Этиология и патогенез желчно каменной болезни.

ФГДС

от 24.02.2015г.

Пищевод: свободно проходим. Слизистая бледно-розовая. Варикозно-расширенные вены: нет. Кардиальный жом: смыкается, рефлюкса нет.
Пролапс слизистой желудка в просвет пищевода: нет.

Полипы: нет.

Дивертикул: нет.

Эрозии: нет.

Желудок: перистальтика нормальная. Содержимое нормальное. Слизистая оболочка гиперемированая, местами очаги атрофии. Язв, эрозий, полипов нет. Дуаденогастрального рефлюкса нет. Привратник нормальный.

Луковица 12 перстной кишки: просвет нормальный, деформаций нет, содержимое обычное, слизистая оболочка гиперемированая. Эрозии по всей слизистой – множественные, острые эрозии до 0,2-0,13 см в диаметре, ярко-красного цвета. Дивертикул нет.

Фатеров сосок: визуализируется, выбухает в просвет кишки, отёчен, гиперемирован. Желчеотделение отсутствует.

Биопсия не взята.

Заключение: Папиллит. Острые эрозии слизистой луковицы двенадцатиперстной кишки. Дуоденит. Очаговый атрофический гастрит.

ЭРПХГ

от 24.02.15г.

Контрастировано желчное дерево. Диаметр холедоха 1 см, общего печеночного протока 1,5 см. Тень холедоха однородная за счет флотирующего конкремента диаметром 0,6 см.

ПСТ и экстракции конкремента протоков однородная.

Контраст в кишку поступает небольшими порциями.

Заключение: Холедохолитиаз.

Сводка патологических симптомов:

На момент поступления предъявляла боль в правом подреберье и эпигастральной области, интенсивного характера, постоянные, иррадиирующие в поясничную область, правую лопатку, желтушность кожи и склер, потемнение мочи, обесцвечивание кала.

Резкая болезненность в точке желчного пузыря (симптом Кера).

Болезненность при поколачивании по правой реберной дуге (симптом Ортнера).

На УЗИ признаки ЖКБ. Хронический калькулёзный холецистит. Холедохолитиаз. Билиарная гипертензия. Хронический панкреатит.

Дифференциальный диагноз:

Данное заболевание можно дифференцировать с острым инфарктом миокарда в обоих случаях боль базируется в эпигастральной области, интенсивного характера, постоянная, иррадиирующие в поясничную область.

В лабораторных анализах будет сахар крови, диастаза мочи и билирубин не повышены. Однако при остром ИМ имеется связь боли с нагрузкой. Купируется препаратами NO . Не определяются пузырные симптомы. При УЗИ нет изменений печени и желчевыводящих путей. Характерные изменения на ЭКГ. В то время, как у данной больной имеется связь боли с употреблением жирной пищи. При поступлении отмечались положительные симптомы: Грекова-Ортнера , Кера. Характерные изменения по данным УЗИ.

Данное заболевание так же можно дифференцировать с острым панкреатитом. В обоих случаях боль резкая постоянная (порой нарастающая) в эпигастральной области. Характерна иррадиация боли кзади - в спину, позвоночник, поясницу. Отсутствуют характерные изменения на ЭКГ. Однако для острого панкреатита характерно: Не определяются пузырные симптомы. Резкое повышение диастазы мочи, а билирубин не повышен. При поступлении отмечались положительные симптомы: Грекова-Ортнера, Кера. Диастаза не повышена. Обнаружение конкрементов в желчном пузыре по данным УЗИ.

