СТРУКТУРА ХИРУРГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ.

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ

ГОМЕЛЬСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ ИНСТИТУТ

Кафедра хирургических болезней № 2 с курсом детской хирургии

Обсуждено на заседании кафедры «____»__________200_ г.

Протокол №____

Методическая разработка

Для проведения занятия со студентами

3 курса лечебного, медико-профилактического

факультета по «Общей хирургии»

Тема: Вводное занятие

Время: 3 часа.

1. Учебные и воспитательные цели, мотивация для усвоения темы, требования к исходному уровню знаний.

В результате проведения занятия студент должен:

1) Знать:

2) Уметь:

2. Контрольные вопросы из смежных дисциплин.

3. Контрольные вопросы по теме занятия.

1) Общая хирургия – ее роль в системе медицинского образования.

2) Цели и задачи общей хирургии.

3) Техника безопасности и санэпидрежим в хирургическом стационаре.

4) Деонтология – определение понятия. Деонтология в хирургии

4. Практическая часть занятия.

5. ход занятия.

6. вопросы для самоконтроля знаний.

7. литература

1) Лекции по теме.

2) В.К.Гостищев "Общая хирургия",-М.:Медицина, 1996.

3) В.И. Стручков, Ю.В.Стручков "Общая хирургия", - М.: Медицина, 1988, с.42-78.

4) С.В.Петров «Общая хирургия», С.Пт.– г. 1999 г.

5) К.В.Лапкин, Ю.Ф.Пауткин «Основы общей хирургии» Руководство к практическим зантятиям. – М.: Изд-во РУДН, 1992. – 248 с.

6) Г.П.Рычагов «Ситуационные задачи и тестовые вопросы по общей хирургии» , Минск «ВШ», 1998г, 461 стр.

7) Лекции

8) Методические рекомендации для студентов 3 курса по темам занятий.

Мотивационная характеристика темы.

Общая хирургия, как и ряд других предметов, изучаемых на III курсе мединститута, является своеобразным мостом для перехода от теории к практике и имеет особое значение в формировании мировоззрения будущего врача, которое проявляется в виде клинического мышления. Врачу, кроме особого склада ума, необходимо иметь достаточный объем знаний и уметь ими распорядиться. Основы этих знаний студенты получают при изучении общей хирургии.

Цель занятия: Ознакомить студентов с изучаемой дисциплиной.

Задачи занятия:

1. Оценить место общей хирургии в подготовке студентов мединститута.

2. Ознакомиться с основными разделами общей хирургии.

3. Изучить цели и задачи общей хирургии.

4. Изучить структуру многопрофильного хирургического стационара на примере УГОКБ.

5. Знать правила техники безопасности и руководствоваться правилами санэпидрежима.

6. Изучить вопросы деонтологии в хирургии.

Учебный материал.

Хирургия – один из основных разделов клинической медицины, изучающий болезни и повреждения, при диагностике и лечении которых используются методы и приемы, в той или иной мере сопровождающиеся нарушением целостности покровных тканей организма.

Хирургия (chier- рука, ergon- действие ) в переводе с греческого означает рукодействие, ремесло. Однако в настоящее время вряд ли хирургам понравится такое понимание их профессии. Хирург это не только манипулятор. Для того чтобы решить, надо ли оперировать больного и какую операцию выполнить, хирург должен не менее тщательно, чем другие специалисты, изучить анамнез, оценить состояние больного, провести необходимое обследование. Ведь если диагноз поставлен неточно, неправильно определены показания и противопоказания к операции, даже великолепно выполненное хирургическое вмешательство не принесет облегчения больному и, наоборот, может привести к нежелательному эффекту, а иногда к гибели пациента. Кроме того, успех лечения определяется полноценной предоперационной подготовкой и адекватным лечением в послеоперационном периоде, для чего необходим значительный багаж знаний по внутренним болезням, клинической фармакологии и другим наукам, требуется умение распознать осложнения и бороться с ними.

Общая хирургия – одна из главных клинических учебных дисциплин, составляющих основу фундаментального клинического образования. И в наши дни вполне современно звучит мысль автора одного из первых и лучших учебников, теперь уже ставшего классическим, «Руководства по общей хирургии» Эриха Лексера (1933)о том, что «общая хирургия является научной основой не только дальнейшего изучения хирургии в медвузе, но и многое внести в подготовку по другим медицинским специальностям вне рамок хирургии. Это связано с тем фактом, что многие в свое время «чисто хирургические» приемы и методы диагностики и лечения теперь вошли в общемедицинскую (как первая помощь) и специальную медицинскую практику (как асептика, инъекции, инфузии, трансфузии и др.). Общая хирургия – хирургическая пропедевтика – это учебная дисциплина, обучающая основам хирургии. Продолжая логически рассматривать хирургию как разновидность теоретической и практической медицинской деятельности, надо сказать, что предметом общей хирургии является аналитическое и синтетическое изучение элементов хирургии, необходимых для последующего перехода к изучению частной хирургии – завершению интеграции хирургического знания на нозологическом уровне.

