Пиши Дома Нужные Работы

Обратная связь

Основные литературные источники

1. Анохин Л. К. Избранные труды. Философские аспекты теории функциональных сис­тем. М.: Наука, 1978. 400 с.

2. Бернштейн Н. А. Очерки физиологии движений и физиологии активности. М., 1966.

3. Вассерман Л. И,, Дорофеева С. А., Меерсон Я. А. Методы нейропсихологического иссле­дования. СПб.: Стройлеспечать, 1997. 304 с.

4. Кроль М. Б., Федорова Е. А. Основные невропатологические синдромы. М.: Медицина, 1966.513 с.

5. Лурия А. Р. Основы нейропсихологии. М.: Изд-во МГУ, 1973. 375 с.

6. Максименко М. Ю., Ковязина М. С. Пособие для практических занятий по нейропсихологической диагностике. М.: Теревинф, 1998. 44 с.

7. Михеев В. В. Нервные болезни. М.: Медгиз, 1958. 495 с.

8. Тонконогий И. М. Введение в клиническую нейропсихологию. Л., 1973.

9. Хомская Е. Д. Нейропсихология: Учебник. М.: Изд-во МГУ, 1987. 288 с.

10. Хрестоматия по нейропсихологии/Отв. ред. Е. Д. Хомская: Учебное пособие. М.: Рос­сийское психологическое общество, 1999. 526 с.

11. Шкловский В. М., Визель Т. Г. Восстановление речевых функций у больных с разными формами афазий. М.: Ассоциация дефектологов, В. Секачев, 2000. 96 с.

Глава 6

ПРОБЛЕМА РЕЧИ В НЕЙРОПСИХОЛОГИИ

 

6.1. РЕЧЬ И ЕЕ НАРУШЕНИЯ, АФАЗИИ

Речь — высшая форма передачи информации с помощью акустических сиг­налов, письменных или пантомимических знаков. Ее социальная функция — обеспечение общения, а в интеллектуальном плане — это механизм абстра­гирования и обобщения, создающий основу категориального мышления. С другой стороны, мышление у взрослого человека само в большинстве слу­чаев воплощается в речи, являющейся его выразителем. В процессе созрева­ния психики ребенка и на начальных стадиях формирования речи существует тесная связь между процессами восприятия, чувственной основой, образа­ми-представлениями и ассоциирующимися с ними словами. Позднее у взрос­лого человека эта связь слабеет, но остается.



Ни одна сколько-нибудь сложная форма психической деятельности не формируется и не реализуется без прямого или косвенного участия речи. Ее важнейшей структурной единицей является слово как носитель определен­ного значения (обобщенного и устойчивого отражения предметного содержа­ния) и смысла (индивидуального значения слова в конкретной ситуации). Носителем значения всегда служит чувственный образ, а материальными но­сителями являются моторный (артикуляция), звуковой или графический (письмо) компоненты. У взрослого человека материальный носитель почти не осознается, а ведущая роль принадлежит содержанию слова и его значе­нию. Лишь в некоторых случаях (специальная литературная деятельность, обучение языку и т. п.), а также при некоторых речевых расстройствах слово может обессмысливаться, утрачивать значение, а его материальный носитель, наоборот, начинает осознаваться (Л. С. Цветкова).

Смысл связан со словом в целом, а не с каждым его звуком, но акустичес­кие элементы, из которого складывается слово, играют разную смыслоразличительную роль. Среди ряда лингвистических категорий, на основе которых формируется полноценная речь, эту задачу выполняют фонемы единицы ре­чевого акустического восприятия. Каждый национальный язык характеризуется специфическим набором фонематических признаков, которые создают его структуру. Для русского языка основную фонематическую нагрузку несут гласные и согласные, противопоставляемые по принципу «звонкость — глу­хость». Овладение фонематическим строем родного языка, заключающееся в опознании в непрерывном потоке звуков фонем, предшествует всем осталь­ным видам речевой деятельности. Помимо дифференцированного слуха с небольшим отставанием в организации звуковой речи ребенка появляется владение артикулемами (моторными схемами произнесения того или иного звука, позициями речевого аппарата), способными усвоенные фонемы четко озвучивать в слове.

