Пиши Дома Нужные Работы

Обратная связь

Осмотр области почек и надлобковой области

АКАДЕМИЧЕСКАЯ ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

 

Больной ТВМ, 66 лет

Основной диагноз:Двухсторонняя паховая грыжа

Сопутствующий диагноз: Хронический бронхит. Артериальная гипертензия I степень, рискII. ХИБС. Ишемическая кардиомиодистрофия. Атеросклероз аорты.

Осложнения:ХСН НК I

 

 

Куратор студент 4 курса

12 группы педиатрического факультета

Карасёв Константин Вячеславович

Время курации с 29.10.

 

Год 2015

Титульный лист истории болезни

Наименование лечебного учреждения КБ им. С. Р. Миротворцева СГМУ

Группа крови II

Резус-принадлежность Rh(-)

Непереносимые лекарственные вещества отрицает

Фамилия, имя, отчество больного ТМВ

Пол мужской Возраст 66 лет

Профессия АО Контакт, Наладчик оборудования

Образование Среднее специальное

Адрес Саратов, ул. Осипова, д. 24, кв. 109

Место работы ПО корпус

Дата поступления 24.11. 2015 10:52

Дата выписки 3.12

Дата операции 26.11.2015

Клинический диагноз (основной)

Двухсторонняя паховая грыжа

Сопутствующие заболевания: Хронический бронхит. Артериальная гипертензия I степень, рискII. ХИБС. Ишемическая кардиомиодистрофия. Атеросклероз аорты. Осложнения:ХСН НКI

 

 

Наименование операции

Двухстороннее паховоегрыжесечение, пластика пахового канала по Лихтенштейну

 


Жалобы

Наличие выпячиванийв паховой области с обеих сторон.

Anamnesismorbi

Является грыженосителем в течение 1,5 лет, когда впервые в паховых областях возникли грыжевые выпячивания, возникновение которых связывает с тяжелой физической нагрузкой. Грыжевые выпячивания стали увеличиваться в размерах за последние 6 мес на 2 см. После прохождения профилактического медицинского осмотра был направлен и госпитализирован в ХО-1 ФКХ для оперативного лечения.



Anamnesis vitae

Рос и развивался адекватно возрасту. Туберкулез, сахарный диабет, вирусные гепатиты, венерические заболевания отрицает.

Гемотрансфузий не было.

Аллергических реакций не выявлено.

Контакты с инфекционными больными отрицает.

Statuspreasens

Cостояние удовлетворительное.

Положение активное – свободное.

Рост 175. Масса 82. Температура 36.6.

Телосложение нормостеническое.

Кожа чистая, сухая, сыпи нет.

Слизистые розовые.

Лимфоузлы не увеличены.

Костно-суставная система – деформаций нет.

Подкожно жировая клетчатка распространена равномерно.

Сердечно – сосудистая система

Пульс на лучевой артерии 86 уд/минритмичный, среднего напряжения и наполнения, симмертичный. Артериальное давление 130 и 80 мм рт. ст.

Осмотр сосудов и области сердца

Осмотр сосудов: пульсация аорты в ярёмной ямке, сонных артерий, ярёмных вен, положительный венный пульс – не видны

Осмотр эпигастральной области: эпигастральная пульсация - нет

Осмотр области сердца: сердечный горб - нет, верхушечный толчок - нет, пульсации аорты и легочного ствола - нет

Пальпация

Верхушечный толчок: определяется

Локализация - в области 5-ого межреберья на 0,5 см кнутри от левой срединно-ключичной линии

Высота - средний

Сила - средний

Форма - разлитой

Патологическая пульсация над областью сердца:

Сердечный толчок - не определяется

Пульсация аорты и лёгочного ствола во 2-ом межреберье - не определяется

Патологическое дрожание грудной клетки над областью сердца:

Симптом диастолического дрожания на верхушке - отсутствует

Симптом систолического дрожания на аорте - не определяется

Перкуссия

Границы относительной тупости сердца:

