С 2009 г. по 2010 г. - г. Москва, работа (по разрешению на работу); 2010-2011 гг., г. Московская обл., работа по патенту; 2009 г. – г. Псков, частная поездка
Образец
УТВЕРЖДЕНА
распоряжением Правительства
Российской Федерации
от 16 февраля 2013 г. № 196-р
(в ред.распоряжений Правительства РФ от 14.10.2014 г. № 2040-р, от 04.02.2015 г. № 92)
Заявление об участии в Государственной программе
По оказанию содействия добровольному переселению в Российскую Федерацию соотечественников, проживающих за рубежом
Заявление №
|
| принято
| Представителем ФМС России в РМ
|
|
|
| (наименование уполномоченного органа)
|
З А Я В Л Е Н И Е
Место
для фото
35 х 45 мм
|
|
Оформление свидетельства РАЗРЕШАЮ Начальник (руководитель)
__________________________
(наименование уполномоченного органа)
__________ _______________
(подпись) (фамилия)
|
|
|
|
|
|
Прошу оформить мое участие в Государственной программе по оказанию содействия добровольному переселению в Российскую Федерацию соотечественников, проживающих за рубежом, утвержденной Указом Президента Российской Федерации от 22 июня 2006 г. № 637 (далее - Государственная программа).
Причины, побудившие обратиться с настоящим заявлением:
Переезд на постоянное место жительства в Россию.
Оформление разрешения на временное проживание необходимо.
(причины обращения, при необходимости - просьба об оформлении разрешения на временное проживание)
Сведения о заявителе
1. Фамилия Петрова(девичья Иванова изменена в связи со вступлением в брак 13.02.2006 г.)
Имя (имена) Светлана
Отчество _____________
(если имеется)
Примечание. Фамилия, имя (имена) и отчество указываются в соответствии с документом, удостоверяющим личность. В случае изменения фамилии, имени (имен) или отчества указываются прежние фамилия, имя (имена) или отчество, а также причина и дата изменения.
2. Число, месяц, год и место рождения (с указанием населенного пункта, района, области, края, республики, государства) 25.06.1972 г.р., г. Кишинев, МССР
3. Семейное положение замужем, свидетельство о заключении брака CS-V № 01234567, выдано 13.02.1992 года, ЗАГС сект. Ботаника, гор. Кишинев ИЛИ не замужем
(женат (замужем), холост (не замужем), разведен (разведена), номер свидетельства о браке (о расторжении брака), дата и место его выдачи)
4. Пол жен.
5. Документ, удостоверяющий личность
Загранпаспорт А 0123456, выдан 28.12.2007 года, 00 Кишинев
(наименование, серия, номер, кем и когда выдан)
6. Гражданство (подданство) в настоящее время (имели прежде)
Республика Молдова(гражданство не изменял(а))
(наименование иностранного государства, гражданство (подданство) которого имеется (имелось прежде),
где, когда и на каком основании приобретено (утрачено))
7. Национальность (этническая группа)
(по желанию)
8. Вероисповедание
(по желанию)
9. Владение русским языком владею свободно
(степень владения: читаю и перевожу со словарем, читаю и могу объясняться, владею свободно)
10. Владение иностранным языком и (или) языками народов Российской Федерации английский - читаю и могу объясняться
(степень владения: читаю и перевожу со словарем, читаю и могу объясняться, владею свободно)
11. Государство, из которого Вы либо члены Вашей семьи планируете выехать (выехали) в Российскую Федерацию Республика Молдова
12. Образование и (или) квалификация по профессии, специальности или направлению подготовки среднее профессиональное, Профессиональное училище № 5 г. Кишинева, свидетельство ASG № 0123456, выдано 01.06.2000 г.; штукатур 4 категории, ИЛИ высшее, Технический университет Молдовы, диплом AL № 0123456, выдан 28.07.2007 г., специальность: электронные системы
(наименование и реквизиты документа об образовании и (или) о квалификации, наименование организации, осуществляющей образовательную деятельность и выдавшей соответствующий документ, ее местонахождение (населенный пункт) 13. Ученая степень, ученое звание не имею ИЛИ кандидат технических наук, диплом ND № 025467 от 12.10.2013 г., Академия наук Республики Молдова, г. Кишинев,
(наименования и реквизиты документов об ученой степени и (или) ученом звании, наименование организации, выдавшей соответствующий документ, ее местонахождение (населенный пункт)
14. Государственные и иные награды, знаки отличия не имею
15. Профессиональные знания и навыки штукатур IV категории, стаж 3 года; инженер по электронным системам VI категории, стаж 2 года; швея, стаж 3 года (без подтверждения); продавец-кассир, стаж 3 года
(профессия, направление подготовки, специальность, стаж работы по профессии, направлению подготовки, специальности, уровень квалификации (класс, разряд), стаж работы без профессионального образования и (или) квалификации)
16. Сведения о трудовой деятельности за последние 10 лет (включая получение образования в организациях, осуществляющих образовательную деятельность, военную службу, работу по совместительству, предпринимательскую деятельность и т.д.)