Этапы развития речи ребенка примерно совпадают со следующими возра­стными периодами. В возрасте 2-3 мес. появляется гуление, к 4-5 мес. воз­никает «лепетная речь», к 6—8 мес. в речи ребенка начинают встречаться фраг­менты, благодаря ударению и мелодике напоминающие слово. Устная речь и устное речевое высказывание формируются до 2—3 лет (им сопутствует и уси­ленное развитие понимания речи взрослых), в то время как письмо и чтение, связанные с овладением грамотой, формальными законами языка — суще­ственно позднее. Этапы формирования речевой коммуникации ребенка со­провождаются совершенствованием слухоречевого восприятия, овладением произвольной слухоречевой памятью, использованием в целях коммуника­ции интонационных средств речи, а также формированием фонематического слуха. Заменяя более ранний сенсорный и моторный опыт, знания об окружа­ющем мире, благодаря речи, начинают базироваться на операциях с символа­ми. К трехлетнему возрасту у ребенка появляются три основных элемента про­стых фраз: подлежащее, глагол и дополнение. Ребенок пользуется некоторыми местоимениями и множественным числом и приобретает новые слова со ско­ростью примерно 400 за 6 месяцев. В возрасте 5—7 лет начинается формиро­вание внутренней речи, помимо собственно мыслительной стороны, несущей нагрузку программирования как замысла высказывания, так и сложного по­ведения. Эти различия в генезе и психологической структуре разных форм речевой деятельности находят свое отражение и в их мозговой организации.

Существует большое число оснований, в соответствии с которыми могут классифицироваться виды и формы речи. Для нейропсихологии важны два относительно самостоятельных вида речи:

экспрессивная (громкая, выразительная, рождаемая, направленная во­вне) — начинается с мотива и замысла (программы, динамической схе­мы высказывания), проходит стадию внутренней речи, обладающей свернутым характером, и переходит в стадию высказывания; ее разно­видность — речь письменная, которая по осуществлению, в свою оче­редь, может быть самостоятельной или под диктовку;

импрессивная (понимающая) — начинается с восприятия речевого выс­казывания через слух или зрение (через чтение), проходит стадию деко­дирования (выделения информативных компонентов) и завершается формированием во внутренней речи общей смысловой схемы сообще­ния, ее соотнесением с семантическими (смысловыми) структурами и включением в определенный контекст (собственно пониманием), без которого даже грамматически правильные предложения могут оставать­ся непонятными.

Хотя сведения о попытках связать речь с отдельными участками мозга были известны еще с первой трети XIX в., начало систематических исследований мозговой организации речевой деятельности человека было положено рабо­тами П. Брока (1861) и К. Вернике (1874). Именно они первыми показали структурную дифференцированность нарушений речи, а не общее снижение речевых возможностей в случаях локальной патологии мозга. Но эти же от­крытия стали первыми предпосылками для целого направления в исследова­ниях мозга, связанного с поиском «центров» тех или иных психических функ­ций. Другая, отчасти оппозиционная, а отчасти параллельная тенденция в изучении речи и ее расстройств была построена на анализе ее содержатель­ных аспектов. Наиболее заметными в этом отношении являлись работы Г. Хэда. Являясь учеником и продолжателем взглядов X. Джексона, критиковав­шего узкий локализационизм, Г. Хэд (1920, 1926), обобщив большой объем исследований расстройств речи, приходит к выводу о их связи с нарушения­ми мышления и поведения в целом, что обусловливается трудностями обра­зования понятий и является следствием поражения такого уровня мозга, ко­торый отвечает за исполнение символической деятельности. Этими работами и выводами было положено начало нейролингвистическому изучению рече­вой функции.

В дальнейшем в результате многолетней борьбы взглядов сторонников локализационизма и эквипотенционализма был сделан важнейший вывод, что речевая деятельность требует совместной работы разных зон коры, обеспечи­вающих специфический вклад в общий речевой процесс.

По современным представлениям, прямое сопоставление сложных пси­хических действий, к числу которых относится и речь, с отдельными локаль­ными очагами мозговых поражений неадекватно, поскольку последние свя­заны с речевыми расстройствами сложными и часто опосредованными путями. Отделы коры, обеспечивающие речемыслительную деятельность, обладают большой степенью полифункциональности, поэтому критическим для конеч­ного результата является не вовлеченность какой-либо зоны, а сохранение возможности взаимодействия множества слухоречевых зон, в котором учас­тие одной из них является обязательным. Важную роль в расстройствах речи играют и глубокие структуры мозга, включая базальные ганглии, проводящие пути и мозжечок.

