Влияние условий диагностики и лечения на ВКБ К медицинским факторам, оказывающим влияние на ВКБ, относятся взаимоотношения больного с медицинским персоналом и воздействие обстановки лечебного учреждения, включая влияние на больного других больных, с которыми ему приходится общаться во время пребывания в лечебном учреждении.
Отношения, складывающиеся между фельдшером, медсестрой, другими медицинскими работниками и пациентом на протяжении всего периода их общения, оказывают важнейшее влияние на формирование ВКБ.
ятрогении — психогенного расстройства, вызванного неправильным поведением врача, включая неосторожные высказывания о природе и прогнозе болезни, неблагоприятном исходе аналогичного заболевания у другого больного т.п.
Влияние на ВКБ медицинского персонала, прежде всего, медицинских сестер, постоянно работающих непосредственно с больными, должно заключаться в психологической поддержке больного в его борьбе с болезнью.
Особенности личности и профессионального общения медицинских работников с пациентами и их родственниками могут оказывать как позитивное, так и негативное влияние восприятие и отношение пациента к своему заболеванию, его субъективную концепцию болезни.
Негативное влияние медицинского персонала на больных происходит при неправильном профессиональном общении и поведении, попытках вмешательства в диагностику и лечение, превышающих их компетентность, склонности подвергать сомнению или отрицать правильность диагноза и лечебных мероприятий. Недостаточная профессиональная компетентность при проведении медицинских манипуляций вызывает сильную негативную реакцию со стороны пациента и часто становится причиной конфликтов, психологической неудовлетворенности качеством лечения, формирования негативного стереотипного образа медицинского работника.
Ухудшение состояния больного, обусловленное неправильным поведением медицинской сестры обозначается термином соррогения (от лат. soror - сестра). Помимо медицинских сестер влиять на оформление ВКБ могут другие представители медперсонала (лаборанты, санитары и др.).
Обстановка медицинского учреждения, особенно психологический климат в коллективе, отношение к пациентам, результаты лечения и авторитет учреждения у населения имеют немаловажное значение в становлении ВКБ пациентов. Больные и их родственники оценивают деятельность больницы или поликлиники, работающий в них персонал и эффективность оказания медицинской помощи.
Психологическое влияние обстановки медицинского учреждения на пациентов проявляется также в таком явлении, как госпитализм. Первоначально этим термином в педиатрии обозначали задержку психического развития ребенка при его длительном пребывании в стационаре. Сейчас понятие «госпитализм» имеет более широкое значение — проявление неблагоприятного влияния на некоторых пациентов больничной обстановки. Больной привыкает к жизни в условиях больницы, не стремится покинуть ее, не борется за выздоровление, социальную и трудовую реадаптацию.
Подобные явления имеют место у хронически больных с регрессивными формами «психологической защиты» по типу «ухода в болезнь» проявляющимися формированием ипохондрических расстройств. Такой тип реагирования на болезнь является патологическим вариантом адаптации к условиям болезни, когда человеку обеспечивается внимание, забота и медицинская помощь.
Ф.Данбар (1954) на основании изучения обширного контингента больных с различными формами соматической патологии был сделан вывод, что пациенты, страдающие одним и тем же заболеванием, обладают сходными личностными особенностями. Эти особенности были ею подробно описаны («артрическая», «язвенная», «коронарная» личности). Ф. Данбар создал концепцию «персонального профиля личности». На основании идей этой концепции сформировалось новое направление – «поведенческая медицина», в которой развиваются идеи бихевиоризма.
Представители этого направления, базирующегося на учете всего спектра поведенческих и средовых факторов, рассматривают поведенческие типы не как непосредственную причину заболевания, а как один из факторов риска. Были выделены различные поведенческие типы, психологические особенности которых способствуют развитию определенных заболеваний и типы, способствующие сохранению здоровья.
Например, был выделен поведенческий тип А, который также называется стресс-коронарный, или «сизифов», тип. К данному типу относятся люди, которые находятся в состоянии постоянной борьбы с окружающим миром. Их честолюбие, агрессивность, воинственность, конфликтность, нетерпеливость, раздражительность, склонность к соперничеству и враждебность по отношению к конкурентам сосуществуют с подчеркнутой вежливостью, что нередко приводит к стрессу. Поведение типа А проявляется в том, что человеку хочется в кратчайшее время сделать, как можно больше и добиться максимальных результатов. Столкновение множества желаний и страстей, некоторые из которых противоречат друг другу, необходимость отказа от их реализации, дефицит времени неизбежно приводят к внутреннему конфликту. Человек с поведением типа А недоволен и строг к себе. Такие люди часто не обращают внимания на недомогания. Если нужно, они работают даже тогда, когда плохо себя чувствуют. Тревога проявляется у них в завуалированной форме, например, в повышенной возбудимости, грубости и взрывчатости без особых на то оснований.
