Обоснование диагноза и дифференциальный диагноз. 1. Анализ срока беременности:
По анамнестическим данным
а. по дате последней менструации:
(12.06.12)- 39 недель
б. по овуляции:-38 недель
в. По первому шевелению плода:
(12.10.12)-39 недель
г. по дате предполагаемого зачатия: - не помнит
По данным женской консультации
а) по первой явке в женскую консультацию
(14.08.12-9 недель):-39 недель
2. Положение плода – продольное, так как при проведении пальпации по Леопольду - Левицкому (второй прием) выявлено, что ось плода совпадает с осью матки.
Позиция плода – II позиция, так как при проведении пальпации по Леопольду - Левицкому (второй прием) выявлено, что спинка плода обращена к правой стенке матки.
Вид позиции – передний вид, так как при проведении пальпации по Леопольду – Левицкому (второй прием) выявлено, что спинка плода обращена к передней стенке матки.
Предлежание – головное, так как при проведении пальпации по Леопольду – Левицкому (третий прием) выявлено, что над входом в малый таз располагается крупная, плотная, болатирущая часть плода, а в дне матки крупная, более мягкая, неболатирующая часть.
3. Обоснование осложнения беременности.
Учитывая, что на момент поступления пациентка предъявляет жалобы на тянущие боли внизу живота, данное осложнение беременности необходимо дифференцировать с осложнениями в клинике которых имеется болевой синдром. Болевой синдром входит в симптомокомплекс таких осложнений как, преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты.
Клиническая картина преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты проявляется: 1) болевым синдромом- боль локализуется в месте отделившейся плаценты, затем распространяется по поверхности всей матки; боль сильная, тупая, постоянная, появляется рвота; 2) кровотечением – может быть внутреннее, наружное или комбинированное, от незначительных мажущих выделений, до массивного; 3) нарушением гемодинамики - падение АД, слабый частый пульс, или замедление пульса, бледность кожных покровов; 4) признаками внутриутробной гипоксии плода (может быть внутриутробная гибель плода); 5) изменением консистенции и конфигурации матки- матка твердая(возможен гипертонус матки), поверхность ее болезненная, возможно выпячивание матки в области отслоения плаценты, и эта поверхность имеет эластичную консистенцию.
Акушерко - гинекологический анамнез пациентки отягощен наличием инфекционных заболеваний женских половых органов (эрозия шейки матки). Соматический анамнез отягощен миопией слабой степени, хроническим гастритом в стадии ремиссии и анемией беременных.
У беременной имеют место тянущие боли внизу живота, появляющиеся во второй половине дня в течение двух недель, и отсутствуют кровянистые выделения. Гемодинамические показатели в норме: АД на обеих руках:105/60 мм.рт.ст.,(при исходном АД 100/60мм.рт.ст.), ЧСС-72 уд/мин.
Учитывая, что сердцебиение плода ритмичное, ясное и выслушивается справа ниже пупка, частота ударов140 в 1 мин., данных за гипоксию плода нет. Матка у пациентки имеет овоидную форму, безболезненная при пальпации. При проведении пальпации матка приходит в тонус, в паузах при проведении исследования- матка расслабляется, становясь мягкой. При влагалищном исследовании: влагалищная часть шейки матки длиной 1-2 см, сохранена, цервикальный канал сформирован, 1,5 см, центрирована. Влагалищные выделения светлые, слизистые, скудные.
Все вышеуказанное позволяет исключить диагноз отслойки нормально расположенной плаценты. Данная клиника и результат лабораторных и объективных исследований являются характерными для предвестников родов.
План ведения родов.
· Роды вести через естественные родовые пути.
· Проводить профилактику внутриутробной гипоксии плода и кровотечения в родах.
· Мониторный контроль состояния плода и сократительной деятельности матки;
· Ведение партограммы;
· Повторная пельвиметрия, дополнительные измерения таза и уточнение размеров плода;
· Своевременное введение обезболивающих средств и спазмолитиков;
· Внутривенное введение утеротонических средств для профилактики слабости потуг;
· Своевременная диагностика функционально узкого таза (клинического несоответствия размеров головки с тазом матери (приём Вастена и Цангемейстера);
· Профилактика кровотечения в третьем и раннем послеродовом периоде.
· При выявлении аномалий родовой деятельности, несоответствия размеров головки с тазом матери, гипоксии плода роды следует закончить экстренной операцией кесарево сечение.