Вся хирургическая деятельность состоит из немногих основных элементов. Это – асептика, гемостаз, анестезия, неоперативные и оперативные приемы хирургических вмешательств. Аналитическое изучение этих элементов – начальный и обязательный этап обучения, без которого невозможно освоение всей сложности современной хирургии. Дальнейший синтез хирургического знания возможен и необходим на различных уровнях. Прежде всего элементы хирургической деятельности синтезируются при изучении объектов и основных направлений этой деятельности: 1) местной хирургической патологии и ее лечение; 2) общих нарушений жизнедеятельности организма, его основных функциональных систем в хирургии и ее стабилизации. На основе этих знаний уже становится возможным изучение отдельных этапов хирургической деятельности, начиная с хирургического кабинета поликлиники, через приемное отделение хирургического стационара и хирургический стационар до выписки больного. Среди этих этапов имеются такие узловые и решающие, как лечение в палатах хирургического отделения, подготовка к операции, операция, лечение в палатах интенсивной терапии и т.п. На этой базе можно изучить следующий раздел общей хирургии – основы клинической хирургии как учение о видах врожденной и приобретенной хирургической патологии.

Для преподавания общей хирургии на лечебном факультете выделено 166 часов, из которых 96 ч составляют практические занятия. Все содержание общей хирургии делится на 16 тем, по каждой из которых проводится от 1 до 8 отдельных практических занятий. Естественно, что тематика практических занятий не охватывает всей программы общей хирургии – часть материала изучается на лекциях и путем самостоятельного изучения студентами.

Исходя из бесспорного положения о том, что медицинский вуз должен готовить практического врача, который должен «не только знать, но и уметь», центр тяжести учебного процесса был перенесен на клиническую лечебную работу. Все преподавание происходит в палатах, перевязочных и операционных залах, где студенты вместе с преподавателями практически участвуют в лечении больных, находясь в самой гуще жизни клиники. Такое приближение учебного процесса к реальном обстановке хирургической работы дает возможность студентами лучше овладеть практической стороной дела.

Проведение практических занятий по новому методу требуют, после параллельного анализа учебной и лечебной работы, проведения синхронизации режима работы отделений клиники с расписанием занятий студентов. Привлечение студентов с первых же занятий к непосредственной работе с больными, имеют важное воспитательное занятие. Этот метод позволяет существенно повышать и квалификацию преподавателей, учебная работа которых гармонично сливается с полноценной хирургической деятельностью.

Предлагаемые рекомендации включают в себя тематические планы практических занятий с тестами для текущего контроля знаний студентов. Они проводятся в последовательности, соответствующей логике построения общей хирургии как системы.

Однако это вовсе не означает, что все занятия должны проводиться обязательно в раз и навсегда установленном традиционном порядке. Более того, в условиях клиники трудно и нецелесообразно проводить занятия на одну тему во всех группах, занимающихся в одни и те же часы. Конечно, полезно начать изучение общей хирургии с элементов хирургии. Однако среди тем программы есть темы, не зависимые друг от друга, – любая из них может открыть практические занятия; они могут начаться с «асептики и антисептики», «гемостаза», «анестезии», «десмургии» или «переливания крови». Это дает возможность маневрировать помещениями для занятий и не создает недопустимого в клинике скопления нескольких групп в одном кабинете, операционном и перевязочных залах, в палатах.

История педагогики знает до настоящего времени четыре основные формы контроля знаний: 1) экспертную устную («скажите …»), 2) экспертную письменную («напишите …»), 3) экспертную практическую («сделайте …»), 4) программированную. Наша кафедра использует все эти формы, хотя при большом количестве студентов первые три формы представляют нам методически менее совершенными в силу неизбежной субъективности оценки знаний и значительных затрат времени на их поведение. Письменная форма контроля знаний, популярная в наши дни ввиду её технической простоты, производит впечатление достаточно экономной по времени её проведения, но экономичность эта кажущаяся – анализ рукописи более трудоёмок, чем выслушивание устного ответа, и экономия времени вследствие одновременности написания студентам ответов на вопросы растрачивается на последующую проверку каждой работы в отдельности. Письменный контроль знаний является разновидностью устного, лишённой его преимуществ («обратной связи») и более целесообразен в виде домашнего задания, вынуждающего обращаться к литературе, но при этом отнюдь не исключающего, к сожалению, «коллективного творчества». Практическая экспертная форма не заменима ничем при изучении клинической медицины, как допускающая предельное приближение к реальности медицинской деятельности. Кроме практической формы контроля знаний, все остальные, включая программированную (в настоящем виде по крайней мере) моделируют в вербальном отражении практически полезное знание, в том числе и человеческую деятельность (деятельность врача при обучении медицине). Оговаривая это, надо сказать, что несмотря на отсутствие непосредственного действия, словесное описание любой деятельности способно отражать эту деятельность в полную меру наших знаний о ней, как теоретических, так и практических. Поэтому программированный контроль знаний, сочетающий в себе объективный характер оценки с возможностью анализа любой ситуации, которую можно выразить словами, в условиях дефицита времени нам представляется оптимальным.