Поведенческий тип В отличается свободным отношением к миру и окружающим людям, удовлетворенностью существующим положением и отсутствием напряжения.
Поведение типа С характеризуется робостью, скованностью, готовностью без всякого сопротивления примириться с любыми поворотами судьбы и постоянным ожиданием новых ударов и неприятностей.
Влияние одних больных на других в период их совместного пребывания в одном медицинском учреждении может быть очень неоднозначным. Влияние может быть как прямым, в форме рассказов о различных случаях из медицинской жизни, запугивания неблагоприятным исходом, толкования результатов обследования и т.д., так и косвенным в виде наблюдения за течением болезни и поведением соседей по палате и отделению. Для обозначения этого психологического явления С.С.Либихввел понятие «эгротогения» и описал его механизм. Эгоротогения– это отрицательное влияние одних больных на психическое и физическое состояние других, которое приводит к появлению новых симптомов заболевания или усилению уже имеющихся.
Реакции личности на болезнь
Общие принципы выбора заболевшим человеком тех или иных типов психического реагирования на заболевания, закономерности формирования отношения к болезни сочетаются в клинике со специфическими особенностями психического состояния пациентов, у которых возникли болезни. Ипохондрия проявляется в убежденности в наличии болезни, сосредоточенности на состоянии здоровья, страхе заболевания, упорном злоупотреблении медицинской помощью. Ипохондрические пациенты тяготятся наличием у них дискомфортного состояния и испытывают страх от возможности наличия у них серьезного, угрожающего жизни заболевания.
В зависимости от отношения к болезни выделяют следующие типы реакции личности на болезнь:
1) Астено-депрессивный тип, при котором наблюдается эмоциональная неустойчивость, невыносливость к раздражителям, ослабление побуждений к деятельности, ощущение разбитости и подавленности, удрученности и тревожности, все события воспринимаются в мрачных тонах, что обычно неблагоприятно сказывается на течении болезни и снижает успех лечения.
2) Психастенический тип характеризуется тем, что больной полон тревоги, страхов, убежден в худшем исходе, ждет тяжелых последствий. Он одолевает врачей вопросами, ходит от одного к другому. Вспоминает симптомы болезни, бывшие у родных и знакомых, находит их признаки у себя и т.п. и ждет худшего исхода заболевания у себя.
3) Ипохондрический тип в основном сходен с психастеническим типом,
но меньше места отводится тревогам и сомнениям. Больной убежден в наличии у него тяжелой болезни и погружен в негативные переживания о своем состоянии.
4) Истерический тип характеризуется тем, что больной оценивает свою болезнь с преувеличением. Чрезмерно эмоциональные, склонные к фантазированию личности как бы «живут» болезнью, одевают ее в ореол необычности, исключительности, особого, неповторимого мученичества и т.д. Такие больные требуют к себе повышенного внимания, часто обвиняют окружающих в «недопонимании» их, в недостаточном сочувствии их страданиям.
5) Эйфорически-анозогнозический тип отличается тем, что больной
невнимателен к своему здоровью, отрицает наличие болезни, отказывается от обследований и медицинских назначений.
6) Анозогнозический тип реагирования проявляется в полном отрицании наличия болезни. Такое «вытеснение» болезни чаще всего бывает при тяжелых, опасных для жизни заболеваниях (злокачественные опухоли, психические заболевания и др.), а также при различных зависимостях (наркомании, алкоголизм и др.). Такие больные либо вообще игнорируют заболевание, либо придают значение менее тяжелым симптомам и ими объясняют свое состояние и лечатся от той болезни, которой сами придают значение.
7) Нормальный (адекватный) тип реагирования характеризуется адекватной оценкой больным серьезности своего заболевания. Пациент подчиняется требованиям лечебного процесса и активно участвует в нем.
Адекватность реакции на болезнь в значительной степени зависит от психологической зрелости личности и ее интеллектуальных возможностей.
У инфантильных незрелых личностей в чертами детскости часто наблюдаются вытеснения или отрицания болезни или, наоборот, «уход в болезнь» (анозогнозический, ипохондрический типы).
При психастеническом и истерическом типах реагирования могут наблюдаться агрессивные формы поведения пациентов, среди которых преобладает речевая агрессия. Агрессивное отношение больного к медперсоналу и окружающим может свидетельствовать о большой внутренней напряженности и настойчивости в стремлении добиться выздоровления, а иногда является следствием усталости от болезни. В любом случае в основе реакции личности на болезнь, включающей агрессивное отношение к персоналу и окружающим людям, - желание как можно скорее выздороветь.
Одним из наиболее важных факторов ВКБ и формирования реакции на болезнь является способность субъекта к «защитной» психологической деятельности. При помощи механизмов «психологической защиты» больной человек «забывает», «вытесняет» из сознания события и факты, связанные с заболеванием, рационализирует», преуменьшая значимость имеющихся нарушений, и т.д.При помощи механизмов «психологической защиты» личность снижает уровень ситуативной тревожности, восстанавливает душевный комфорт, устраняет или сводит до минимума негативные, психотравмирующие переживания, связанные с болезнью.