К речевым зонам, помимо 41-го первичного поля слухового анализатора, относят вторичные отделы височной коры (42-й и 22-й поля), некоторые от­делы теменно-конвекситальной поверхности левого полушария (рис. 85, 86), а также лобные доли мозга, при поражении которых делается малодоступ­ным понимание сложных форм речи и тем более подтекста сложных выска­зываний. Кроме того, рядом исследователей особо выделяется небольшое до­полнительное моторное поле, расположенное в основном в верхней части медиальной поверхности лобных долей, которое активируется при пораже­нии других речевых зон.

Несмотря на относительную территориальную разобщенность, все рече­вые зоны объединяются внутрикорковыми связями (пучками коротких и длин­ных волокон) и действуют как единый механизм. Кооперация различных речевых областей осуществляется в соответствии со следующими представле­ниями.

После прохождения по слуховым путям акустическая информация попа­дает в первичную слуховую кору и для выделения в ней смысла передается в зону Вернике (задняя треть верхней височной извилины слева), расположен­ную в непосредственной близости от третичных полей, где при необходимос­ти осуществляются операции абстракции и формирование системы отноше­ний между лингвистическими единицами внутри фразы. Для произнесения слова необходимо, чтобы представление о нем через группу волокон, называ­емых дугообразным пучком, из зоны Вернике поступило в зону Брока, распо­ложенную в нижней лобной извилине. Следствием этого является возникно­вение детальной программы артикуляции, которая реализуется благодаря активации части моторной коры, управляющей речевой мускулатурой. Конт­роль точности исполнения артикуляций обеспечивается нижнетеменной (по­стцентральной) зоной. Экспрессивно-эмоциональное окрашивание высказы­вания, равно как и интонационное различение речи, требует связи левой коры с ресурсами правого полушария. Функция называния в основном обеспечи­вается работой третичной височно-затылочной зоны левого полушария. Для осуществления сложного законченного высказывания как упорядоченной во времени последовательности моторных действий необходимо привлечение лобных конвекситальных отделов. Лобные доли (префронтальная часть) не только тормозят прямое, рефлекторное реагирование на среду, но и преобра­зуют речь в поведение, подчиняют освобожденное от прямого реагирования поведение заданию, команде или замыслу, то есть речевому началу, плану, про­грамме.

Если речевая информация поступает через зрительный анализатор (как результат чтения), то пришедшие сигналы после первичной зрительной коры направляются в область угловой извилины, которая обеспечивает ассоциацию зрительного образа слова с его акустическим аналогом с последующим извле­чением смысла в зоне Вернике. Овладение иностранным языком подчиняет­ся другим законам.

Вместе с тем целостная речевая деятельность не ограничивается только внутрикорковой обработкой информации, поскольку рассечение участков коры между речевыми зонами не приводит к ее заметным нарушениям. По-видимому, это объясняется тем, что взаимодействие между указанными зона­ми происходит не только по горизонтали, но и по вертикали — через таламо-кортикальные связи.

Из клинического опыта известно, что наиболее выраженные речевые рас­стройства возникают при левосторонних поражениях коры, что традиционно трактовалось в пользу соответствующей полушарной доминантности по речи. Однако ряд фактов — отсутствие речевых двигательных расстройств при по­вреждениях зоны Брока во время удаления части лобных долей (лоботомии), восстановление речи у больных с нарушенной двигательной активностью (кататонией) после удаления в правом полушарии зоны, симметричной зоне Бро­ка и др., явились прецендентами, указывающими на роль взаимодействия полушарий. Кроме того, было установлено, что при возникновении патоло­гии в различных участках коры, имеющих отношение к речи, их функции на себя берут сохранившиеся отделы как левого, так и правого полушария. Важ­на роль правовисочной коры и в обусловливании просодической (интонаци­онной) стороны речи. Таким образом, речевые структуры мозга обладают ши­рокой распределенностью и, как уже указывалось, полифункциональностью, определяемой возможностью их полноценного взаимодействия. Самым зна­чимым, крупным и жестким (обязательным) звеном, без которого в большин­стве случаев осуществление речевого акта становится невозможным, среди прочих речевых структур у взрослого человека является левополушарная кора.

