Блокаторы кальциевых каналов

В клеточных мембранах выделяют рецептор-зависимые Са²⁺-каналы (связаны со специфическими рецепторами) и потенциал-зависимые Са²⁺-каналы, которые открываются при распространении по клеточной мембране потенциала действия (при деполяризации клеточной мембраны). Блокаторы кальциевых каналов блокируют потенциал-зависимые Са²⁺-каналы.

Различают несколько типов потенциал-зависимых Са²⁺-каналов – L-, Т-, N-, P-типы. Применяемые в медицине блокаторы Са²⁺-каналов блокируют Са²⁺-каналы L-типа.

Са²⁺-каналы L-типа обнаружены в мембранах клеток разных тканей, но наибольшее функциональное значение они имеют для сердца и артериальных сосудов. Поэтому применяемые блокаторы Са²⁺-каналов действуют в основном на сердце и артериальные сосуды. Кроме того, препараты этой группы оказывают слабое бронхолитическое, токолитическое, антиагрегантное и противоатеросклеротическое действия.

По химической структуре среди блокаторов Са²⁺-каналов выделяют:

1) фенилалкшамины – верапамил;

2) бензотиазепины – дилтиазем;

3) дигидропиридины – нифедипин, амлодипин, израдипин, фелодипин, лацидипин, нитрендипин, нимодипин и др.;

4) дифенилпиперазины – циннаризин.

Фенилалкиламины действуют преимущественно на сердце и в меньшей степени – на артериальные сосуды. Дигидропиридины действуют преимущественно на артериальные сосуды и в меньшей степени – на сердце. Дилтиазем занимает промежуточное положение: по сравнению с верапамилом больше действует на сосуды, а по сравнению с дигидропиридинами – больше на сердце.

Дифенилпиперазины расширяют в основном артериальные сосуды мозга и применяются при недостаточном кровоснабжении мозга.

В качестве противоаритмических средств применяют верапамил и дилтиазем. Эти препараты представляют IV класс противоаритмических средств. Дигидропиридины и дифенилпиперазины в качестве противоаритмических средств не применяют!

Верапамил(Verapamil; изоптин, финоптин) – блокатор Са²⁺-каналов, который в качестве противоаритмического средства применяют наиболее часто.

В синоатриальном и атриовентрикулярном узлах (но не в волокнах Пуркинье) процессы деполяризации (фазы 0 и 4 потенциала действия) определяются входом ионов Са²⁺. Поэтому верапамил действует в основном на синоатриальный и атриовентрикулярный узлы и не оказывает существенного влияния на волокна Пуркинье.

Верапамил снижает автоматизм синоатриального узла (замедляет фазу 4), поэтому урежает сокращения сердца (рис. 54).

Рис. 54. Влияние верапамила на потенциал действия клетки синоатриального узла

Верапамил снижает проводимость и автоматизм атриовентрикулярного узла (замедляет фазы 0 и 4). Верапамил ослабляет сокращения сердца, расширяет коронарные и периферические артериальные сосуды; артериальное давление снижается.

Применяют верапамил (вводят внутрь или внутривенно медленно) при наджелудочковых тахиаритмиях, в частности при суправентрикулярных тахиаритмиях, связанных с reentry в атриовентрикулярном узле. До появления аденозина верапамил считали препаратом выбора для купирования и профилактики суправентрикулярной пароксизмальной тахикардии.

При мерцании или трепетании предсердий верапамил, затрудняя атриовентрикулярную проводимость, нормализует сокращения желудочков. Кроме того, верапамил применяют при стенокардии Принцметала, артериальной гипертензии, для профилактики мигрени.

Побочные эффекты верапамила:

- брадикардия, снижение сократимости миокарда, затруднение атриовентрикулярной проводимости;

- артериальная гипотензия, головокружение, приливы;

- констипация;

- отёки лодыжек (связаны с избирательным расширением артериол и прекапилляров; в области артериовенозных шунтов расширяются артерии, но не вены; недостаточен венозный отток);

- миалгии, артралгии, парестезии;

- гиперпролактинемия, гинекомастия.

Противопоказан верапамил при атриовентрикулярном блоке II–III степеней, застойной сердечной недостаточности, в сочетании с β-адреноблокаторами или с сердечными гликозидами (увеличение брадикардии, замедление атриовентрикулярной проводимости).

Дилтиазем (Diltiazem; кардил) назначают внутрь 3–4 раза в день при суправентрикулярных тахиаритмиях, вазоспастической стенокардии, артериальной гипертензии.

