ПРИМЕНЕНИЕ ОПИОИДНЫХ АНАЛЬГЕТИКОВ

Опиоидные анальгетики применяют для аналгезии и профилактики болевого шока. Их назначают внутрь, ректально, для рассасывания в полости рта, вводят подкожно, внутримышечно, внутривенно, в эпидуральное пространство; применяют в форме назального спрея и ТТС. При переходе на парентеральное введение после приема внутрь следует учитывать низкую биодоступность анальгетиков при приеме внутрь вследствие пресистемной элиминации. Опиоидные анальгетики вводят без определенного режима («по требованию»), больным не сообщают, какое средство они получают, так как в возникновении зависимости большое значение имеет психологическая готовность. Перед назначением опиоидов проводят тестирование больных для выявления предрасположенности к наркомании.

Новыми методами введения опиоидных анальгетиков являются постоянная внутривенная инфузия с программированной скоростью с помощью автоматического инфузомата и контролируемая пациентом аналгезия (КПА). КПА позволяет больному самостоятельно вводить анальгетик подкожно, внутривенно, эпидурально, руководствуясь субъективным восприятием болевых ощущений. Устройство для КПА представляет собой автоматический инъектор с микропроцессорным устройством. Кнопка управления находится в руках больного.

Введение анальгетиков в эпидуральное пространство обеспечивает глубокую аналгезию с минимальными побочными эффектами (уменьшается риск угнетения дыхания, тошноты и рвоты). Эпидурально вводят морфин, тримеперидин, фентанил и бупренорфин в дозах, составляющих 1/5 дозы, рекомендованной для внутривенного введения. Менее липофильный морфин при эпидуральном введении эффективнее липофильного фентанила, так как слабее связывается с липидами в проводящих путях спинного мозга. Опиоидные анальгетики комбинируют с местными анестетиками (бупивакаином) и блокаторами кальциевых каналов (верапамилом, нифедипином).

Опиоидные анальгетики назначают при различных состояниях, сопровождаемых острой интенсивной болью: травмах, ожогах, отморожениях, инфаркте миокарда, перитоните (после постановки диагноза и решения вопроса о хирургическом лечении), почечной колике (средство выбора - тримеперидин), печеночной колике (средство выбора - бупренорфин). При спазме гладкой мускулатуры опиоидные анальгетики комбинируют с м-холиноблокаторами и миотропными спазмолитиками. Опиоидные анальгетики используют для премедикации при предоперационной подготовке больных, испытывающих сильную боль, а также при боли в послеоперационном периоде. Тримеперидин применяют для обезболивания родов.

Сильнодействующий опиоидный анальгетик фентанил применяют для нейролептаналгезии и атаралгезии. Для нейролептаналгезии фентанил вводят одновременно с седативным антипсихотическим средством (нейролептиком) дроперидолом в соотношении доз 1:50 (выпускается комбинированный препарат таламонал^♠). Фентанил практически полностью устраняет боль. Дроперидол уменьшает тревогу, страх, создает психический покой, оказывает противорвотное, противошоковое действие, расслабляет скелетные мышцы. Нейролептаналгезию используют для потенцированного наркоза, проведения малотравматичных операций, при инфаркте миокарда. Атаралгезию (транквилоаналгезию) проводят комбинацией фентанила и сильных анксиолитиков бензодиазепинового ряда (феназепама, диазепама). Применение этих методов аналгезии ограничено опасностью выраженного угнетения дыхательного центра фентанилом.

Длительное время считалось, что единственным показанием к амбулаторному длительному назначению опиоидов служат неизлечимые злокачественные опухоли в терминальной стадии. В настоящее время ВОЗ включила опиоидные анальгетики в трехступенчатую схему выбора терапии при интенсивной хронической боли различной этиологии, когда физиотерапия, массаж и прием других обезболивающих средств не могут обеспечить достаточный контроль над болью и не позволяют поддерживать приемлемое качество жизни пациента. При хронической боли предпочитают трамадол, бупренорфин, буторфанол, налбуфин, так как эти средства реже вызывают зависимость. Рационально также применение просидола^♠ в буккальных таблетках, фентанила в форме ТТС, морфина в таблетках с контролируемым высвобождением активного вещества в течение 12 ч.

Опиоидные анальгетики часто комбинируют с неопиоидными средствами: парацетамолом, НПВС, антидепрессантами и противоэпилептическими средствами. Рациональные комбинации увеличивают соотношение риск/польза не только благодаря двойному фармакологическому действию, но и в результате ослабления побочных эффектов, так как комбинированная терапия позволяет снизить дозы отдельных препаратов. Комбинация трамадола и парацетамола получила название «залдиар^♠». Анальгетическое действие комбинации в 1,5-4 раза сильнее, чем действие каждого компонента. Эффект парацетамола наступает быстро, через 30 мин после приема внутрь, и достигает пика через 1-1,5 ч, но сохраняется непродолжительно. Максимум активности трамадола развивается через 2-3 ч, действие сохраняется около 6 ч.

