. INDEX – указатель, показатель) - относительная величина, показывающая, во сколько раз уровень изучаемого явления...
Тема 11. Международное космическое право - Правовой режим космического пространства и небесных тел. Принципы деятельности государств по исследованию...



©2015- 2017 pdnr.ru Все права принадлежат авторам размещенных материалов.