Обратная связь
|
Современная классификация афазии разработана Александром Романовичем Лурия разработана на базе классической неврологической классификации Лихтгейм - Вернике. Это нейропсихологическая классификация. АФАЗИЯ
Афазия –системное расстройство речевой функции обусловленное локальным поражением речевых зон мозга.Системное нарушение – это какой бы первичный дефект не лежал в основе афазии, речевая функция в ней разрушается целиком.
При афазии страдают все стороны речевой функции. Это обусловлено тем, что сама речевая функция имеет системное строение.
Локальное поражение – ограниченное, расположенное в каком-либо участке.
ЭТИОЛОГИЧЕСКИЕ ФАКТОРЫ АФАЗИЙ
Локальные поражения головного мозга делятся на:
· Сосудистые;
· Травматическое;
· Опухолевые,
· Нейроинфекционные ( очень редко).
СОСУДИСТАЯ ЭТИОЛОГИЯ представлена в основном инсультами (устаревшее удар). Инсульт наступает, как правило, внезапно. Патологический процесс развивается быстро, в течении минут, часов, первых суток.
Помимо инсультов к сосудистой этиологии относятся заболевания, приводящие к нарушению мозгового кровообращения, например атеросклероз.
Виды инсультов.
Ишемический (голодание) инсульт («белая смерть») –как правило наступает резкое сужение сосудов головного мозга, в,0,,округ сужения образуются очаги «голодания», кровь не поступает, клетки мозга отмирают. При вскрытии клетки мозга в очаге обескровлены, белые.
Геморрагический (устар.апоплексический удар) инсульт («красная смерть») –разрыв сосуда головного мозга, кровь заливает мозговое вещество, клетки мозга размягчаются и погибают.
ТРАВМАТИЧЕСКАЯ ЭТИОЛОГИЯ
Травмы бывают открытые и закрытые.Открытые травмы сопровождаются проломом костей черепа и часто повреждением мозгового вещества осколками костей. Больным необходима нейрохирургическая операция по удалению обломков костей черепа из ткани мозга и последующая операция по реконструкции костей черепа.
Закрытие травмы не сопровождаются повреждением костей черепа, но ушиб приводит к сотрясению мозга, т.е. функции мозга перестают осуществляться в нормальном режиме, в результате нарушается регуляция жизнедеятельности организма и ВПФ Если сотрясение мозга долго не проходит, то возникают хронические заболевания или нарушается регуляция ВПФ. В некоторых случаях может осложняться нейроинфекциями.
Контузии – напоминают сотрясения мозга, но приводят к очень стойким тормозимым процессам, в результате чего какая-либо функция прекращает осуществляться (например, возникает речевой мутизм).
ОПУХОЛЕВАЯ ЭТИОЛОГИЯ
Опухоли бывают доброкачественные и злокачественные. Отличаются темпами и глубиной прорастания. Злокачественные опухоли растут и прорастают быстро, в результате чего патологическая симптоматика нарастает.
Если опухоль образовалась в коре головного мозга, то возникают следующие нарушения: человек путает артикуляцию, ошибки при чтении и письме, ошибки в употреблении грамматических форм.Если опухоль в подкорковых областях, то нарушаются двигательная сфера, а именно координация и плавность движений, двигательная неловкость, а так же дефекты внимания и памяти.
НЕЙРОИНФЕКЦИИ (менингит, менингоэнцефалит, энцефалит и др.) приводят к очаговому отмиранию клеток мозговой ткани.
КЛАССИФИКАЦИЯ АФАЗИЙ
Одна из первых неврологических классификаций афазий – это Классическая неврологическая классификация Лихтгейм-Вернике. В её основе лежит представление о мозговых центрах (Моторный центр речи – нижняя лобная извилина – центр Поля Брока; сенсорный центр речи – левая височная извилина – центр Карла Вернике. Между ними существуют нервные пути, которые называются кортикальные. И моторные и сенсорные центры речи есть так же и в субкортикальном слое – в нижней части коры, между ними есть тоже проводящие – субкортикальные пути.). Этой классификацией до сих пор пользуются на западе врачи.
Современная классификация афазии разработана Александром Романовичем Лурия разработана на базе классической неврологической классификации Лихтгейм - Вернике. Это нейропсихологическая классификация.