Исторически первым названием зарегистрированного снижения речевой деятельности при поражениях мозга по предложению К. Брока стал термин «афемия» (aphemia), но в 1864 г. французский врач А. Труссо [Аrmand Тrousseau] предложил для подобных расстройств термин «афазия», который и закрепил­ся в науке.

Афазии — системные речевые расстройства при локальных поражениях коры левого полушария при сохранности элементарных форм слуха и артикуляторного аппарата, обеспечивающего членораздельное произношение.

Для большинства афазий характерно поражение вторичных корковых по­лей, ответственных за исполнение гностических и праксических функций. Но вследствие причинно-следственных и системных отношений такая патоло­гия не может не влиять и на смысловой уровень работы мозга, реализуемый в речи и обеспечиваемый полями третичными. Во многих случаях клиническая практика сталкивается с комбинированными поражениями.

Существуют различные принципы классификаций афазий, обусловленные теоретическими взглядами и клиническим опытом их авторов. Одной из са­мых известных в истории нейропсихологии является классификация К. Вернике — Л. Лихтгейма [Ludwig Lichtheim], основанная на психологических кон­цепциях конца XIX в. В соответствии с ней выделялось несколько форм афазий, возникающих из градаций моторных и сенсорных расстройств, обусловленных кортикальными, субкортикальными и транскортикальными поражениями. От­дельно в этой классификации рассматривалась проводниковая афазия.

К числу современных и отражающих реальное состояние нейропсихологических факторов, вызывающих речевые изменения, относится развернутая классификация, основанная на системном подходе к высшим психическим функциям, которая разработана в отечественной науке А. Р. Лурия. Но, в со­ответствии с 10-й Международной классификацией болезней (МКБ), приня­то выделять лишь две основные формы афазий — рецептивную и экспрессив­ную (возможен смешанный тип). Действительно, к этим двум смысловым акцентам в формализации речевых нарушений тяготеет большая часть регис­трируемой в данной сфере симптоматики, но не исчерпывается ими. Ниже представлен вариант классификации афазий, соотносящий взгляды А. Р. Лу­рия с той моделью синдромов, которая предлагается в 10 МКБ.

При всех формах афазий, помимо типичной для них симптоматики, обыч­но регистрируются нарушения понимания и исполнения речи, нарушения процессов внутренней речи, ослабление слухоречевой памяти, снижение слухоречевого внимания и аграмматизмы.

1. Сенсорная афазия (акустико-гностическая) (нарушение рецептивной речи по 10 МКБ) — связана с поражением задней трети верхней височной извили­ны левого полушария у правшей (зона Вернике) (рис. 87).

В ее основе лежит нарушение фонематического слуха, то есть способности различать звуковой состав речи, что проявляется в нарушении понимания ус­тного родного языка вплоть до отсутствия реакции на речь в тяжелых случа­ях. Может быть понята лишь ситуативная речь, тематически знакомая боль­ному. Из-за того, что одной из особенностей исполняемой речи является возможность ее же синхронного акустического контроля, подтверждающего общесмысловую, фонематическую и грамматическую корректность, при де­фектах этой функции спонтанная, активная речь превращается в «словесную окрошку», насыщенную аграмматизмами. Одни звуки или слова заменяются другими, сходными по звучанию, но далекими по смыслу («голос-колос», «точка-тучка»). Это явление носит название парафазии. Правильно произносятся только привычные слова. Речь при сенсорной афазии становится бедной на су­ществительные, но богатой глаголами, междо­метиями и вводными словами. Примерно в по­ловине случаев наблюдается логорея — избыток речевой продукции, речевое недержание. Высказывания сопровождаются адекватной мимикой, жестами и интонационным разнообразием, из-за чего общая смысловая направленность речи, как правило, больным передается верно. Нарушается как самостоятельное письмо, так и письмо под диктовку, однако понимание читаемого лучше, чем услышанного. В более легких случаях трудности появ­ляются лишь при восприятии развернутых текстов, требующих логических операций и внимания. В клинике встречаются стертые формы, связанные с ослаблением способности понимать быструю или зашумленную речь и тре­бующие для диагностики применения специальных проб, например связан­ных с предложением оценить правильность заведомо искаженных по смыслу предложений. При этом принципиальные основы интеллектуальной деятель­ности больного остаются сохранными, но самоконтроль фонематической сто­роны речи практически отсутствует.