В то же время механизмы «психологической защиты» при достижении относительного психологического комфорта становятся своеобразным препятствием для решения должным образом проблем, связанных с состоянием здоровья. У человека возникает не соответствующее реальности понимание болезни, ее значения и формируется неадекватная поведенческая реакция (не полное и несвоевременное обследование, лечение и т.д.), что приводит к увеличению тяжести заболевания, хроническим заболеваниям, возникновению невротических расстройств и т.д.
Субъективное отношение к болезни формируетсянаосновании семейного воспитания и, в частности, воспитания отношения к болезням, способам переносимости болезней, определения места параметра здоровье-болезнь в иерархии ценностей ребенка.
Существуют две противоположные семейные традиции воспитания субъективного отношения к болезням — «стоическая» и «ипохондрическая».
В рамках первой ребенок постоянно поощряется за поведение, направленное на самостоятельное преодоление недугов, плохого самочувствия. Его хвалят, когда он, не обращая внимание, на имеющуюся боль, продолжает заниматься чем, чем занимался до ее возникновения. «Стоическая» традиция основывается на девизе: «Не хнычь».
«Стоическая» семейная традиция характеризуется формированием сверхценного отношения к здоровью. Родителями поощряется внимательное отношение ребенка к состоянию свою здоровья, тщательность в оценке болезненных проявлений, выявления у себя первых признаков заболевания. В семье ребенок обучается при малейшем изменении самочувствия обращать собственное внимание и внимание окружающих (вначале родителей, а затем воспитателей, учителей, супругов и пр. лиц) на болезненные проявления. Девизом поведения в подобном случае становится выражение: «Будь бдителен! В противном случае заболеешь и умрешь».
Семейные традиции определяют своеобразное ранжирование болезней по степени их значимости для членов семьи. Например, к наиболее тяжелым могут относится не «объективно» тяжелые, а те, от которых чаще всего умирали или которыми чаще болели члены семьи. Вследствие этого, субъективно наиболее значимой болезнью может оказаться гипертоническая болезнь, а не рак или психическое заболевание.
Кроме того, в семье, где есть прецеденты длительной и устойчивой ремиссии после лечения онкологического заболевания или даже выздоровление, подобная болезнь может оказаться менее психологически тяжелой, чем в семье с противоположной традицией, основанной на собственных наблюдениях.
К личностным особенностям, как правило, относят ценностные ориентации человека, его нравственные качества и иные социально обусловленные феномены. В первую очередь, из личностных особенностей, влияющих на формирование субъективного отношения к болезни, следует отметить мировоззрение и философскую позицию по поводу, смысла жизни и жизни после смерти. Психологические реакции на заболевание разнятся у глубоко верующих людей и воинствующих атеистов.
Вопросы для самоконтроля знаний
1. Дайте определение понятия «внутренняя картина болезни».
2. Назовите уровни переживания болезни.
3. Назовите параметры, по которым человек оценивает свою болезнь.
4. Охарактеризуйте структуру внутренней картины болезни.
5. Назовите факторы, влияющие на внутреннюю картину болезни.
6. Какое влияние на формирование внутренней картины болезни оказывают качества личности больного?
7. Какое влияние на формирование внутренней картины болезни оказывает социальное положение больного?
8. Какое влияние на формирование внутренней картины болезни оказывает религиозность?
9. Какое влияние на формирование внутренней картины болезни оказывают половозрастные особенности личности больного.
10. Какое влияние на формирование внутренней картины болезни оказывают особенности темперамента и характера личности?
11. Какое влияние на соматическое состояние пациента оказывает его эмоциональное состояние?
12. Охарактеризуйте влияние болевого синдрома на внутреннюю картину болезни.
13. Назовите и охарактеризуйте типы реакций личности на болезнь.
14. Охарактеризуйте стоическую социокультурную традицию отношения человека к своему здоровью.
15. Охарактеризуйте ипохондрическую социокультурную традицию отношения человека к своему здоровью.
16. Охарактеризуйте стресс-коронарный тип личности.
17. Дайте определение «эгротогения».
18. Охарактеризуйте явление «госпитализм».
[1] Журавлева И.В. Основные мотивы заботы о здоровье в студенческой среде // Социология медицины, №1 (18), 2011, с.34.
[2] Конечный Р., Боухал М. Психология в медицине….
[3] Калганов В.А., Белов В.Г., Парфенов Ю.А. Основы клинической психологии: Учебник для вузов. Стандарт третьего поколения. – СПб.: Питер, 2013. – с. 25.
[4] Калганов В.А., Белов В.Г., Парфенов Ю.А. Основы клинической психологии: Учебник для вузов. Стандарт третьего поколения. – СПб.: Питер, 2013. – с. 25.
|