При этом не форма, а содержание теста определяет его возможности. Тесты с множественным выбором позволяют вкладывать в них содержание практически неограниченной сложности, сохраняя при этом своё преимущество по сравнению с другими формами контроля знаний: жёсткую однозначную программу вопросов и ответов, с которой связана возможность истинно объективной оценки знаний на основе полной стандартизации предъявляемого учащимся материала.

Обязательный элемент – знакомство со студентами, их медицинской подготовкой, семейным положением, местом жительства, профессиональной ориентацией в медицине. Всё это полезно занести (и обязательно имена и отчества, а не инициалы) в журнальчик занятий – это поможет избежать несправедливых решений.

Краткая информация о хирургии с характеристикой клиники, где будут проходить занятия (базы, на которой работает кафедра). Состав в различных отделениях клиники. Приёмное отделение. Порядок поступления больных. Операционное, анестезиологическое отделения и отделение реанимации и интенсивной терапии. Стационар и поликлиника. Вспомогательные службы клиники. Объём и характер хирургических вмешательств, проводимых в клинике.

Основные разделы курса. Основные формы прохождения курса: лекции и практические занятия, Формы контроля посещаемости лекций и занятий. Принятые в клинике формы отработки опозданий, пропущенных лекций и занятий.

Особенности изучения клинической хирургии, где одним из объектов изучения является больной человек. Основные требования к студентам. Морально-практические аспекты «Смех и шум неуместны там, где присутствует страдание» – важнейшее правило поведения в клинике. Понятие о врачебной тайне, охраняемой уголовным законодательством, и поведении, щадящем психику больных. Требования к внешнему виду студентов на занятиях и лекциях. Правила ношения одежды, обуви (специальной), халата, шапочки, маски. Руки студента и уход за ними. Запрет ношения книг и больших тетрадей по клинике. Малого (карманного) формата блокнот, ручка, часы, фонендоскоп – все, что необходимо на занятиях. Полезно предупредить студентов, что их внешний вид будет на каждом занятии фиксироваться по всем его элементам (и делать это условными знаками в журнальчике занятий). Только так можно выработать стойкие навыки соблюдения внешнего вида студентов.

Правила посещения студентами палат, перевязочных и операционных залов. Необходимость фиксирования внимания на том, что является содержанием курса общей хирургии. Студенты склонны недооценивать это интересуясь деталями операции и всем тем, что будет содержанием изучения хирургии на старших курсах. Направить внимание студентов на тематику общей хирургии на операции всегда можно, давая им конкретную программу наблюдений. Необходимо научить студентов уверенно и правильно вести себя во всех помещения клиники, не создавая помех работе персонала и не нарушая асептики, детали которой будут изучаться. Студенты должны понять, что их самостоятельная хирургическая деятельность в клинике общей хирургии еще будет весьма ограниченной – очень многое они смогут только наблюдать, постепенно осваивая хирургию по элементам, что для становления врача (и нехирурга) очень важно. Студент на занятиях будет работать только под непосредственным руководством преподавателя и при его участии. Большая активность на дежурствах, в рамках кружка. Студенты должны быть ориентированы на важную роль домашнего «книжного» изучения клинической хирургии в дополнение к клиническому обучению, понять значение работы с литературой. Изучение хирургии недопустимо « с рук и с голоса». Известное положение о том, что «хирургии не учат, а учатся», тоже подчеркивает необходимость личного творческого подхода к изучению предмета каждым студентом.

СТРУКТУРА ХИРУРГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ.

Лечебные учреждения, в которых оказывается хирургическая помощь пациентам, делятся на два вида: амбулаторные и стационарные. К амбулаторным относятся поликлиники, в которых существуют хирургические кабинеты или отделения, а также станции скорой и неотложной помощи. Среди стационаров выделяют многопрофильные и специализированные.

На первом этапе больной сталкивается с врачами амбулаторных учреждений. В поликлинике проводится консервативное лечение ряда заболеваний, перевязки и даже небольшие операции (удаление доброкачественных опухолей мягких тканей, вскрытие панариция и пр.). В последнее время при поликлиниках организуются центры амбулаторной хирургии, где выполняются несколько боле сложные операции (при грыже, варикозном расширении вен нижних конечностей и других заболеваниях). В более сложных случаях для проведения специального обследования и операций больные направляются в стационары. Функция врачей неотложной и скорой помощи состоит в выезде на дом при развитии острых заболеваний, оказании первой помощи и доставке больного в стационаре в случае необходимости.