На основании болевого (боль в правом подреберье и эпигастральной области, появление после приема жирной и острой пищи, распирающий, опоясывающий характер боли) и диспепсического (сопровождение боли тошнотой) синдромов можно предположить язвенную болезнь двенадцатиперстной кишки у курируемой пациентки. Однако, отличительными особенностями болевого синдрома при язве 12- перстной кишки являются: связь с приемом пищи, её качеством и количеством, сезонность, нарастающий характер, уменьшение после приема пищи, применения тепла, холинолитический средств. В то время как у данной больной приступы болей лишены суточного ритма, возникают после приема жирной пищи, сопровождаются тошнотой. Определяется болезненность при пальпации в точке желчного пузыря, положительные симптомы Ортнера, Мерфи, Мюсси-Георгиевского, что отсутствует у больных с язвой двенадцатиперстной кишки. Данные ФГДС также подтверждают отсутствие у пациентки язвы двенадцатиперстной кишки: Луковица 12 перстной кишки: просвет нормальный, деформаций нет, содержимое обычное, слизистая оболочка гиперемированая. Эрозии по всей слизистой – множественные, острые эрозии до 0,2-0,13 см в диаметре, ярко-красного цвета. Дивертикул нет.

Фатеров сосок: визуализируется, выбухает в просвет кишки, отёчен, гиперемирован. Желчеотделение отсутствует.

На основании жалоб больной на чувство тяжести и распирающие боли в правом подреберье, тошноту позволяют сделать диагностическое предположение о наличии хронического гепатита. Однако при хроническом гепатите, даже при его доброкачественном течении, при объективном обследовании выявляется небольшое увеличение печени, а при пальпации умеренно плотный, слегка болезненный край. У нашей больной край печени находится на уровне нижнего края реберной дуги, мягкий, закругленный, умеренно болезненный. При гепатите любой формы выявляется также небольшое увеличение селезенки, а при хроническом активном гепатите селезенка достигает значительных размеров. У данной больной селезенка не пальпируется. Ее размеры в норме. При сборе анамнеза для хронического гепатита характерно либо перенесенное инфекционное заболевание (бруцеллез, сифилис, болезнь Боткина), либо токсическое отравление (промышленными, бытовыми, лекарственными средствами). При сборе анамнеза больная контакт с вышеперечисленными инфекционными заболеваниями отрицала. Исходя из сущности заболевания (хронический гепатит), можно ожидать появления в клинической картине у больной периодов обострения, во время которых его беспокоят слабость, лихорадка, кожный зуд, желтушность кожных покровов. Но у курируемой пациентки боль появляется после приема жирной пищи. Также в клинической картине данной больной наблюдается наибольшая болезненность в точке Кера, а при хроническом гепатите наиболее болезненной точки не существует, болит вся область правого подреберья. Также желтушность кожных покровов не связана с хроническим гепатитом, так как при ЭРПХГ обнаружены конкременты желчного дерева диаметром от 0,6 – 1,5 см.

Также при биохимическом анализе крови было выявлено увеличение уровня общего билирубина (49,7 мкмоль/л) и фракции прямого билирубина (11,7 мкмоль/л). Вследствие механической желтухи у больной ахоличный кал и моча темного цвета, что не характерно для клиники хронического гепатита. Всвязи с отсутствием характерной клинической картины, отсутствием в анаменезе контакта с инфекционными заболеваниями и отравлений токсическими веществами, а также периодов обострения предположение о наличии у курируемой пациентки хронического гепатита может быть опровергнуто.

Окончательный диагноз:

Основной: Ж.К.Б. Острый калькулёзный холецистит.

Осложнения: Холедохолитиаз. Механическая желтуха. Острый холангит.

Сопутствующие заболевания: И.Б.С. Атеросклероз аорты, коронарных, мозговых артерий. Артериальная гипертензия III степени, риск IV, ХИГМ

II ст. Гипертоническая ретинопатия.

Диагноз Ж.К.Б. Острый калькулёзный холецистит поставлен на основании жалоб больной: боль в правом подреберье и эпигастральной области, интенсивного характера, постоянные, иррадиирующие в поясничную область, правую лопатку, тошноту, желтушность кожи и склер, потемнение мочи, обесцвечивание кала.

