|
|
Мотивация актуальности темы.ГБОУ ВПО СОГМА Министерства здравоохранения Российской Федерации Кафедра внутренних болезней № 4. Зав. каф. д.м. н. п р о ф е с с о р АСТАХОВА З.Т. Методические указания для проведения практического занятия со студентами 6 курса лечебного факультета по теме: ДИФФЕРЕНЦиальная ДИАГНОСТИКА при кардиомегалиях (продолжительность занятия 8 часов, первое занятие 4 часа)
Владикавказ 2014 – 2015 уч. год. Методические указания для проведения практического занятия со студентами 6 курса лечебного факультета по теме (первое занятие): ДИФФЕРЕНЦИальная ДИАГНОСТИКА при кардиомегалиях ЦЕЛЬ ЗАНЯТИЯ:в процессе клинического разбора больного повысить уровень (качество) знаний и умения студентов в дифференциальной диагностике кардиомегалий. Студенты должны уметь: 1. Сформулировать причины кардиомегалии. 2. Патогенез кардиомегалии. 3. Определить этапы диагностического поиска при кардиомегалии. 4. Провести дифференциальную диагностику кардиомегалии. Мотивация актуальности темы. "Кардимегалия" является симптомом большого числа заболеваний и часто является отправным пунктом диагностического поиска. Правильное распознавание причины кардиомегалии позволит провести адекватную терапию и, во многих случаях, избавить больного от страдания. Определение уровня подготовки студентов. Второй уровень знаний: методы контроля – письменный опрос (20 мин). Студенты должны знать этиологию, патогенез, клинику, основные методы лечения кардиомегалий; студенты должны уметь – определить основные этапы диагностического поиска при кардиомегалиях. Доклад студентов кураторов в палате. При докладе больного студенты должны обратить особое внимание на то, что: под кардиомегалией (КМГ) понимается значительное увеличение размеров сердца за счет его гипертрофии и дилатации (реже - инфильтративных процессов), или накопления продуктов нарушенного обмена веществ, или развития неопластических процессов. Специфические признаки определяются тем заболеванием, которое привело к КМГ (кардиомиопатии, пороки сердца: приобретенные и врожденные, перикардиты, миокардиты, артериальные гипертензии, ишемическая болезнь сердца и другие). Гипертрофия миокарда (за исключением КГМ) является компенсаторной реакций, позволяющей сердцу поддерживать нормальное кровообращение при наличии того или иного патологического состояния. Гипертрофия никогда не приводит к значительному увеличению размеров сердца и сопровождается лишь умеренным расширением его границ. КМГ возникает, как правило, при развитии миогенной дилатации сердца и характеризуется различными симптомами сердечной недостаточности и нарушением ритма. В зависимости от причин, вызывающих увеличение размеров сердца, первоначально возможно развитие парциальной КМГ (значительное увеличение отдельной сердечной камеры). В последствии развивается тотальная КМГ. Диффузные поражения миокарда сразу приводят к тотальной КМГ. Чаще всего степень КМГ зависит от длительности патологического процесса, вызывающего увеличение размеров сердца, и его выраженности (рис.1).
Рис. 1. Зависимость конечного диастолического давления (КДД) и ударной работы (УР) от вида ремоделирования миокарда. (по Зельдину П.И., 2000 г.)
Одной из причин, приводящих к кардиомегалии является дилатационная кардиомиопатия (ДКМП) Ведущая роль в развитии заболевания отводится хронической вирусной инфекции (энтеровирусы, Коксаки), аутоиммунному влиянию (наличие кардиальных органоспецифических аутоантител), генетической предрасположенности. В клинической картиневедущими являются синдромы: кардиомегалии, прогрессирующей сердечной недостаточности, резистентной к терапии; нарушения ритма (мерцательная аритмия, экстрасистолия, другие формы тахиаритмий; проводимости – блокады), тромбоэмболический синдром. Аускультативная симптоматика похожа на миокардит: I тон ослаблен, регургитация (систолический шум на верхушке), акцент II тона на легочной артерии, ритм галопа. В течении ДКМП выделяют: I период – бессимптомное течение (с момента выявления дилатации левого желудочка), II период – сердечная недостаточность I-II ФК, III период – сердечная недостаточность III ФК, дилатация обоих желудочков. IV период – стабилизация состояния на фоне поддерживающей терапии, часто с синдромом «малого выброса», V период – терминальная стадия, сердечная недостаточность, IV ФК и ишемическое повреждение внутренних органов. В настоящее время диагностика ДКМП чаще всего начинается после выявления дилатации ЛЖ сердца с низкой систолической функцией у пациента, который обращается с жалобами на одышку, отеки и слабость. Лабораторные данные: нет признаков воспаления, нет морфологических тестов. Основным морфологическим проявлением ДКМП является дилатация обоих желудочков. Микроскопически определяются гипертрофия и дегенерация кардиомиоцитов, интерстициальный фиброз различной степени выраженности, небольшие скопления лимфоцитов (обычно менее 5 в поле зрения). Рентгенография органов грудной клетки: увеличение всех камер сердца, сглаженность "талии", выпуклость дуги левого желудочка, отсутствие атеросклероза аорты, умеренные изменения в малом круге кровообращения, преимущественно за счет венозного застоя. На ЭКГ неспецифические нарушения реполяризации, нарушение проводимости, мерцание предсердии. Эхокардиограмма позволяет выявить расширение полостей, прежде всего дилатацию левого желудочка. Обычно при ДКМП наблюдается снижение сердечного выброса, глобальное нарушение сократимости, почти у 60% больных выявляются сегментарные дисфункции ЛЖ. Дилатация предсердий также встречается часто, однако имеет меньшее значение, чем дилатация желудочков. Внутриполостные тромбы чаще всего выявляются в верхушке ЛЖ. Доплеровское исследование позволяет выделить умеренную митральную или трикуспидальную регургитацию. Сцинтиграфия миокарда с 99мТс позволяет количественно оценить систолическую и диастолическую функцию ЛЖ и использовать в ситуациях, когда проведение ЭхоКГ невозможно. Катетеризация правых отделов используется для подбора терапии у больных с тяжелым течением заболевания, но исходная оценка гемодинамики перед началом лечения показана редко. Проведение эндомиокардиальной биопсии необходимо при наличии дисфункции миокарда и системного заболевания, поражающего миокард и поддающегося специфическому лечению (саркоидоз, эозинофилия). Чаще всего сложности возникают при исключении ИБС и текущего миокардита как причин дилатации ЛЖ. В сомнительных случаях больным с СН и дилатацией ЛЖ сердца показана коронарография, поскольку реваскуляризация при наличии стенозов коронарных артерий может привести к восстановлению систолической функции. Проведение занятия в тематическом учебном классе. Разбор особенностей этиологии, патогенеза, клиники и лечения конкретного больного. Указать основные методы немедикаментозного воздействия (изменение образа жизни, питания, отказ от вредных привычек, занятия лечебной физкультурой). Основные группы лекарственных средств и механизмов их действия, основные показания и противопоказания к применению и обоснование выбора конкретного препарата из фармакологических групп. Заключительная часть занятия: контроль полученных знаний - решений ситуационных задач без возможных вариантов правильных ответов. Резюме.
|
|