Стационары могут быть предназначены для оказания экстренной помощи (в них круглосуточно дежурят бригады специалистов) и для оказания помощи в плановом порядке. Кроме районных и городских больниц, стационары представлены клиниками учебных и научных институтов. В этих же учреждениях проводится обучение и повышение квалификации специалистов, осуществляется основные научные исследования, создаются методические разработки по различным проблемам. Именно в стационарах оказывается основной объём хирургической помощи. В настоящее время в больших городах квалифицированная и специализированная хирургическая помощь оказывается в крупных многопрофильных больницах, имеющих до десяти и более хирургических отделений, хирургических институтах и центрах.

ДЕОНТОЛОГИЯ.

Вступая в клинику, студенты, будущие врачи, впервые встречаются с больными.

Тезис «всё для больного» должен быть основным во всей дальнейшей работе.

Деонтология в переводе с греческого – «наука о должном» (deon – долг, logos – наука, учение). В соответствии с современным определением,

ДЕОНТОЛОГИЯ – наука, учение о моральных и нравственно-этических проблемах, возникающих в процессе лечения больного, и способах их оптимального разрешения.

Вопросы деонтологии неразрывно связаны с личностью врача. Для достижения взаимоотношения с пациентом врач должен обладать рядом качеств: всегда быть аккуратным и подтянутым, точным и обязательным, обладать милосердием, уметь владеть собой, быть терпеливым, наблюдательным, решительным и самокритичным. Важнейшими чертами врача должна быть бескорыстность и самоотверженность. А.П. Чехов писал: «Профессия врача – подвиг. Она требует самоотвержения, чистоты души и чистоты помыслов». Для обеспечения качественного лечения больного необходимо создание соответствующего психологического климата на хирургическом отделении.

Лечебно-охранительный режим

Представленная схема требует краткого комментария. Роль больничной среды и режима лечения в формировании психологического климата отделения понятна. Для хорошего психологического настроя больные должны видеть аккуратно содержащееся, красивое помещение, хорошо знать назначение его отдельных подразделений, понимать, что отделение оснащено всем необходимым современным оборудованием, что здесь правильно соблюдается режим, четко и грамотно проходят врачебные обходы, перевязки и т.д.

Говоря о лечебном сообществе, следует обратить внимание на необходимость доброжелательного и внимательного отношения врача к больному. При беседе с больным хирург должен проявить качества психолога. Он – выше, сильнее больного и должен навязать пациенту свою волю.

Важно также то, что у врача не может быть никаких личных антипатий: перед ним больной, и он обязан его лечить. Перед предстоящей операцией хирург должен снять страх у пациента, однако при этом избегать поверхностных лживых фраз, вести беседу свободно, спокойно и уверенно.

Отношения между больными имеют не только характер общения. Само присутствие в палате, в отделении успешно излеченных, поправляющихся после сложных операций больных значительно улучшает психологическое состояние других пациентов, успокаивает их.

Большое значение имеют отношения внутри лечащего коллектива. Они на всех уровнях должны носить уважительный характер, но в то же время необходима строгая дисциплина и субординация.

Недопустимым считается критиканство по отношению к другим медикам.

Врачи и особенно хирурги не должны пренебрегать общением с родственниками больных, так как именно они в большой степени влияют на настроение пациентов, от них зависят условия обслуживания и реабилитации послеоперационных больных, именно на родственников приходятся порой все тяготы и забота о больном человеке.

Значение соблюдения принципов деонтологии в благоприятном исходе лечения трудно переоценить. Известный русский онколог Н.Н.Петров в книге «Вопросы хирургической деонтологии» писал:

«Хирургия покоится на науке, непрерывно растущей и расширяющейся; хирургия покоится на технике: ручной, экспериментальной, электрической – непрерывно развивающейся и упрощающей самые трудные достижения, – и об этой науке, об этой технике говорят начинающим хирургам их учителя, все об этом знают, все живо интересуются. Но хирургия не исчерпывается наукой и техникой. Больно затрагивая человеческий организм, глубоко в него проникая, хирургия достигает вершин своих возможностей лишь в том случае, если она украшена высшими проявлениями бескорыстной заботы о больном человеке».

Наличие ситуационных задач и тестовых вопросов по общей хирургии в методических рекомендациях для студентов призваны помочь студенту лучше овладеть сложным искусством и наукой врачевания, а преподавателю облегчить и унифицировать преподавание этого предмета, возможность контроля за уровнем подготовки к занятиям студентов.