2. Эфферентная моторная афазия (нарушение экспрессивной речи по 10 МКБ) — возни­кает при поражении нижних отделов коры премоторной области (44-го и частично 45-го полей — это зона Брока) (рис. 88).

 

При полном ее разрушении больные могут издавать только нечленораздельные звуки, но их артикуляционные способности и понимание обращенной к ним речи сохранены. Часто в ус­тной речи остается лишь одно слово или сочетание слов, произносимых с разной интонаци­ей, что является попыткой выразить свою мысль. Больные, свободно повторяя изолированные звуки или слоги, не могут произнести программно организо­ванный комплекс звуков, которым является слово. Не обеспечивается сукцессивное слияние преобразований поз губ и языка в необходимую последо­вательность, распадаются те прочно автоматизированные в норме серии плавно сменяющих друг друга эфферентных команд, которые составляют артикуляторную схему слова. Письмо и чтение практически отсутствуют.

При менее грубых поражениях речь более сохранна, но страдает общая орга­низация речевого акта — не обеспечиваются его плавность и четкая временная последовательность («кинетическая мелодия» — А. Р. Лурия). Этот симптом входит в более общий синдром премоторных нарушений движений — кине­тической апраксии. В подобных случаях основные признаки афазии сводятся к нарушениям речевой моторики, характеризующимся наличием двигатель­ных персевераций, — больные не могут переключиться от одного слова к другому (приступить к слову) и в речи, и в письме. Паузы заполняются ввод­ными, стереотипными словами, междометиями и словами-паразитами, воз­никают парафазии.

Расстройства орально-артикуляционного праксиса проявляются в виде псевдоскандированной речи, то есть произнесении слов по слогам, что мож­но рассматривать и как попытку больного преодолеть свой дефект. Стиль речи становится телеграфным — используются преимущественно существительные в именительном падеже, исчезают предлоги, связки, наречия и прилагательные, возникают ошибки в ударении. Навыки автоматизированной речи, на­пример прямой счет, сохранны в большей степени.

На всех уровнях устной самостоятельной речи, чтения и письма забыва­ются законы языка, в том числе и орфографии. Довольно грубо протекает и распад грамматической структуры предложений. Поэтому другим (помимо слияния артикулем) содержательным фактором эфферентной моторной афа­зии предположительно являются трудности в использовании речевого кода, приводящие к внешне наблюдаемым дефектам амнестического типа.

Речевой код (код — система условных знаков для передачи, обработки и хранения информации) может быть сложным и сокращенным. Сложный ре­чевой код означает, что говорящий использует все возможности выражения смысла, которые существуют в языке. Этот тип речи характеризуется боль­шим словарным запасом, богатством форм, более сложными грамматически­ми и синтаксическими конструкциями. Сокращенный код характеризуется неполным ее развертыванием, небольшим словарным запасом и бедностью форм. Сокращенного кода достаточно для понимания речи в хорошо знако­мых, часто повторяющихся повседневных ситуациях, однако он затрудняет выражение и восприятие более сложных абстрактных мыслей. Сложный ре­чевой код способствует проведению более тонких различий между понятия­ми (Г. Клаус [Marshall H. Klaus]).

Зона Брока имеет тесные двухсторонние связи с височными структурами мозга и работает с ними как единое целое, поэтому при эфферентной афазии встречаются и вторичные трудности в восприятии устной речи, особенно в случаях, когда от правильности восприятия грамматики начинает зависеть понимание смысла предложения.

3. Амнестическая афазия — неоднородна, многофакторна и, в зависимости от доминирования патологии со стороны слухового, ассоциативного или зри­тельного компонента, может встречаться в трех основных формах: акустико-мнестическая, собственно амнестическая и оптико-мнестическая афазия.

Акустико-мнестическая афазия характеризуется неполноценностью слухо-речевой памяти — сниженной способностью удерживать речевой ряд в пределах 7+2 элементов и синтезировать ритмический узор речи. Возникает акустико-мнестическая дезориентированность, больной с трудом способен поддержи­вать разговор с двумя-тремя собеседниками, оказывается несостоятельным в сложной речевой ситуации, не может продуктивно слушать лекции, быстро утомляется при восприятии музыки и средств массовой информации. Грубо нарушается понимание сложносочиненных предложений и предложений, насыщенных причастными и деепричастными оборотами.

