Лечение хронического алкоголизма

Лечение хронического алкоголизма проводят в специализированных лечебных учреждениях врачи-наркологи. Лечение должно основываться на добровольном согласии пациентов, их активном сотрудничестве с врачом, полном отказе от употребления алкоголя. Используют фармакотерапевтические, психотерапевтические и социальные методы. Вырабатывают отрицательный условный рефлекс на прием алкоголя (прием алкоголя сочетают с введением рвотного средства апоморфина).

Более эффективна сенсибилизирующая аверсивная терапия с помощью ингибиторов альдегиддегидрогеназы, таких как дисульфирам, никотиновая кислота, метронидазол, некоторые нитрофураны. Под действием ингибиторов альдегиддегидрогеназы нарушается второй этап окисления этанола - образование ацетата из ацетальдегида, что сопровождается накоплением ацетальдегида в организме.

Дисульфирамиспользуют как антиоксидант в производстве резины. В конце 1940-х гг. два датских терапевта, изучая на себе противогельминтное действие дисульфирама, обратили внимание на плохое самочувствие после приема алкогольного коктейля. Они предположили, что дисульфирам изменяет реакцию организма на этанол, и провели экспериментальные и клинические исследования дисульфирама как средства лечения хронического алкоголизма.

Активный метаболит дисульфирама диэтилтиометилкарбамат необратимо ингибирует альдегиддегидрогеназу митохондрий и цитозоля клеток, а также связывает медь и другие металлы в хелатные комплексы, поэтому нарушает функции металлсодержащих ферментов - алкогольдегидрогеназы, дофамин-β-гидроксилазы. Кроме того, он угнетает синтез норадреналина в нервных окончаниях, ингибирует тиоловые ферменты и цитохром Р-450 печени.

При приеме этанола на фоне действия дисульфирама в крови создается концентрация ацетальдегида, в 5-10 раз превышающая концентрацию при изолированном употреблении этанола. В результате токсического действия ацетальдегида возникают гиперемия лица, шеи, груди («красная болезнь»), пульсирующая головная боль, потливость, слюнотечение, тошнота, рвота, одышка, тахикардия, боль в области сердца, ортостатический коллапс, страх смерти, судороги. Приступ этих вегетативных расстройств развивается после употребления любых содержащих алкоголь продуктов и препаратов, включая приправы, ферментированный уксус, сиропы от кашля, лосьоны для втирания в кожу.

Проба с дисульфирамом заканчивается сильным истощением и сном. Сенсибилизирующее влияние дисульфирама сохраняется в течение 14 дней после приема. В итоге у больных формируется отрицательный условный рефлекс на прием алкоголя.

Дисульфирам обладает гепатотоксичностью, вызывает угреподобную сыпь, крапивницу, вялость, головную боль, головокружение, чесночный или металлический привкус во рту, диспепсию. В редких случаях при приеме дисульфирама возникают периферическая нейропатия, психоз, ацетонемия, в 10-20 раз повышается концентрация никеля и свинца в крови. Дисульфирам противопоказан людям старше 60 лет, больным сердечно-сосудистыми заболеваниями, при патологии печени и почек. Его не назначают лицам, работающим с металлами.

Для сенсибилизирующей терапии также принимают внутрь комплексный препарат дисульфирама с витаминами группы В; имплантируют под кожу дисульфирам в форме стерильных таблеток эспераль^♠, чтобы противоалкогольный эффект сохранялся в течение года.

Более мягкие нарушения возникают при сочетании алкоголя с обратимыми ингибиторами альдегиддегидрогеназы никотиновой кислотой, метронидазолом , нитрофурантоином , фуразолидоном .

Успех сенсибилизирующей терапии зависит от воли пациента, а лекарственные средства только помогают ему легче переносить абстинентный синдром.

Для снижения алкогольной мотивации и стабилизации ремиссии применяют лекарственные средства, нормализующие метаболизм нейромедиаторов.

• Антагонист опиоидных рецепторов налтрексон.

• Антидепрессанты: флувоксамин, тианептин, тразодон, миртазапин .

• Антагонист NMDA-рецепторов со свойствами агониста ГАМК-рецепторов акампросат.

• Антагонист NMDA-рецепторов со свойствами агониста АМРА-рецепторов мемантин.

• Анксиолитики группы агонистов бензодиазепиновых рецепторов: диазепам, алпразолам, лоразепам, феназепам^♠.

• Противосудорожное средство с нормотимическим эффектом карбамазепин.

В эксперименте установлено, что влечение к этанолу уменьшают также аналоги холецистокинина, ингибиторы энкефалиназ, негормональные стероидные средства.

Лекция 20. СНОТВОРНЫЕ СРЕДСТВА

Снотворные средства облегчают засыпание, повышают глубину и продолжительность сна, применяются для лечения инсомнии (от лат. in - «отрицание», somnus - «сон»). Термин «инсомния» в последнее время заменил термин «бессонница». Часть авторов считает термин «бессонница» неудачным, так как, с одной стороны, он несет негативный смысловой заряд для пациента, а с другой стороны, не отражает нарушений организации сна (полное отсутствие ночного сна - агрипния - встречается крайне редко).

Бодрствование включается и поддерживается восходящей импульсацией ретикулярной формации среднего мозга, которая оказывает на кору больших полушарий неспецифическое активирующее влияние. В стволе мозга в период бодрствования преобладают функции холинергических и адренергических синапсов. ЭЭГ бодрствования десинхронизирована - высокочастотная и низкоамплитудная. Нейроны генерируют потенциалы действия несинхронно, в индивидуальном непрерывном, частом режиме.