· При интранатальной гибели плода выполнить краниотомию.
Протокол клинического течения родов.
I период своевременных родов.
Длительность I периода составила 5ч 00’.Схватки начались в 14.00, 12 марта 2013 года.
18.00 Жалобы на отхождение вод с 17.35, схваткообразные боли по 20” – 25” через 4’,регулярные, болезненные. РS-86 уд/мин, ритмичный. Продольное положение, затылочное предлежание плода. Сердцебиение плода 146 уд/мин, ясное, ритмичное. Шейка матки сглажена. Открытие маточного зева 6-7 см. Плодного пузыря нет. Головка прижата ко входу в малый таз. С целью обезболивания введено Sol. Promedoli 2%-1,0 в/в.
Течение II периода родов.
Продолжительность периода составила15 минут.
18.30. Схватки переходного характера, по 50”- 55” через 1’-2’, регулярные, достаточной силы, потуга. АД 120/80 мм.рт.ст. PS 98 уд/мин, ритмичный. Головка плода в полости таза. Открытие маточного зева полное.
18.45 – родилась живая доношенная девочка весом 4250,0 г, ростом 50 см, с однократным обвитием пуповины вокруг шеи. Оценка по шкале Апгар – на 1 мин – 8 баллов, через 5 мин – 9 баллов. Ребенок выложен на живот матери, крик громкий, передан неонатологу.
Течение III периода родов
Продолжительность периода 15 минут.
18.45 Самостоятельно через 15 минут отделился и выделился послед. Доли все, оболочки целые. Длина пуповины 70 см. Живот мягкий, безболезненный. Кровопотеря 250,0 мл. Матка сократилась, плотная.
Показано
– Холод на низ живота
- Sol. Oxitocini 2,0 + Sol. NaCl 0,9%-400,0 в/в капельно
–Sol. Methylergometrini 1,0 в/в
19.15 Осмотр родовых путей + ушивание разрыва шейки матки. Без обезболивания.
Показания/Роды + разрыв шейки матки.
В асептических условиях шейка матки осмотрена в зеркалах- имеется разрыв шейки матки I степени на 9 часах. Ушит кетгутовыми швами - контроль на гемостаз, сухо. Родовые пути, промежность- осмотрены, целые. Кровопотеря-150,0 мл.
Ранний послеродовый период.
20.45 Состояние удовлетворительное. АД 120/70, PS 86 уд/мин, ритмичный. Живот мягкий, безболезненный. ВДМ+16см. Матка плотная, безболезненная. Лохии кровянистые, умеренные. Кровопотеря 50,0мл. Общая кровопотеря 450,0 мл.
Общая продолжительность родов 5час 00 мин
Длительность родов по периодам
I период – 4 час 30 мин, II период – 15 мин, III период – 15 мин
Безводный промежуток 1 час 10 мин
Механизм родов
1 момент – сгибание головки. В конце периода раскрытия головка стоит во входе таза так, что стреловидный шов располагается в поперечном или косом размере таза. В период изгнания давление матки и брюшного пресса передается сверху на тазовый конец, а через него на позвоночник и головку плода. Затылок опускается, подбородок приближается к грудной клетке, малый родничок (проводная точка) располагается ниже большого
2 момент – внутренний поворот головки затылком кпереди. Головка совершает движения вперед (опускается) и одновременный поворот вокруг продольной оси. При этом затылок и малый родничок поворачиваются кпереди, а лоб и большой родничок – кзади. Стреловидный шов, находящийся в поперечном или косом размере входа в таз, постепенно меняет положение. Когда головка опускается в полость таза, стреловидный шов переходит в косой размер. В выходе таза стреловидный шов устанавливается в прямом размере
3 момент – разгибание головки. Когда согнутая головка достигает выхода таза, она встречает сопротивление мышц тазового дна. Сокращения матки и брюшного пресса направляют плод книзу. Мышцы тазового дна оказывают сопротивление продвижению головки в данном направлении и способствуют отклонению ее кпереди. Под влиянием этих сил головка разгибается, чему способствует форма родового канала. Разгибание головки происходит после того, как область подзатылочной ямки вплотную подойдет под лобковую дугу. Вокруг этой точки головка разгибается. При разгибании из половой щели последовательно появляются теменная область, лоб, лицо, то есть рождается головка
4 момент – внутренний поворот туловища и наружный поворот головки. Плечики своим поперечным размером вступают в поперечный или косой размер таза. В полости таза начинается поворот плечиков и они переходят в косой размер. На дне таза они устанавливаются в прямом размере выхода таза (одно плечико к симфизу, другое – к крестцу). После рождения плечевого пояса происходит рождение остальных частей плода
Заключительный диагноз.