Вторично нарушается собственная повествовательная речь — человек не может и сам воспроизвести длинное, развернутое или сложное по построе­нию предложение, во время поиска нужного слова возникают паузы, запол­няемые вводными словами, ненужными подробностями и персеверациями, пересказ перестает быть адекватным образцу. Лучшая передача смысла в та­ких случаях обеспечивается избыточной интонированностью и жестикуляци­ей, а иногда речевой гиперактивностью.

В эксперименте лучше запоминаются элементы, находящиеся в начале и в конце стимульного материала (концевой эффект), начинает страдать номи­нативная функция речи, улучшающаяся при подсказке первых букв. Интер­вал предъявления слов в разговоре с таким больным должен быть оптималь­ным, исходя из условия «пока не забыли». В противном случае ухудшается и понимание несложных логико-грамматических конструкций, предъявляемых в речевой форме. Для лиц с акустико-мнестическими дефектами характерно явление словесной реминисценции — лучшего воспроизведения материала че­рез несколько часов после его предъявления. Существенную роль в структуре причинности этой афазии играют нарушенное слуховое внимание и сужение восприятия. Акустико-мнестическая афазия возникает при поражении сред­не-задних отделов левой височной доли (21-го и 37-го полей) (рис. 89). Л. С. Цветкова объясняет невозможность удержания речевого ряда не только тормозимостью слухоречевой памяти, но и сужением ее объема.

Собственно амнестическая (номинативная) афазия проявляется в трудно­стях называния редко употребляемых в речи предметов при сохранности объе­ма удерживаемого речевого ряда на слух. Тогда же по услышанному слову боль­ной не может опознать предмет или назвать предмет при его предъявлении (как и при акустико-мнестической форме страдает функция номинации). Производятся попытки заменить забытое название предмета его назначени­ем («это то, чем пишут») или описанием ситуации, в которой он встречается. Появляются затруднения при подборе нужных слов в фразе, они заменяются речевыми штампами и повторениями сказанного. Подсказка или контекст помогают вспомнить забытое. Амнестическая афазия является результатом поражения задне-нижних отделов теменной области на стыке с затылочными и височными долями (рис. 90). При этом варианте локализации очага пора­жения данная форма амнестической афазии характеризуется не бедностью памяти, а чрезмерным количеством всплывающих ассоциаций, из-за чего больной оказывается неспособным к выбору нужного слова. Т. В. Ахутина, Е. В. Малаховская пишут о первичном страдании предметной отнесенности слова, которая вырастает из наглядно-действенных обобщений под влияни­ем социальной практики общения (Л. С. Выготский) и по крайней мере у ча­сти этих больных может иметь связь с нарушениями зрительных представле­ний. Нарушения называния могут протекать и вне гностических дефектов и в частности вне дезинтеграции образных компонентов мышления (Е. П. Кок).

В номинативной функции речи на уровне образа этот дефект проявляется в нарушении актуализации существенных признаков предмета: больным вос­производятся обобщенные признаки класса предметов (объектов) и вследствие неразличения сигнальных признаков отдельных предметов они уравнивают­ся внутри данного класса. Это приводит к равновероятности выбора нужного слова внутри семантического поля (Л. С. Цветкова).

А. Р. Дамазиу и А. Дамазиу [Antonio R. Damasio, Anna Damasio] показали, что функция называния в отношении различных категорий объектов выпол­няется различными областями мозга. По их данным, функция называния для «общих понятий» локализована в задних левых височных областях, а для бо­лее специальных — в передних, вблизи левого височного полюса (рис. 91). Они полагают, что задняя речевая система в левом полушарии хранит слуховые и кинестетические записи фонем и их последовательностей, составляющих сло­ва. Поражение задней речевой области не нарушает ритма человеческой речи и ее скорости. Не страдает и синтаксическая структура предложений. Задняя речевая система сообщается с моторной и премоторной зонами коры как не­посредственно, так и через подкорковый путь. Последний включает левые базальные ганглии и ядра передней части таламуса. Через эти пути осуществ­ляется двойной контроль произнесения звуков речи. Подкорковый путь ак­тивируется при приобретении и исполнении речевого навыка. Корковый путь связан с более осознанным контролем речевого акта. Вероятно, что во время речевого акта корковая и подкорковая системы действуют параллельно.