Препараты калия

Ионы калия оказывают на сердце угнетающее влияние – снижают автоматизм, проводимость, сократимость.

Препараты калия применяют в основном при тахиаритмиях и экстрасистолии, связанных с недостатком калия (например, при действии диуретиков, которые выводят из организма калий).

Препараты калия применяют при аритмиях, вызванных сердечными гликозидами (ионы K⁺ вытесняют сердечные гликозиды из связи с Na⁺/K⁺-ATФазой).

Калия хлорид (Potassium chloride) в растворе вводят внутривенно, реже внутрь (оказывает раздражающее действие). Калия аспарагинат не обладает раздражающими свойствами.

Калия и магния аспарагинат (Potassium and magnesium aspartate; панангин, аспаркам) назначают внутрь или внутривенно.

Сердечные гликозиды

Сердечные гликозиды затрудняют атриовентрикулярную проводимость и таким образом препятствуют поступлению избыточного количества импульсов от предсердий к желудочкам сердца.

Дигоксин (Digoxin) применяют при наджелудочковых тахиаритмиях (мерцательная аритмия предсердий, трепетание предсердий, пароксизмальная тахикардия). При тахиаритмической форме мерцательной аритмии (фибрилляция) предсердий дигоксин не устраняет аритмию в предсердиях, но за счёт затруднения атриовентрикулярной проводимости урежает (нормализует) сокращения желудочков (переводит тахиаритмическую форму мерцательной аритмии в нормосистолическую). Препарат назначают внутрь; в тяжёлых случаях вводят внутривенно медленно в растворе глюкозы.

В больших дозах дигоксин вызывает:

– тошноту, рвоту, боли в животе;

– частичный или полный атриовентрикулярный блок;

– нарушения зрения, сонливость;

– дезориентацию, галлюцинации;

– депрессию.

Аденозин

Аденозин высвобождается в сердце при ишемии и действует на аденозиновые рецепторы, сопряженные через G-белки с аденилатциклазой. При возбуждении А,-рецепторов аденилатциклаза угнетается, а при возбуждении А₂-рецепторов – активируется.

Фармакологические эффекты аденозина:

1) А₁-рецепторы:

– снижение сократимости сердца;

– угнетение атриовентрикулярной проводимости;

– сужение сосудов почек;

– повышение тонуса бронхов;

А₂-рецепторы:

– расширение коронарных сосудов;

– расширение периферических кровеносных сосудов;

– стимуляция ноцицепторов сердца;

– снижение агрегации тромбоцитов.

Аденозина фосфат (Adenosine phosphate; фосфаден) – средство выбора для купирования суправентрикулярной пароксизмальной тахикардии. Аденозин затрудняет атриовентрикулярную проводимость и прерывает повторный вход возбуждения (reentry) в волокнах атриовентрикулярного узла.

Препарат вводят внутривенно быстро (в течение 3–5 сек). Это приводит к быстрому восстановлению синусового ритма. Длительность действия аденозина – около 15 сек (t_1/2 – 10 сек). Действие аденозина связано в основном с затруднением атриовентрикулярной проводимости (аденозин стимулирует аденозиновые А₁-рецепторы; при этом через G-белки ингибируется аденилатциклаза и активируются K⁺-каналы).

Побочные эффекты аденозина:

– покраснение лица;

– ощущение сдавления в груди;

– брадикардия;

– нарушение атриовентрикулярной проводимости;

– гипотензия;

– бронхоспазм (у больных бронхиальной астмой).

Так как аденозин действует коротко, его побочное действие быстро прекращается.

Магния сульфат

Магния сульфат (Magnesium sulfate) считают средством выбора при аритмии torsade de pointes (желудочковая тахиаритмия). В этом случае раствор магния сульфата вводят внутривенно.

Кроме того, магния сульфат может быть эффективен при аритмиях, вызванных сердечными гликозидами (сердечные гликозиды ингибируют Na⁺/K⁺-АТФазу, которая является Mg²⁺-зависимым ферментом).

Побочные эффекты магния сульфата:

– гиперемия лица;

– артериальная гипотензия;

– седативный эффект;

– мышечная слабость.

При передозировке магния сульфата возможно проявление его наркотического действия – угнетение дыхания. В этом случае в качестве антагониста вводят внутривенно кальция хлорид (Calcium chloride) или кальция глюконат (Calcium gluconate).