РАССТРОЙСТВА ШИЗОФРЕНИЧЕКОГО СПЕКТРА И ДРУГИЕ ПСИХОТИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА. Владимир Иванович Майоров
vimaiorov@mail.ru
«Человек создан… как птица для полёта» [мог бы сказать (? ) А.Маслоу]
«… глупо было бы отрицать субъективный мир. Само собой разумеется, он, конечно, есть. Психология как формулировка явлений нашего субъективного мира – совершенно законная вещь, и нелепо было бы с этим спорить. На этой основе мы действуем, на этом складывается вся социальная и личная жизнь, об этом речи быть не может. Речь заключается в анализе этого субъективного мира. Конечно, психологический анализ нужно считать недостаточным ввиду его тысячелетних бесплодных усилий изучить и анализировать высшую нервную систему. Но психология как изучение отражения действительности, как субъективный мир, известным образом заключающийся в общие формулы, - это, конечно, необходимая вещь. Благодаря психологии я могу себе представить сложность данного субъективного состояния. Вот к чему я веду этот разговор. Следовательно, когда мы прикладываем наши условные рефлексы к нервным болезням, а затем к душевным болезням, то все-таки мы должны начинать, особенно в душевных болезнях, с эмпирических форм, т.е. посмотреть, войти в субъективное состояние другого, «вчувствоваться», «вмыслиться" – как говорит Ясперс. Совершенно правильно, с этого нужно начинать, а потом уже, вообразив и представив себе эту субъективную реальность, дальше к ней подойти аналитически, возможно, с еще недостаточным физиологическим анализом» [И.П.Павлов].
«Нужно стремиться объяснить явления в живой природе. А что значит объяснить? Это значит свести к чему-то более простому. И нет ничего плохого в том, что все будет сводиться к физическим законам. Наоборот, это отвечает общему стремлению науки – отобразить единство природы, находя простые законы» [А.А.Марков].
«У него на плотине блестит горлышко разбитой бутылки и чернеет тень от мельничного колеса – вот и лунная ночь готова, а у меня и трепещущий свет, и тихое мерцание звезд, и далекие звуки рояля, замирающие в тихом ароматном воздухе…» [А.П.Чехов. «Чайка»].
«…А в качестве чтения на ночь я вам предлагаю «Новое платье короля» Ганса Христиана Андерсена. Собратья! Короли и ткачи! Уподобимся тому мальчишке!» [Г.Цопф. «Отношение и контекст»]
ПРОГРАММА спецкурса
«ПАТОЛОГИЯ ВЫСШЕЙ НЕРВНОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ – БИОЛОГИЧЕСКАЯ ПСИХИАТРИЯ»
ОБЩАЯ ПСИХОПАТОЛОГИЯ. КЛАССИФИКАЦИЯ В ПСИХИАТРИИ. DSM-5, RDOC, БИОЛОГИЧЕСКИЕ МОДЕЛИ ПСИХИЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВ.
Основные психопатологические симптомы и синдромы. Феноменологическая / операционная классификация психических расстройств - знакомство с DSM-5 (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fifth Edition). RDoC (Research Domain Criteria) - критерии, основанные на исследованиях высшей нервной деятельности - как нейропатология порождает психопатологию. Диагностика и трансляция в психиатрии. Прямая (психопатология → патофизиология) и обратная (патофизиология → психопатология) трансляция. Биологические модели психических расстройств. Павловские модели психопатологии.
В фокусе психопатологии (ВНД - RDoC).
Конструкция мозга.Структуры и межструктурные связи головного мозга, патофизиология которых порождает психопатологию. Префронтальная кора, дорзальный и вентральный стриатум, миндалина, гиппокамп.
Нейромодуляторы.Модулирующие системы мозга. Дофаминергическая система. Функции дофамина в поведении. Типы и локализация дофаминовых рецепторов. Влияние на нейропластичность. Серотонинергическая и норадренергическая системы.Функции в поведении. Типы и локализация рецепторов в головном мозге. Холинергическая система.Функции в поведении. Типы и локализация рецепторов в головном мозге. Нейромодуляторы – «переносчики» чувств? Серотонин и дофамин – терпение и воля (?).
Нейропластичность.НМДА-рецепторы глютамата. Длительная потенциация и депрессия синаптической передачи в новой коре, гиппокампе, стриатуме, миндалине. Роль нейромодуляторов в индукции и поддержании синаптической пластичности.
Условный рефлекс.Павловские и инструментальные условные рефлексы. Подкрепление в Павловском и инструментальном условном рефлексе. Подкрепление в условном рефлексе избегания. Мотивационные и подкрепляющие свойства Павловского условного сигнала. Функции дофамина в мотивации и подкреплении. Мотивационная (побудительная) значимость. Ошибка ожидания (предсказания) подкрепления (RPE – reward prediction error). Целенаправленное поведение и навыки. Структуры мозга, обеспечивающие целенаправленное поведение (прелимбическая кора, дорзомедиальный стриатум, гиппокамп) и навыки (инфралимбическая кора, дорзолатеральный стриатум). Долговременная, кратковременная, рабочая память. Роль реверберации, синаптической потенциации и депрессии в механизмах разных форм памяти.
Патофизиология нейронных аттракторов – проекции в психопатологию.Роль NMDA-рецепторов. Влияние разных типов рецепторов нейромодуляторов на свойства нейронных аттракторов. (Функции θ- ритма (??)).