На рис. 92 в обобщенном виде представлена схема распределения систе­мы, ответственной за речь, по Г. Шеперду [Gordon M. Shepherd]. Она основана на результатах электростимуляции речевых центров у нейрохирургичес­ких больных и анатомического изучения мозга обезьян и человека. Показаны структуры и их связи, с помощью которых выполняется функция называния. Зрительная информация сначала поступает в поле 17, затем она обрабатыва­ется в полях 18 и 19. Отсюда перцептивный образ объекта передается в об­ширную заднюю речевую зону, в состав которой наряду с зоной Вернике вхо­дит 39-е поле (теменная доля). Оно посылает информацию о зрительном образе предмета полю 22, где хранится его слуховой образ. Из поля 22 инфор­мация передается в речевую зону Брока, в которой формируются двигатель­ные программы речи. Нужная программа считывается в моторную кору, ко­торая и управляет речевой мускулатурой, обеспечивая сложную пространственно-временную координацию работы соответствующих мышц, необходимую для названия увиденного предмета.

 

Иногда в качестве специального типа аномии рассматривается авербия — избирательная утрата способности вспоминать глаголы, что может наблюдать­ся при поражениях лобной коры в зоне Брока и примыкающих к ней участков.

Оптико-мнестическая афазия — вариант расстройства речи, редко выде­ляемый в качестве самостоятельного. Он отражает патологию со стороны зри­тельного звена и более известен под названием оптической амнезии. Для ее возникновения необходимо поражение задне-нижних отделов височной об­ласти с захватом 20-го и 21-го полей и теменно-затылочной зоны — 37-го поля (рис. 93). При общемнестических речевых расстройствах типа номинации (на­зывания) объектов в основе данной формы лежит слабость зрительных пред­ставлений о предмете (его специфических признаках) в соответствии с вос­принятым на слух словом, а также самим образом слова. У этих больных нет каких-либо зрительных гностических расстройств, но изображать (рисовать) предметы они не могут, а если рисуют, то упускают и недорисовывают значи­мые для опознания этих предметов детали.

Из-за того, что удержание в памяти читаемого текста тоже требует сохран­ности слухо-речевой памяти, более каудально (букв.: к хвосту) расположен­ные очаги поражения в пределах левого полушария усугубляют потери со сто­роны зрительного звена речевой системы, выражающиеся в оптической алексии (нарушении чтения), которая может проявляться в виде неузнавания отдель­ных букв или целых слов (литеральная и вербальная алексия), а также нару­шений письма, связанных с дефектами зрительно-пространственного гнозиса. При поражении затылочно-теменных отделов правого полушария нередко возникает односторонняя оптическая алексия, когда больной игнорирует ле­вую строну текста и не замечает своего дефекта.

4. Афферентная (артикуляторная) моторная афазия — является одним из самых тяжелых речевых расстройств, возникающих при поражении нижних отделов левой теменной области (рис. 94).

Это зона вторичных полей кожно-кинестетического анализатора, уже теряющих свою соматотопическую организацию. Ее повреждения сопровож­даются возникновением кинестетической апраксии, включающей как состав­ляющую апраксию артикуляционного аппарата. Эта форма афазии обуслов­ливается, по-видимому, двумя принципиальными обстоятельствами:

□ выпадением или ослаблением кинестетического афферентного звена речевой системы;

□ распадом артикуляторного кода, то есть потерями специальной слухо-речевой памяти, в которой хранятся комплексы движений, необходи­мых для произнесения фонем.

Грубые нарушения чувствительности губ, языка и нёба обычно отсутству­ют, но возникают трудности синтеза отдельных ощущений в целостные ком­плексы, кинестетические образы речеисполнительных движений — утрачи­ваются тонкие двигательные дифференцировки, необходимые для корректной реализации артикуляторной программы. Отсюда — затруднения точного выбора способов артикуляций, особенно сходных по исполнению. Это про­является серьезными искажениями, распадом и деформациями артикулем (артикуляторных поз звуков речи) во всех видах экспрессивной речи. Может ока­заться недоступным даже произнесение отдельных звуков. В тяжелых случаях коммуникативная функция больными осуществляется с помощью мимики, жестов и интонационной экспрессии. В более легких случаях внешний де­фект афферентной моторной афазии состоит в трудностях различения звуков речи, близких по произношению (например, «д», «л», «н» — слово «слон» про­износится как «снол») — происходит своеобразное соскальзывание в направ­лении облегченного варианта произношения, предпринимаются неудачные попытки найти нужную артикулему — беспорядочные движения языком и губами. Такие больные, как правило, понимают, что неверно выговаривают слова, но артикуляторный аппарат не подчиняется их волевым усилиям. Па­раллельно нарушается и неречевой (оральный — в буквальном переводе — ро­товой) праксис — они не могут по инструкции надуть одну щеку, высунуть язык и т. п., хотя непроизвольно эти действия исполняются без труда. Вто­рично указанная патология приводит и к неправильному восприятию «труд­ных» слов на слух, к ошибкам при письме под диктовку. Молчаливое чтение сохраняется лучше.