Месяц и год
| Должность с указанием
организации
| Адрес организации
| поступления
| увольнения
| | 08.2007
| Швея, ООО «Шанс» (без подтверждающих документов)
| г.Кишинев, РМ
| 09.2004
| 07.2007
| Студент, Технический университет Молдовы
| г. Кишинев, РМ
| 08.2007
| 11.2009
| Инженер, ООО «Телеком»
| г. Бэлць, РМ
| 11.2009
| 04.2010
| Штукатур, ООО «Омега»
(по разрешению на работу)
| г. Москва, РФ
| 04.2010
| 03.2011
| Маляр-штукатур, работа у физических лиц по патенту
| г. Подольск, Московская обл., РФ
| 04.2011
| 05.2012
| Не работала
| г. Кишинев, РМ
| 06.2012
| по наст. время
| Продавец-кассир, магазин № 1
| г. Кишинев, РМ
|
Примечание. Наименование организации указывается на основании записей в трудовой книжке (других документов - при отсутствии трудовой книжки). Военная служба записывается с указанием должности и, если служба проходила в Российской Федерации, с указанием номера воинской части.
17. Отношение к воинской обязанности, воинское звание
невоеннообязанная ИЛИ военнообязанный, служба в Вооруженных силах Молдовы, рядовой запаса
18. Проживали (пребывали) ли Вы (члены Вашей семьи, переселяющиеся совместно с Вами в Российскую Федерацию) ранее на территории Российской Федерации:
Г. - 10.2003 г. – г. Сочи, Краснодарский край, отдых.
С 2009 г. по 2010 г. - г. Москва, работа (по разрешению на работу); 2010-2011 гг., г. Московская обл., работа по патенту; 2009 г. – г. Псков, частная поездка
(в случае подачи заявления в уполномоченный орган за рубежом)
19. В каком субъекте Российской Федерации проживаете в настоящее время и на каком основании нет
(в случае подачи заявления в территориальный орган ФМС России по субъекту Российской Федерации, в котором реализуется соответствующая региональнаяпрограмма, - место постоянного или временного проживания на территории Российской Федерации,документ, подтверждающий право на проживание в Российской Федерации (разрешение на временноепроживание либо вид на жительство, номер и дата выдачи, кем выдан, срок действия))
20. Подвергались ли Вы (члены Вашей семьи, переселяющиеся совместно с Вами в Российскую Федерацию) экстрадиции, административному выдворению за пределы Российской Федерации, депортации либо передавались Российской Федерацией иностранному государству в соответствии с международным договором Российской Федерации о реадмиссии нет
(да или нет, если да, то когда и кем)
21. Субъект Российской Федерации, планируемый для переселения Калужская область, г. Обнинск
(наименование субъекта Российской Федерации с указанием территории вселения)
22. В соответствии с Государственной программой и региональной программой переселения субъекта Российской Федерации я планирую заниматься:
Штукатур, инженер, швея, продавец-кассир. Согласна на самостоятельное трудоустройство и переобучение по профессии, востребованной на территории вселения.
(род деятельности, которой планируете заниматься: осуществлять трудовую деятельность в качестве
работника, получать профессиональное образование, дополнительное профессиональное образование, осуществлять предпринимательскую деятельность (в том числе сельскохозяйственную
деятельность), вести личное подсобное хозяйство, заниматься иной деятельностью)
Примечание. В зависимости от деятельности, которой заявитель планирует заниматься на территории выбранного субъекта Российской Федерации, соответственно указываются в том числе вакантная должность и наименование юридического лица, имеющего вакансию; наименование организации, осуществляющей образовательную деятельность, вид, уровень и (или) направленность образовательной программы; направление предпринимательской деятельности с указанием (при наличии) инвестиционного проекта, бизнес-проекта и т.п.