На основании анамнеза болезни: прием жирной пищи. Наличие данных симптомов в прошлом.

Клинических данных: При пальпации живот мягкий умеренно-болезненный в правом подреберье. Положительные симптомы: Грекова- Ортнера , Кера.

Данных лабораторных исследований: увеличение СОЭ, изменение биохимических показателей (сохранение высокого уровня билирубина с преобладанием прямого).

Данных УЗИ: Желчный пузырь имеет нормальные размеры: 67х23 мм. Форма овоидная. Стенка уплотнена, утолщена до 5 мм. Содержимое неоднородное: в полости множественные камни до 5-7 мм. Холедох расширен до 13 мм, в просвете камень d 6,5 мм.

Этиология и патогенез желчно каменной болезни.

Существует два вида желчных камней: холестериновые и пигментные.

Считается, что образованию камней способствуют следующие факторы:

- женский пол;

- возраст 40 лет и выше;

- богатая жирами пища;

- обменные заболевания;

- наследственность;

- беременность;

- застой желчи;

- инфекция в полости желчного пузыря.

Холестериновые камни в желчном пузыре образуются за счет нарушения взаимоотношений основных липидов желчи, которыми являются холестерин, фосфолипиды и желчные кислоты. За счет холестерина образуются холестериновые камни, а за счет билирубина - пигментные.

Холестерин в состоянии выделится в желчь исключительно в виде мицелл образуемых фосфолипидами и желчными кислотами, поэтому его количество зависит от количества секретируемых желчных кислот, которые также увеличивают его всасывание в кишечнике, регулируя таким образом его уровень в желчи.

С холестерин практически нерастворим и образует кристаллы в виде моногидратов. Если количество желчных кислот и лецитина недостаточно для образования мицелл, то такая желчь считается пересыщенной. Такая желчь считается фактором, предрасполагающим к образованию камней, вследствие чего она получила название литогенной.°С, они самопроизвольно формируют сложные мицеллы, образованные снаружи желчными кислотами, расположенными так, что возникают цилиндроподобные структуры, с торцов которых к водной среде обращены гидрофильные группы лецитина (фосфолипида). Внутри мицеллы располагаются молекулы холестерина, которые со всех сторон изолированы от водной Среды. В водной же среде при температуре 37°Молекулы всех трех основных липидов являются амфифильными и, находясь в водной среде при температуре 37

Теоретически можно представить следующие причины возникновения перенасыщенности желчи холестерином:

1) избыточная его секреция в желчь;

2) уменьшенная секреция в желчь желчных кислот и фосфолипидов;

3) комбинация этих причин.

Недостаточность фосфолипидов практически не встречается. Синтез их всегда оказывается достаточным. Поэтому первые две причины и определяют частоту возникновению литогенной желчи. При этом большинство холестериновых камней имеют пигментный центр, хотя пигмент не является центром инициации, так как проникает в камень вторично через трещины и поры.

Пигментные камни могут образовываться при поражении печени, когда она выделяет ненормальные по строению пигменты, которые тут же в желчи выпадают в осадок, или под влиянием патологических процессов в желчных путях, превращающих нормальные пигменты в нерастворимые соединения. Чаще это происходит под влиянием микрофлоры. Жирные кислоты, попадающие в камень, являются продуктами расщепления лецитина под влиянием лецитиназ микроорганизмов.

При изучении процессов инициации было установлено, что для образования камней необходимо наличие воспалительного процесса в стенке желчного пузыря. Причем, он может быть обусловлен не только микроорганизмом, но и определенным составом пищи, аллергологическими и аутоиммунными процессами. При этом покровный эпителий перестраивается в бокаловидные клетки , которые вырабатывают большое количество слизи, уплощается цилиндрический эпителий, им теряются микроворсинки, нарушаются процессы всасывания. В нишах слизистой происходит всасывание воды и электролитов, а коллоидные растворы слизи превращаются в гель. Комочки геля при сокращении пузыря выскальзывают из ниш и слипаются, образуя зачатки желчных камней. Затем камни нарастают и пропитывают центр пигментом. В зависимости от степени и скорости пропитывания получаются холестериновые или пигментные камни.