Своевременные 3и роды в 39 недель. Головное (затылочное) предлежание. Анемия беременных. ОАГА (эрозия шейки матки, кольпит). Крупный плод. Родовая деятельность нормальная, своевременное излитие околоплодных вод. Операция ушивание шейки матки с наложением кетгутовых швов. Длительность безводного промежутка 1час 10 минут. Прогноз родов с учетом факторов риска благоприятный для матери и плода.
Дневники.
Дата 13 марта 2013 г.
Жалобы __нет__.
Ад (на двух руках)___110/70________/__110/70_________мм рт. ст. PS__78_______в минуту. Температура 36,4 С.
Состояние удовлетворительное. Кожа чистая. Отёков нет. Молочные железы мягкие, безболезненные. Трещин нет. Живот мягкий, безболезненный. Матка плотная, безболезненная. ВДМ 16 см. Лохии кровянистые, умеренные. Мочеиспускание нормальное.
Дата 14 марта 2013 г.
Жалобы __нет__.
Ад (на двух руках)___110/70________/__110/70_________мм рт. ст. PS__78_______в минуту. Температура 36,4 С.
Состояние удовлетворительное. Кожа чистая. Отёков нет. Молочные железы мягкие, безболезненные. Трещин нет. Живот мягкий, безболезненный. Матка плотная, безболезненная. ВДМ 13 см. Лохии кровянистые, умеренные. Мочеиспускание нормальное. Швы на шейке матки состоятельные.
Дата 15 марта 2013 г.
Жалобы __нет__.
Ад (на двух руках)___110/60________/__110/60_________мм рт. ст. PS__74_______в минуту. Температура 36,4 С.
Состояние удовлетворительное. Кожа чистая. Отёков нет. Молочные железы мягкие, безболезненные. Трещин нет. Живот мягкий, безболезненный. Матка плотная, безболезненная. ВДМ 11 см. Лохии кровянистые, умеренные. Стул нормальный. Мочеиспускание нормальное. Швы на шейке матки состоятельные. ОАК: Le- 6,2; Hb-122; n-2; СОЭ-25.
ОАМ: в норме.
Эпикриз.
Женщина 27 лет на сроке 39 неделя беременности поступила 13 марта 2013 года в 05 час. 45 мин. с предвестниками родов. Роды протекали нормально, осложнены разрывом шейки матки. В последовом периоде произведена операция ушивание шейки матки с наложением кетгутовых швов. Ранний послеродовый период не осложнен. 16 марта 2013 года женщина была выписана.
Используемая литература.
1. Руководство по акушерству: Учебное пособие/ Под редакцией проф. В.Е. Радзинского. - Москва., ГЭОТАР - Медиа, 2011. - 650 стр.
2. Акушерство. Знания и умения, основанные на доказательствах: Учебное пособие / М.В. Андреева, К.П. Шевцова, К.О. Заболотнева/ Под ред. Н.А. Жаркина, - Волгоград: изд-во ВолгГМУ, 2011. -236 стр.
3. Абрамченко В.В. Активное ведение родов. С.-Пб., 1996. - 666 с.
4. Айламазян Э.К. Акушерство. С.-Пб., 1997. -494с.
5. Кулаков В.И., Серов В.Н. Руководство по безопасному материнству. М.,:"Триада-Х", 2000.-530С.
6. Нисвандер К., Эванс А. Акушерство справочник калифорнийского университета / Пер. с англ. - М.: Практика, 1999
7. Савельева Г.М. Акушерство. VI.. 2000.
8. Серов В.Н., Жаров, Е.В., Ковальчук Я.Н. Современные лекарственные средства в акушерстве и гинекологии. М.: «АВО», 1997, - 224 с.
9. Сидорова И.С. Физиология и патология родовой деятельности, М:МЕДпресс, 2000.-318с.
10. Чернуха Е.А. Родовой блок. М.,:"Триада-Х", 2001.- 533с. 11. William. Beck Obsestrics and gynecology, 1998
|