23. Члены семьи, переселяющиеся совместно со мной в Российскую Федерацию
Фамилия, имя, отчество (в случае изменения - прежние фамилия, имя, отчество)
| Степень родства
(свойства)
| Число, месяц, год и место рождения
| Гражданство (в случае изменения - когда и по какой причине)
| Адрес места жительства (места пребывания)
| Документ, удостоверяющий личность (наименование, серия, номер, кем и когда выдан)
| Образование и (или) квалификация по профес-сии, специа-льности или направлению подготовки (инвалид, пенсионер и т.д. - в случае нетрудоспособности)
| Владение русским языком (да, нет)
| Петров
Сергей
| муж
| 12.03.
1970 г.,
МССР,
г. Бельцы
| РМ
| г.Кишинев, ул.Измаил, д.2, кв. 16
| Загранпас-порт
А 0123456, выдан 23.06.2005 г.,
00 Кишинэу
| Высшее, юрист
| да
| Петров
Иван
| сын
| 02.11.
1995 г.,
РМ,
г. Кишинев
| РМ
| г.Кишинев, ул.Измаил, д.2, кв. 16
| Загранпас-порт
В 2345678, выдан 15.08.2010 г.,
00 Кишинэу
| Студент 3 курса Тех-нического универси-тета Молдовы
| да
| Петров
Андрей
| сын
| 02.11.
2003 г.,
РМ,
г. Кишинев
| РМ
| г.Кишинев, ул.Измаил, д.2, кв. 16
| Свидетель-ство о рождении NA-VI № 04142637 выдано 05.11.2003 г., ЗАГС
г. Кишинев
| ученик
| да
| Иванова
Мария
(девичья – Смирнова)
| мать
| 29.04.
1951 г.,
УССР,
г. Одесса
| РМ
| г.Кишинев ул. Траян, д. 4.кв.23
| Загранпс-порт
А 0123456, выдан 12.01.2001 г.,
00 Кишинэу
| пенсионер
| да
|
Всего членов семьи, в том числе лиц, в отношении которых осуществляю опеку трое
(прописью)
24. Привлекались ли Вы (члены Вашей семьи, переселяющиеся совместно с Вами в Российскую Федерацию) к уголовной ответственности в Российской Федерации или за ее пределами нет
(да или нет, если да, то когда и по каким статьям)
25. Имеете ли Вы (члены Вашей семьи) непогашенную или неснятую судимость на территории Российской Федерации или за ее пределами нет
(да или нет, если да, то когда был осужден и по каким статьям)
26. Имеете ли в субъекте Российской Федерации, выбранном Вами для проживания, родственников да, родная сестра Иванова Ирина, с 2006 г. проживает: г. Обнинск, ул. Ясная, д. 5, кв. 17, гражданка РФ ИЛИ нет
(да или нет, если да, то место и время проживания)
27. Планируемый въезд на территорию вселения на период обустройства с членами семьи ИЛИ единолично, члены семьи приедут позднее ИЛИ единолично
(единолично или с членами семьи)
28. Планируемый вариант временного размещения
у родственников ИЛИ наемное жилье ИЛИ гостиница
(гостиница, наемное жилье, у родственников, общежитие, иное)
29. Планируемые формы жилищного обустройства:
за счет собственных средств да
по программе ипотечного кредитования
за счет средств иных источников
30. Дополнительные сведения, которые Вы желаете сообщить о себе (членах Вашей семьи, переселяющихся совместно с Вами в Российскую Федерацию) Закончила профессиональные курсы по специальности швея (сертификат № 1248 от 05.06.2003 г.).
Муж имеет водительское удостоверение категории «В» «С» «Д», серии AL № 0825467 выдано 15.07.1999 г.
31. Домашний адрес, почтовый индекс, контактный телефон (с указанием телефонного кода государства и города) 2004, РМ,
г. Кишинев, ул. Измаил, д. 2, кв. 16, моб.тел.: +373 777 777 77,
дом. тел.: +373 22 22 33 22, E-mail: petrovasvetlana@mail.ru
Я ознакомлен с условиями таможенного оформления перевозимого в Российскую Федерацию личного имущества, установленными Соглашением о порядке перемещения физическими лицами товаров для личного пользования через таможенную границу Таможенного союза и совершения таможенных операций, связанных с их выпуском, от 18 июня 2010 г.