НАРКОЗАВИСИМОСТЬ – БОЛЕЗНЬ ИЛИ ВЫБОР? НАРКОМАНИЯ КАК УСЛОВНЫЙ РЕФЛЕКС.
«…(звезд) было в эту осень такое ярчайшее множество, что виден был их пепельный свет, видна была освещенная звездами река, и деревья, и белые камни на берегу, темные четырехугольники полей на холмах, и в оврагах было гораздо темнее и душистее, чем в полях. И я подумал тут же, что главное в жизни – не сколько ты проживешь: тридцать, пятьдесят или восемьдесят лет, - потому что этого все равно мало и умирать будет все равно ужасно, - а главное, сколько в жизни у каждого будет таких ночей» [Ю.Казаков. Осень в дубовых лесах]
Расстройства, связанные со злоупотреблением психоактивными веществами (наркомания). Зависимость от психостимуляторов, опиоидов, алкогольная, никотиновая зависимость. Игромания, другие формы зависимости. Абстинентный синдром и восстановление зависимости после угашения. Факторы восстановлении зависимости, роль стресса. Нейробиология наркозависимости. Структурно-функциональные основы разных типов зависимости. Дофаминовая теория. Условнорефлекторное побуждение, влечение (“incentive salience”) - дофаминовый условный рефлекс. Наркомания как сенситизация побуждения – влечения к наркотикам. Условнорефлекторный абстинентный синдром как условный рефлекс избавления. «Автоматизация» зависимости. Роль разных отделов вентромедиальной префронтальной коры в угашении зависимости. (Противоположные?) механизмы угашения / восстановления кокаиновой / героиновой зависимости.
Наркозависимость – болезнь или выбор? Удовольствие, желание, воля. «Свобода воли»: парадокс И.Канта – «способность разума возбуждать чувство удовольствия» («как закон может быть определяющим основанием воли?»). Дж.Серль: «рациональность в действии». Гипофункция префронтальной коры? Психофармакотерапия. Поведенческая психотерапия (“метод жетонов”). Использование феномена “реконсолидации памяти” для устойчивого угашения (без восстановления) наркозависимости.
РАССТРОЙСТВА ШИЗОФРЕНИЧЕКОГО СПЕКТРА И ДРУГИЕ ПСИХОТИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА.
ШИЗОФРЕНИЯ – СПУТАННОСТЬ РАЗУМА, БЕЗУМСТВО ВОЛИ.
Феноменология (клиничекая картина) и диагностика шизофрении. Позитивные, негативные, аффективные и когнитивные симптомы. Расстройства шизофренического спектра – диагноз по DSM-5. Патокинез. Начало шизофрении: концепция первичных (“basic”) симптомов; «мягкий» (“attenuated”) психотический синдром; состояние высокого риска психоза (“the psychosis high-risk state”).
Дофаминовая гипотеза: увеличение концентрации дофамина в стриатуме; антипсихотики – антагонисты D2-рецепторов дофамина. “Salience dysregulation syndrome” - cиндром дизрегуляции побуждений (дофаминовый дизрегуляционный синдром). Дофамин, мания, психоз. Негативные симптомы – дефицит воли (?), нарушение баланса между волевым усилием и ожидаемым вознаграждением (удовольствием) (?). Негативные симптомы шизофрении и депрессия.
“Salience dysregulation syndrome” - изменение (дезорганизация) восприятия (в начале) шизофрении. Нарушения слухового, зрительного восприятия, функций префронтальной коры, гиппокампа. Шизофреническое расстройство не встречается среди слепых от рождения. Глютаматная- и ГАМК- гипотеза: про-психотики –антагонисты НМДА-рецепторов глютамата вызывают как позитивные, так и негативные и когнитивные (см. раздел: «Нейрокогнитивные расстройства») симптомы шизофрении. Изменения γ-активности и синхронизации в ЭЭГ/МЭГ. Синдром дефицита привыкания (ослабления синаптической депрессии, гипофункции NMDAR-каналов). Гиппокамповая гипотеза шизофрении – “mind the gap”! Роль стресса в начале шизофрении. Нейронные аттракторы и “аттракторная гипотеза” шизофрении. Шизофрения – спутанность разума, безумство воли.
Психофармакотерапия. Антипсихотики 1, 2 и следующих поколений; клозапин и амисульприд. Действие атипичных антипсихотиков на негативные и когнитивные симптомы (?). D2-ориентированная фармакотерапия шизофрении и болезни Паркинсона. Антипсихотики - модуляторы NMDA-рецепторов и метаботропных рецепторов глютамата. Антипсихотики, действующие на серотониновые рецепторы.
Биологические модели (в опытах на животных) шизофрении и действия антипсихотиков. Условный рефлекс избегания и психотическая составляющая шизофрении – почему D2- рецепторы? Кетаминовая модель шизофрении. Неонатальное разрушение вентрального гиппокампа (NVHL – neonatal ventral hippocampus lesion), MAM – модель (Пренатальная инъекция mehylazoxymethanol acetat).
Профилактика (развертывания) шизофрении из состояния высокого риска: антипсихотики, модуляторы НМДА-рецепторов (D-Serine), когнитивная нагрузка (значительное увеличение нагрузки для подростков в состоянии высокого риска / с первичными симтомами в качестве профилактики развития шизофрении - ?!).
|