Опиоидные анальгетики противопоказаны детям до 1 года (морфин - до 3 лет), при сильном истощении, дыхательной недостаточности, легочном сердце, черепно-мозговой травме. Назначение опиоидных анальгетиков нейрохирургическим больным создает опасность повышения внутричерепного давления, так как вследствие гиперкапнии, вызванной угнетением дыхательного центра, расширяются мозговые сосуды.

Морфин стимулирует выделение гистамина, поэтому противопоказан больным бронхиальной астмой, с осторожностью его применяют при артериальной гипотензии. Фентанил нельзя применять при кесаревом сечении (до экстракции плода) и других акушерских манипуляциях, выраженной гипертензии в малом круге кровообращения, пневмонии, ателектазе, инфаркте легких, бронхиальной астме, паркинсонизме (усиливает ригидность мышц). Буторфанол не назначают пациентам с ИБС и сердечной недостаточностью.

ОТРАВЛЕНИЯ ОПИОИДНЫМИ АНАЛЬГЕТИКАМИ

Острое отравление морфином

При внутривенном введении средняя терапевтическая доза морфина составляет 10 мг, средняя токсическая доза - 30 мг, средняя летальная доза - 120 мг. Подкожное введение морфина при шоке может не сопровождаться аналгезией, так как в этих условиях нарушается всасывание из подкожной клетчатки. Неопытный врач повторяет инъекции морфина, что вызывает интоксикацию после проведения мероприятий, направленных на ликвидацию артериальной гипотензии.

Симптомы отравления морфином: эйфория, утрата болевых реакций, гипотермия, увеличение внутричерепного давления, отек мозга, ступор, переходящий в кому. Спинальные сухожильные рефлексы сохранены (в отличие от отравления снотворными средствами). Возникают аритмия, артериальная гипотензия, отек легких, миоз (при сильной гипоксии зрачки расширяются), рвота, задержка мочеиспускания и дефекации, гипогликемия, потливость. Дыхание поверхностное, редкое (2-4 в минуту), затем периодическое Чейна-Стокса. Нарушения дыхания усугубляются из-за бронхоспазма. При тяжелом отравлении развиваются клонико-тонические судороги. Смерть наступает от паралича дыхательного центра.

Для постановки диагноза необходимо наличие трех симптомов - комы, сужения зрачков и угнетения дыхания.

Неотложные меры помощи при остром отравлении морфином направлены на ликвидацию дыхательных расстройств. Проводят ИВЛ под положительным давлением, аспирацию бронхиального отделяемого. Вводят конкурентные антагонисты опиоидов - налоксонили налтрексон.Они эффективны при интоксикации любыми опиоидными анальгетиками (при отравлении бупренорфином необходимы большие дозы). При использовании налоксона дыхание становится более частым, чем до интоксикации.

Налоксон при приеме внутрь полностью подвергается пресистемной элиминации (конъюгирует с глюкуроновой кислотой). Длительность его действия при внутримышечном и внутривенном введении составляет 1-4 ч, поэтому рациональна длительная внутривенная инфузия. Налтрексон можно назначать внутрь. Он сохраняет активность в течение 24 ч.

В дозах 12-24 мг налоксон не влияет на функции ЦНС и внутренних органов. В дозах, превышающих 24 мг, вызывает легкую сонливость, ухудшает память, повышает систолическое АД, стимулирует секрецию рилизинг-гормонов для гонадотропинов и АКТГ, а также увеличивает секрецию пролактина, глюкокортикоидов и катехоламинов (опасность аритмии).

Налтрексон применяют для лечения хронического алкоголизма. Он снижает потребление алкоголя, тяжесть опьянения, выраженность удовольствия, патологическое влечение, удлиняет период воздержания. Налтрексон подавляет выделение дофамина в прилегающем ядре стриатума, блокирует μ-рецепторы и препятствует их активации продуктами конденсации ацетальдегида с катехоламинами и серотонином (см. лекцию 19). Налтрексон удобно применять в формах с длительным высвобождением (вивитрол^♠) для внутримышечного введения, при этом действие удлиняется до 1 мес. Налтрексон в больших дозах обладает гепатотоксичностью, вызывает тошноту, рвоту, головную боль, тревогу, дисфорию, кожную сыпь.

После восстановления нормального дыхания удаляют невсосавшийся яд из желудочно-кишечного тракта. Учитывая, что морфин вызывает спазм пилорического сфинктера, промывание желудка целесообразно даже в относительно поздние сроки после отравления. Для промывания используют активированный уголь или калия перманганат в 0,05% растворе. Оба антидота применяют повторно и независимо от пути введения морфина, который как алкалоид (органическое основание) находится в крови в виде липофильных нейтральных молекул, способных проникать в желудок простой диффузией по градиенту концентрации. Промывание желудка требует особой осторожности из-за опасности судорог, разрыва пищевода, аспирации при рвоте.