Сон представляет собой генетически детерминированное состояние теплокровных животных с закономерной последовательной сменой полиграфических картин в виде циклов, фаз и стадий. Это многофункциональный, саморегулируемый процесс. Продолжительность сна у новорожденных составляет 12-16 ч в сутки, у взрослых - 6-8 ч, у пожилых - 4-6 ч. Сон регулируется гипногенной системой ствола мозга. Ее включение связано с биологическими ритмами. Нейроны дорсального и латерального гипоталамуса выделяют медиаторы орексин и гипокретин, контролирующие цикл «бодрствование-сон», пищевое поведение, функции сердечно-сосудистой и эндокринной систем.

По данным полисомнографии (одновременной регистрации ЭЭГ, электроокулографии и электромиографии) и контроля вегетативных функций в структуре сна выделяют медленную и быструю фазы, объединенные в циклы по 1,5-2 ч. В течение ночного сна сменяется 4-5 циклов. В вечерних циклах быстрый сон представлен очень мало, в утренних его доля увеличивается. Всего медленный сон занимает 75-80%, быстрый - 20-25% продолжительности сна.

СТРУКТУРА СНА

Медленный сон

Для обозначения медленной фазы сна используют несколько синонимичных терминов: «медленноволновой», «ортодоксальный», «синхронизированный», «переднемозговой», «сон без быстрых движений глаз», или «не-RЕМ-сон» (от англ. rapid eye movements - «быстрые движения глаз»). Медленный сон поддерживается синхронизирующей системой таламуса, переднего гипоталамуса и серотонинергическими нейронами ядер шва. В стволе мозга преобладают функции ГАМК-, серотонин- и холинергических синапсов. Глубокий сон с δ-ритмом на ЭЭГ, кроме того, регулируется δ-пептидом сна. ЭЭГ медленного сна синхронизирована - высокоамплитудная и низкочастотная. Мозг функционирует как ансамбль нейронов, которые синхронно генерируют пачки низкочастотных потенциалов действия. Разряды чередуются с длительными паузами молчания.

В фазе медленного сна в пределах физиологических границ снижаются тонус скелетных мышц, температура тела, АД, частота дыхания и сердечных сокращений. Медленный сон необходим для восстановления функций. В этой фазе усиливаются анаболические процессы: синтез АТФ, РНК, белков, секреция гормона роста, пролактина, мелатонина. К функциям медленного сна относится также оптимизация управления внутренними органами. В фазе медленного сна преобладает тонус парасимпатического отдела вегетативной нервной системы, поэтому у лиц с соответствующими нарушениями возможны бронхоспазм, остановка дыхания и сердца. Дефицит медленного сна сопровождается хронической усталостью, тревогой, раздражительностью, снижением умственной работоспособности, двигательной неуравновешенностью. Медленный сон неоднороден по глубине и состоит из 4 стадий.

• I стадия - поверхностный сон, или дремота; характеризуется β- и θ-ритмами на ЭЭГ, непроизвольными мышечными вздрагиваниями - сонными миоклониями.

• II стадия - сон с сонными веретенами, которые представляют собой колебания синусоидальной формы с частотой 11,5-15,0 Гц и К-комплексы - волны высокой амплитуды, в 2-3 раза превышающей амплитуду фоновой ЭЭГ, представленной в основном θ-ритмом.

• III-IV стадии - глубокий сон с δ-волнами.

Продолжительность поверхностного сна составляет 2-5%, сна с сонными веретенами - 45-55%, глубокого сна - 13-23% общей длительности сна.

Быстрый сон

Для обозначения быстрого сна используют также термины: «парадоксальный», «десинхронизированный», «заднемозговой», «сон с быстрыми движениями глаз», или «REM-сон». Быстрый сон регулируется ретикулярной формацией заднего мозга (голубое пятно, гигантоклеточное ядро), активирующей затылочную (зрительную) кору. В стволе мозга преобладает функция холинергических синапсов. ЭЭГ быстрого сна десинхронизирована, на ней преобладает пилообразный θ-ритм. Характерны полное расслабление скелетных мышц, быстрые движения глаз, учащение дыхания, пульса, небольшой подъем АД. Во время быстрого сна спящий видит сновидения. Возрастает секреция адреналина и глюкокортикоидов, повышается симпатический тонус. У лиц с соответствующей патологией в фазе быстрого сна повышается риск инфаркта миокарда, аритмии, болевого приступа при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки.

Во время быстрого сна кора больших полушарий функционирует в особом режиме, когда нейроны чрезвычайно активны, но не передается ни восходящая информация от органов чувств, ни нисходящая информация к скелетным мышцам и внутренним органам. В фазе быстрого сна происходят психологическая защита, эмоциональная разрядка, отбор информации и консолидация долговременной памяти, забывается ненужная информация, формируются программы будущей деятельности.

Недостаточная продолжительность быстрого сна приводит к трудностям в решении межличностных и профессиональных проблем, возбуждению, галлюцинациям. Выполнение сложных задач, требующих активного внимания, может не ухудшаться, но решение простых задач затрудняется.

При длительности сна менее 6 ч летальность повышается в 1,61,7 раза. После депривации одной из фаз сна в восстановительном периоде компенсаторно происходит ее гиперпродукция - развивается возвратная инсомния. Наиболее уязвим быстрый и глубокий (стадии III-IV) медленный сон.