правая - 4-ое межреберье на 1 см кнаружи от правого края грудины

верхняя - 3 ребро на 1 см левее левой грудинной линии

левая – 5-ое межреберье на 0,5 см кнутри от левой срединно-ключичной линии

Поперечник относительной тупости сердца: 13 см

Сосудистый пучок: не выступает из-за грудины

Поперечник сосудистого пучка: 5 см

Конфигурация сердца: нормальная

Границы абсолютной тупости сердца:

правая – 4-ое межреберье по левому краю грудины

левая - на 1 см кнутри от левой границы относительной тупости сердца

верхняя - 4-ое ребро на 1 см левее левой грудинной линии

Аускультация

Ритм: правильный

Тоны сердца ритмичные, приглушены; соотношение тонов не изменено. Ослабление I тона на верхушке.

3-й тон: не выслушивается.

Шумы: не выслушиваются

Осмотр и пальпация периферических кровеносных сосудов

Пульсация артерий височных, нижних конечностей – не видна

Пульс лучевой артерии:

На обеих руках - синхронный, одинаковый по синхронности и величине

На одной руке - ритмичный, 70 удара в минуту

Напряжение, наполнение – удовлетворительное

Величина – средний

Форма – обычный

 

Органы дыхания

Осмотр

Форма грудной клетки: нормостеническая

Переднезадний размер: боковой и переднезадний размеры уменьшены

Расположение ключиц: симметричное

Выраженность над- и подключичных ямок: выражены

Угол Людовика: не выражен

Надчревный угол: около 90

Направление ребер: вертикальное

Межреберные промежутки: расширены

Позвоночник: в норме

Расположение лопаток: симметричное, нижний угол лопатки отстает от грудной клетки с обеих сторон

Симметричность обеих половин грудной клетки:симметричная

Синхронность движений обеих половин грудной клетки при дыхании: синхронно, вспомогательная мускулатура при дыхании не участвует

Характеристика дыхания:

Дыхание через нос: свободное

Выделения из носа: нет

Тип дыхания: брюшной

Ритм дыхания: ритмичное

Частота дыхания: 20 раз в минуту

Глубина дыхания: средней глубины.

Одышка при физической нагрузке.

Пальпация

Болезненность: безболезненная

Резистентность: резистентная

Голосовое дрожание: одинаковое на симметричных участках грудной клетки

Перкуссия

Сравнительна перкуссия:

Верхние границы легких сзади на уровне 7-го шейного позвонка.

Высота стояния верхушек над ключицами - 3см.

Поля Кренига справа и слева - 5см

Над симметричными участками легочной ткани определяется ясный легочный звук. Определяется укорочение перкуторного звука слева в нижней части грудной клетки.

Топографическая перкуссия.

Опознавательные линии (межреберье) справа слева

Окологрудинная 6 -

Среднеключичная 6 -

Передняя подмышечная 7 7

Средняя подмышечная 8 9

Задняя подмышечная 9 9

Лопаточная 10 10

Околопозвоночная (остистый отросток грудного позвонка) 11 11

Подвижность нижнего края легкого: слева - 2см, справа - 4см.

Аускультация

Дыхание жесткое. В нижней части грудной клетки выслушиваются влажные мелкопузырчатые хрипы и слабый шум трения плевры.

Органы пищеварения

Аппетит умеренный, глотание свободное.

Осмотр

Губы: розовые, влажные

Рот: нормальное состояние

Язык: розовый, влажный, без налета

Зубы: пломбы есть, коронок нет.

Слизистая глотки: бледно-розового цвета

Миндалины и дужки язычка: без изменений, налёт отсутствует.

Живот правильной формы, симметричный, участвует в акте дыхания, без грыжи, пупок втянут. Рубцы, стрии, расширение вен стенки живота - отсутствуют.

Перкуссия (пневматоз, свободная жидкость в брюшной полости, ограниченные, фиксированные притупления, симптом суккуссии, шум плеска и др.).

Аускультация (кишечные шумы, их характер, патологические сосудистые шумы).

Дается характеристика состояния печени, селезенки и желудка на основе перкуторного и пальпаторного их исследования.