Я проинформирован об обстоятельствах, являющихся в соответствии с Государственной программой основаниями для отказа в выдаче и (или) аннулирования свидетельства участника Государственной программы и утраты его статуса, и предупрежден, что такими основаниями являются в том числе представление поддельных или подложных документов и сообщение заведомо ложных сведений в заявлении.
Я ознакомлен с условиями переселения, установленными региональной программой Калужской области
(наименование субъекта Российской Федерации)
Я согласен на обработку и передачу в соответствии с Федеральным законом "О персональных данных" указанной в заявлении информации, в том числе по телекоммуникационным каналам связи, в территориальный орган Федеральной миграционной службы, в уполномоченный орган исполнительной власти субъекта Российской Федерации, ответственный за реализацию Государственной программы, и другие органы государственной власти Российской Федерации, участвующие в реализации Государственной программы, для принятия решения об участии в Государственной программе.
Достоверность представленной информации подтверждаю.
Заполняется сотрудником уполномоченного органа
Сведения и правильность заполнения заявления проверил, заявление подписано в моем присутствии, подлинность подписи заявителя подтверждаю
(должность, фамилия, имя, отчество (полностью) сотрудника,
принявшего заявление)
Заполняется сотрудником уполномоченного органа за рубежом
Заявление
|
| направляется в
|
|
| (фамилия и инициалы заявителя)
|
|
| (наименование территориального органа ФМС России)
(фамилия, имя, отчество (полностью), должность сотрудника, направившего заявление)
Заполняется сотрудником территориального органа ФМС России
Заявление
(фамилия и инициалы заявителя)
направляется в ____________________________________________________
(наименование уполномоченного органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации)
для принятия решения об участии в региональной программе субъекта Российской Федерации по оказанию содействия добровольному переселению соотечественников, проживающих за рубежом
(фамилия, имя и отчество (полностью), должность сотрудника, направившего заявление)
Заполняется сотрудником территориального органа ФМС России
Информация о решении
(наименование уполномоченного органа исполнительной власти
субъекта Российской Федерации)
об участии
(фамилия и инициалы заявителя)
в
(наименование региональной программы субъекта Российской Федерации по оказанию содействия
добровольному переселению соотечественников, проживающих за рубежом)
(содержание решения, его номер, дата, кем утверждено)
(фамилия, имя и отчество (полностью), должность сотрудника, заполнившего форму)
Заполняется сотрудником территориального органа ФМС России
Результаты проверок по учетам ФМС России, МВД России,
ФСБ России и ФСКН России:
|
|
| (фамилия и инициалы заявителя)
|
| (результат проверки)
| члены семьи заявителя:
|
|
|
|
|
| (фамилия и инициалы члена семьи)
|
| (результат проверки)
|
|
|
| (фамилия и инициалы члена семьи)
|
| (результат проверки)
|
|
|
| (фамилия и инициалы члена семьи)
|
| (результат проверки)
|
|
|
| (фамилия и инициалы члена семьи)
|
| (результат проверки)
|
|
|
| (фамилия, имя и отчество (полностью), должность сотрудника, заполнившего форму)
Заполняется сотрудником уполномоченного органа
С решением уполномоченного органа исполнительной власти
субъекта Российской Федерации, ответственного за реализацию Государственной программы
| ознакомил
|
| (фамилия и инициалы заявителя)
|
| (фамилия, имя, отчество (полностью), должность сотрудника, заполнившего форму)
|
Заполняется соотечественником, подавшим заявление
об участии в Государственной программе
С предлагаемыми в рамках Государственной программы и региональной программы переселения условиями:
|
|
| (согласен (согласна) / не согласен (не согласна))
|
| (фамилия и инициалы заявителя)
|
Заполняется сотрудником уполномоченного органа
при выдаче свидетельства участника Государственной программы
Выдано свидетельство участника Государственной программы:
серия_________ номер____________ дата выдачи "____" ______ 20___ г.
Свидетельство участника Государственной программы получил.
____________
(подпись заявителя)
"____" _______________ 20____ г.
(дата получения)
|