В каждой форме афазии есть симптоматика, которая обусловлена очагом поражения, и которая обусловлена компенсацией.
Очаговая симптоматика у вех больных приблизительно одинаковая.
Компенсаторная симптоматика у всех разная, в зависимости от индивидуальности (говорят: «…сколько афазиков, столько и афазий…»). Отсюда понятно, почему у разных больных одна и та же форма выглядит по-разному.
А.Р.Лурия было изучено и описано семь форм афазии:
Две моторные:
— эфферентная моторная афазия (поражение заднелобных отделов коры мозга — 44-е поле, или зона Поля Брока);
— афферентная моторная афазия (поражение задних постцентральных отделов двигательного анализатора, нижние теменные отделы);
— динамическая афазия (отделы мозга, располагающиеся кпереди от зоны Брока, и дополнительная речевая «зона Пенфилда»);
— сенсорная афазия (поражение задней трети верхней височной извилины — 22-е поле, зона Вернике);
— акустико-мнестическая афазия (поражение средней височной извилины — 21-е и 37-е поля);
— семантическая афазия (поражение теменно-височно-затылочной области);
— амнестическая афазия (задневисочная и теменно-затылочные области коры левого полушария мозга).
1.Эфферентная моторная афазияПоражение заднелобных отделов коры мозга — 44-е поле, или зона Поля Брока.
В клинической картине этот дефект проявляется в нарушениях переключения с одного звука на другой, которые затрудняют или делают совсем невозможной устную речь. Произнесение отдельных звуков в этом случае сохранно, устная речь нарушается лишь при переходе серийному произнесению звуков, слов. Из-за грубых нарушений переключения становится невозможным конструирование и произнесение предложений. Например, фраза: «Мой старший сын — студент института» — произносится больным следующим образом: «Сын., мой... мои... теперь... видите ли... ви... ви... как это, сын... старосторен... ста... стуженит...».
Больные с этой формой афазии могут произносить отдельные звуки (иногда слова или целые короткие предложения, в зависимости от степени тяжести афазии), но все трудности начинаются, как только нужно перейти к произнесению серии звуков (слов, предложений). Однако то же самое слово (предложение) больной нередко может произнести в ситуации произвольной осознанной речи, увеличивая паузы при произнесении слова.
Смешиваются близкие по артикуляции звуки, нарушена слоговая структура слов, застревание (персеверация) на слоге или слове
Дефекты переключений, идут на фоне нарушения просодики речи, т. е. нарушения ударения, ритмико-мелодической структуры, интонации. У этой группы больных нередко плохо модулирован голос, слоги становятся равноударными из-за скандированности речи, речь бедно интонирована. Спонтанная речь изобилует штампами, стереотипами, продуктивность речи резко снижена. При грубейшем нарушении устной речи она замещается речевыми эмболами, эхолалиями.
Нарушение этого звена в структуре речи (или «кинетического фактора») ведет к дефектам реализации моторной программы высказывания, вследствие чего нарушаются все формы и виды устной экспрессивной речи: монологическая, диалогическая, автоматизированная, рядовая и т. д. В этом случае значительно больше нарушается произвольная осознанная речь и меньше — непроизвольная, ее автоматизированные формы. Так, больные с эфферентной моторной афазией легко могут произносить автоматизированные ряды (например, порядковый счет) и рядовую речь с малым выбором альтернатив (например, «У самого синего...»), однако счет в обратном порядке (от 10 до 1) практически недо-ступен, т. е. минимальная произвольность уменьшает возможности устной речи.
При этой форме афазии резко выступает аграмматизм в форме нарушения конструкции фразы. Известный американский лингвист Р. Якобсон писал, что поражение передних областей мозга ведет к нарушению контекстного использования слов или к нарушению конструкции фразы. Поэтому при таком поражении чаще всего нарушается грамматическое оформление фразы, и прежде всего оказывается затрудненной актуализация тех слов, которые несут грамматические функции (частицы, местоимения), а также зависимых слов (глаголы, прилагательные); независимые слова (существительные) остаются более сохранными. Примером крайнего нарушения структуры фразы служит «телеграфный стиль», являющийся переходной формой нарушения речи между эфферентной и динамической афазиями (Лурия, 1947, 1948, 1969).