Проводится осмотр области промежности и, при необходимости, пальцевое исследование прямой кишки.

Акт дефекации (регулярность, частота, болевые ощущения, характер испражнений, патологические примеси в кале).

Пальпация

Поверхностная, ориентировочная:

Брюшная стенка - не напряжена. Болезненность – отсутствует. Уплотнения – отсутствуют.

Глубокая:

Сигмовидная кишка пальпируется в левой подвздошной области в виде эластического цилиндра, с ровной поверхностью шириной 1,5 см, подвижная, не урчащая, безболезненная. Слепая кишка пальпируется в типичном месте в виде цилиндра эластической консистенции, с ровной поверхностью, шириной 2 см, подвижная, не урчащая, безболезненная. Поперечно-ободочная кишка не пальпируется. Желудок не пальпируется.

Нижний край печени острый, ровный, эластичный, безболезненный, не выходит изпод края реберной дуги, поверхность печени гладкая. Желчный пузырь не пальпируется. Симптомы Мерфи, Ортнера, френикус- отрицательные. Поджелудочная железа не пальпируется. Селезенка не пальпируется.

Большая кривизна желудка:

Шум плеска – отсутствует

Аускультоаффрикция – нижняя граница по отношению к пупку на 3 см вверх

Привратник – не определяется

Симптом Щеткина-Блюмберга – отрицательный

Кожа вокруг анального отверстия не изменена. Болезненности при прохождении пальца не обнаружено; тонус сфинктера сохранен. Стенки кишки нависают умеренно, безболезненны.

Перкуссия

Болезненность в области живота – отсутствует

Симптом Менделя – отрицательный

Флюктуация – отсутствует

Аускультация

Перистальтика кишечника – есть. Шум трения брюшины – нет.

Стул – нормальный

Печень

Осмотр области печени

Без изменений

Перкуссия

Размеры печени по Курлову по трем линиям:

Правая среднеключичная 10 см

Передняя срединная 9 см

Левая реберная дуга 7 см

Пальпация

Нижний край печени – определяется

Не выступает из-под реберной дуги

Характеристика края печени: закругленный, безболезненный, ровный, эластичный

Характеристика поверхности печени: гладкая, ровная

Пальпация желчного пузыря

Желчный пузырь – не определяется

Болевые желчно-пузырные

точки:

пузырная, холедохо-панкреатическая, акромиальная, диафрагмального нерва, лопаточная, околопозвоночная – безболезненны

зоны:эпигастральная – безболезненна

симптомы:СимптомМерфи – отрицательный

Селезенка

Осмотр:Видимое увеличение – нет

Пальпация

Не определяется, безболезненна

Перкуссия

Поперечник – 6 см

Длинник – 8 см (по отношению к 10 ребру)

Мочевыделительная система

Осмотр области почек и надлобковой области

Выпячивания и покраснения нет

Пальпация почек

Не пальпируется

Мочеточниковые точки:

Реберно-позвоночная, реберно-поясничная, верхняя и нижняя мочеточниковые – безболезненны

Перкуссия

Симптом Пастернацкого справа, слева – отрицательный

Звук над лобком – тимпанический

Мочеиспускание – безболезненное

 






ТОП 5 статей:
Экономическая сущность инвестиций - Экономическая сущность инвестиций – долгосрочные вложения экономических ресурсов сроком более 1 года для получения прибыли путем...
Тема: Федеральный закон от 26.07.2006 N 135-ФЗ - На основании изучения ФЗ № 135, дайте максимально короткое определение следующих понятий с указанием статей и пунктов закона...
Сущность, функции и виды управления в телекоммуникациях - Цели достигаются с помощью различных принципов, функций и методов социально-экономического менеджмента...
Схема построения базисных индексов - Индекс (лат. INDEX – указатель, показатель) - относительная величина, показывающая, во сколько раз уровень изучаемого явления...
Тема 11. Международное космическое право - Правовой режим космического пространства и небесных тел. Принципы деятельности государств по исследованию...



©2015- 2024 pdnr.ru Все права принадлежат авторам размещенных материалов.