Главными причинами развития воспалительного процесса в стенке желчного пузыря является наличие микрофлоры в полости пузыря и нарушение оттока желчи.

Основное значение придается инфекции. Патогенные микроорганизмы могут попадать в пузырь тремя путями: гематогенным, лимфогенным, энтерогенным. Чаще в желчном пузыре обнаруживают следующие организмы: E.coli, Staphilococcus, Streptococcus.

Второй причиной развития воспалительного процесса в желчном пузыре является нарушение оттока желчи и ее застой. При этом играют роль механические факторы - камни в желчном пузыре или его протоках, перегибы удлиненного и извитого пузырного протока, его сужение. На фоне желчекаменной болезни, по данным статистики, происходит до 85-90% случаев острого холецистита. Если в стенке пузыря развивается склероз или атрофия, то страдают сократительная и дренажные функции желчного пузыря, что приводит к более тяжелому течению холецистита с глубокими морфологическими нарушениями.

Безусловное значение в развитии холецистита играют сосудистые изменения в стенке пузыря. От степени нарушения кровообращения зависят темпы развития воспаления, а также морфологические нарушения в стенке.

У данной больной, возможно предположить, что ведущими факторами развития острого холецистита являются наличие камней в полости желчного пузыря, которые закупоривают просвет протока. Таким образом у больной имеются причины для развития желчекаменной болезни . женский пол; возраст выше 40 лет богатая жирами пища; малоподвижный образ жизни ведущий к увеличению уровня холестерина .

Осложнения калькулезного холецистита:

Эмпиема желчного пузыря (развивается в результате бактериальной инфекции).

Формирование пузырно-кишечного свища. Развивается в результате разъедания и прорыва конкремента через стенку желчного пузыря в соседние органы (чаще всего в двенадцатиперстную кишку) , при этом может возникнуть желчно-каменная непроходимость кишечника.

Эмфизематозный холецистит (развивается лишь в 1% случаев в результате размножения газообразующих микроорганизмов, таких как: E coli, Clostridia perfringens и Klebsiella species).

Сепсис.

Панкреатит.

Перфорация желчного пузыря (развивается у до 15% пациентов).

Тактика лечения острого холецистита, осложненного механической желтухой.

Лечебная тактика при калькулезном холецистите, осложненном механической желтухой заключается в устранении желтухи до оперативного вмешательства, если характер заболевания не требует экстренной или срочной операции. Для устранения желтухи широкое применение получили эндоскопические операции – папилосфинкеротомия и лапароскопическая холецистостомия, а также чреспеченочное дренирование желчных протоков. Применение у этого контингента больных эндоскопических и транспеченочных вмешательств направлено на устранение желтухи и желчной гипертензии и причин их развития, для того чтобы произвести операцию в более благоприятных условиях для больного, с меньшим для него риском и в меньшем объеме. Благодаря современным диагностическим методам, позволяющим ускорить обследование больного и уточнение диагноза, сроки проведения операции можно сократить до 3-5 дней. За этот относительно короткий срок можно тщательно обследовать больного и оценить функциональное состояние различных систем организма, а также полноценно подготовить больного к операции.

При сочетании механической желтухи с острым холециститом следует придерживаться активной тактики, что определяется не только наличием холестаза и холемии, но и присоединением гнойной интоксикации. В этих случаях сроки операции зависят от тяжести воспалительного процесса в желчном пузыре и выраженности перитонита. При хирургическом лечении острого холецистита одновременно производится вмешательство на внепеченочных желчных протоках, причем после оценки характера патологического процесса в них. У больных с высоким операционным риском по поводу острого холецистита выполняется лапароскопическая холецистостомия, а для разрешения желтухи – эндоскопическое транспапиллярное вмешательство, сочетающееся при явлении гнойного холангита с назобилираным дренированием. Эндоскопические операции на желчном пузыре и желчных протоках позволяют купировать воспалительный процесс и ликвидировать желтуху.