Далее нарушаются практически все функции речи, но прежде всего коммуникативная, больше в устной экспрессивной ее части, эмоционально-выразительная функция также нарушается из-за дефектов модуляции голоса, интонации и просодики речи. Другие функции речи страдают значительно меньше. Четко выступает симптом нарушения осознания последовательности звуков в слове и схемы фразы, последовательности слов внутри ее.
В симптоматику эфферентной моторной афазии входят также и нарушения чтения (алексия) и письма (аграфия), возникающие на основе того же механизма; нарушаются предметные действия (апраксия), но только те из них, выполнение которых требует кинетической организации движений, т. е. динамический праксис; нередко встречается и гипомимия (снижение подвижности мускулатуры лица).
Преодоление инертности стереотипов в речевой деятельности является одной из самых трудных задач в восстановительном обучении. 2. Афферентная моторная афазияСюда относится прежде всего вторая форма моторной афазии — афферентная (или кинестетическая, наступающая при поражении задних постцентральных отделов двигательного анализатора, нижние теменные отделы).Поражения этих областей мозга приводят к нарушению кинестетических ощущений, т. е. фактора, являющегося центральным механизмом. Поэтому при афферентной моторной афазии из-за дефектов кинестетического анализа при восприятии звуков нарушается звукораз-личение, которое ведет к нарушению процесса восприятия речи и ее понимания. При эфферентной моторной афазии нарушение внутренней речи, с одной стороны, и грубые персеверации — с другой, также препятствуют нормальному протеканию процесса понимания речи. Один из дефектов у больных – это распад артикулемы. Артикулема - это артикуляционная поза, благодаря которой реализуется звук речи. У больного сужается словарь, трудности в воспроизведении фразовой речи.При грубейшем нарушении устной речи она замещается речевыми эмболами, у некоторых больных сохраняется высокоавтоматизированные высказывания: порядковая речь, дни недели, месяцы, пословицы, стихи, песни со словами..3. Динамическая афазияПоражены отделы мозга, располагающиеся кпереди от зоны Брока, и дополнительная речевая «зона Пенфилда»);Динамическая афазия представляет собой сложный для анализа вид нарушения речи, так как эта группа больных владеет способностью говорить: у них нет нарушений артикулем и фонем, сохранена и сукцессивная сторона речи, нет и нарушений речевой памяти. И благодаря сохранности сенсомоторного уровня речи эти больные владеют способностью ко всем видам репродуктивной (не требующей общей и речевой активности) речи: они отлично повторяют звуки, слова, предложения, называют предметы. Сохранными остаются чтение и письмо, которые являются сложным произвольным и активным видом речевой деятельности, но опираются на совместную работу других анализаторных систем. Поэтому в свое время немецкий психолог К. Клейст и назвал эту форму нарушения речи как потерю инициативы.На этом фоне и разворачивается драма — больные не могут спонтанно, самостоятельно говорить, т. е. они не могут построить сколько-нибудь понятное и простое предложение, не говоря уже о высказывании. Нарушается активность речи. Про этих больных так и говорят, что они инактивны.В клинической картине этой формы афазии обращают на себя внимание некоторые изменения в двигательной сфере — при отсутствии парезов, имеется гипомимия, общая скованность и замедленность движений — походки, жестов. Эти больные обнаруживают и снижение общей активности, и «уплощения» эмоциональной стороны поведения. В клинике нарушений речи у больных обнаруживается либо полное отсутствие спонтанной речи, либо некоторые попытки участия в диалоге. Больные критичны, переживают свой дефект.Присутствует специфический аграмматизм на уровне предложений: 1) в пропуске предиката; 2) пропуске предлогов; 3) пропуске субъекта; 4) пропуске местоимений; 5) избыточности субъекта; 6) избыточности употребления вводных слов и союзов; 7) употреблении фраз-шаблонов; 8) употреблении неразвернутых коротких и простых предложений; 9) в «рубленом» характере фраз, которые являются как бы грамматически невзаимосвязанными. Каждое новое предложение начинается с субъекта, хотя этот субъект нужно было бы заменить местоимением. (Мальчик в лес за грибами пошел. Мальчик в руках корзинку нес. Мальчик... заблудился. Мальчик... испугался.); 10) употреблении неразвернутых фразеологических оборотов; 11) наиболее частом употреблении именительного падежа (в нормальной речи — родительный, винительный, именительный.)