5. Семантическая — возникает при поражении зоны ТРО — стыка височ­ных, теменных и затылочных областей мозга (или области надкраевой изви­лины) (рис. 95). Долгое время изменения речи при поражении этой зоны оце­нивались как интеллектуальный дефект. При более тщательном анализе выяснилось, что для данной формы патологии характерно ослабленное пони­мание сложных грамматических конструкций, в которых отражена симулътанностъ (одновременность) восприятия среды и протекающих в ней явлений. Целостность отражения связей в реальном мире на вербальном уровне реали­зуется в речи через многочисленные системы отношений: пространственные, временные, сравнительные, родовидовые, выраженные в сложных логичес­ких, инвертированных, фрагментно разнесенных формах, и т. п. Поэтому в первую очередь у таких больных в речи нарушается понимание и употребле­ние предлогов, наречий, служебных слов и местоимений, родительного и тво­рительного падежей. Например, из-за указанных проблем они не в состоянии выполнить следующую инструкцию: «Покажите авторучку карандашом»; не улавливают различий между выражениями «брат начальника» и «начальник брата», не понимают сроков действия в формулировках типа: «Мы пойдем в кино до того, как ты сделаешь уроки, но после обеда», из-за разной последо­вательности слов считают различными выражения «Коля взял деньги у Пети» и «Петины деньги взял Коля». Лица с функциональной слабостью зоны ТРО при формальном знании анатомии головного мозга не могут сразу показать на соответствующей картинке «заднюю треть верхней височной извилины левого полушария» или не в состоянии упорядочить расстояния при условии, что «дорога до дома короче, чем до леса, но длиннее, чем до вокзала» и т. п.

Нарушения значения слова при семантической афазии носят первичный характер, в большой степени страдает структу­ра семантического поля, из-за чего могут воз­никнуть проблемы и с пониманием перенос­ного смысла слов.

Появляется дефектность и замедленность пересказа коротких текстов, часто при изложе­нии превращающихся в неупорядоченные об­рывки. Детали услышанного или прочитанного не улавливаются и не передаются, но в спон­танных высказываниях и в диалоге речь оказывается связной и свободной от грамматических ошибок. Отдельные слова вне контекста также прочитываются с нормальной скоростью и хорошо понимаются. По-видимому, это обусловлено тем, что при глобальном чтении привлекается такая функция, как вероятностное прогно­зирование ожидаемого смысла. Семантическая афазия обычно сопровождает­ся и нарушениями счетных операций (акалькулией), которые непосредственно связаны анализом пространственных и квазипространственных (понятийных) отношений, реализуемых третичными зонами коры, сопряженными с ядер­ной частью зрительного анализатора.






ТОП 5 статей:
Экономическая сущность инвестиций - Экономическая сущность инвестиций – долгосрочные вложения экономических ресурсов сроком более 1 года для получения прибыли путем...
Тема: Федеральный закон от 26.07.2006 N 135-ФЗ - На основании изучения ФЗ № 135, дайте максимально короткое определение следующих понятий с указанием статей и пунктов закона...
Сущность, функции и виды управления в телекоммуникациях - Цели достигаются с помощью различных принципов, функций и методов социально-экономического менеджмента...
Схема построения базисных индексов - Индекс (лат. INDEX – указатель, показатель) - относительная величина, показывающая, во сколько раз уровень изучаемого явления...
Тема 11. Международное космическое право - Правовой режим космического пространства и небесных тел. Принципы деятельности государств по исследованию...



©2015- 2024 pdnr.ru Все права принадлежат авторам размещенных материалов.