Нарушение речи при динамической афазии идет в синдроме нарушения динамического праксиса, двигательной и общей инактивности, снижения интереса к окружающему, изменению эмоциональной сферы. Остаются сохранными письмо и чтение. Важно, что если в письменной речи можно производить сознательный перебор и сознательную оценку речевых средств, то в устной речи это сделать невозможно. В устной речи пользуются выбором средств, и этот процесс выбора нужных конструкций, очевидно, также нарушается при динамической афазии. Сохранность письменной речи подтверждает это.Таким образом, динамическая афазия — необычная форма афазии: в ней сохранены сенсорные и моторные механизмы и способность к репродуктивным формам речи — и при этом отсутствует способность к разговорной речи.Эта форма афазии еще далека от понимания ее механизмов и нуждается в дальнейшем изучении. 4. Сенсорная афазияПоражение задней трети верхней височной извилины (22-е поле по Бродману — зона Вернике) сопровождается нарушением фонематического слуха, которое приводит к дефекту акустического восприятия звукового состава слова, т. е. к нарушению первого звена в структуре понимания — звена звукоразличения. Звучание слова теряет свою устойчивость; поэтому понимание, а также повторение, произнесение слов становится практически невозможным из-за дефектов звукоразличения, т. е. акустического анализа и синтеза звуков.Нарушение фонематического слуха и является центральным механизмом, фактором, лежащим в основе сенсорной афазией является нарушение понимания речи. В клинической картине этот дефект проявляется в «феномене отчуждения смысла слов», в нарушении понимания слов, инструкций, обращенной речи. Имеет место изобилие литеральных парафазии в устной речи (замена одного звука на другой в произносимых словах: огурец — окулет, помидор — бопитон, дом — том и др.). Эта группа больных резко отличается как по общему, так и по вербальному поведению от описанных выше больных с поражениями передней речевой зоны.Больные с сенсорной афазией общительны, дефицит вербальных средств общения они возмещают паралингвистическими способами: мимикой, жестами, интонацией. Если у больных с поражением передней речевой зоны нарушена просодика речи, то при сенсорной афазии она более сохранна. Устная экспрессивная спонтанная речь мало или полностью непродуктивна, в грубых случаях проявляется как феномен «жаргонафазии», для которого характерна дезорганизованная речь, состоящая из набора несвязанных различных элементов речи или их частей, из контаминации, литеральных и вербальных парафазии. Речь бессвязна и по грамматическому оформлению. Нередко в такой дезорганизованной речи встречаются правильно произнесенные слова, однако они протекают без осознания со стороны больного. Грубо нарушено повторение: больные практически не могут правильно повторить ни одного звука, ни слова. Качественный анализ ошибок указывает на их фонематическую природу: возникают замены оппозиционных звуков. По тому же механизму нарушается и называние предметов: больные, зная предмет и его имя, не могут найти нужную фонетическую, звуковую его структуру. У них нарушена и предметная отнесенность слова из-за распада его звуковой структуры, одного из важнейших материальных носителей слова. Для этих больных характерны многократные попытки повторения, называния и вообще они отличаются многословием (или логорреей). Их речь эмоционально окрашена, богато интонирована. Нарушение понимания речи начинается уже с непонимания простейших инструкций. Однако они могут схватывать в целом смысл высказывания. Психологический уровень понимания, на котором извлекается общий смысл, у них более сохранен, чем лексико-грамматический, в котором грубо нарушено звено звукоразличения из-за дефектов акустического анализа звуков речи на сенсомоторном уровне. Если больным с сенсорной афазией задать контекст, определить тему беседы, то уровень понимания резко возрастает.В психологической картине нарушения речи обнаруживается нарушение практически всех функций речи, кроме ее эмоционально-выразительных компонентов. Нарушается значение слова, оно нередко замещается смыслом, но не всегда точным. Снижен и уровень вербальных обобщений. Все психические процессы, не связанные с акустическим гнози-сом, остаются сохранными — все виды праксиса, зрительное восприятие и пространственная ориентировка, письменный счет и счетные операции.
|
|