При подготовке больных к операции и ведении их в послеоперационном периоде прежде всего нужно иметь в виду нарушение белкового обмена с развитием гипопротеинемии и гипоальбуминемии. Для устранения этих последствий применяют белковые препараты, отдавая предпочтение при этом не расщепленным белкам (сухая плазма, протеин, альбумин), период полураспада которых в организме составляет 14-30 дней, а аминокислотам, которые используются организмом для синтеза органных белков. К таким препаратам относят гидролизат казеина, аминосол, альвезин, вамин и др. Дефицит альбумина необходимо начать восполнять за 3-4 дня до операции трансфузией 10-20% раствора его в количестве 100-150 мл в сутки и продолжить в течение 3-5 дней после нее.

Для обеспечения больного энергетическим материалом, а также для стимуляции регенеративных процессов в печени, повышения ее антитоксической функции и устойчивости гепатоцитов к гипоксии рекомендуют вводить концентрированные растворы глюкозы в объеме 500-1000 мл в сутки. Для повышения эффективности метаболизма внутривенно вводимой глюкозы необходимо добавлять инсулин, при этом доза его должна быть несколько выше стандартной, чтобы проявлялось его метаболическое действие.

Обязательными компонентами программы терапии при обтурационной желтухе являются препараты, улучшающие функциональное состояние гепатоцитов и стимулирующие процесс их регенерации. К таким относят эссенциале, легалон, карсил, сирепар и др. К назначению их нужно прибегать в ближайшем послеоперационном периоде и воздерживаться до ликвидации холестаза, чтобы не вызвать срыва адаптации гепатоцитов к возникшим изменениям в условиях желчной гипертензии и холемии. Многокомпонентная терапия при механической желтухе должна включать в себя витаминотерапию витаминами группы А, В (В1, В6, В12), С, Е.

Инфузионная терапия должна быть направлена на восстановление ОЦК, коррекцию КОС. Антибактериальная терапия должна быть направлена на профилактику гнойно-септических осложнений. Наиболее эффективным режимом антибактериальной терапии считается интраоперационное введение антибактериальных препаратов.

Проведение патогенетически обоснованной инфузионно-медикаментозной терапии у больных с калькулезным холециститом и механической желтухой позволяет обеспечить благоприятное течение послеоперационного периода и предупредить развитие острой печеночной, почечной и сердечно-сосудистой недостаточности.

Показания к операции.

Наличие камней в желчном пузыре даже отсутствии клинических проявлений является показанием к оперативному лечению.

Учитывая возраст, наличие ожирения и сопутствующих заболеваний у пациентки выбран метод оперативного вмешательства – холецистэктомия, холедохолитотомия.

Предоперационная подготовка:

ОАК

ОАМ

Рентгенография грудной клетки

ФГС

УЗИ

РХПГ

ЭКГ

Инфузионная терапия

Операция

Протокол операции

Время операции 12.15 окончание 14.30

Дата 27.02.2015 г.

Операция № 685

Название операции: холецистэктомия, холедохолитотомия. Дренирование холедоха по Пиковскому, дренирование брюшной полости.

Ф.И.О. М.А.П.

Диагноз до операции: Острый калькулезный холецистит. Холедохолитиаз. Механическая желтуха.

Диагноз после операции: Острый флегманозный калькулезный холецистит. Холедохолитиаз. Механическая желтуха.

Хирург: Греков В.В.

Ассистенты: Долгушин Д.Н., Османов Р.

Анестезиолог: Рощина Е.В.

Анестезистка: Князева Ю.В.

Обезболивание: ЭТН

Операционная м/с: Бугрим С.С.

Описание операции

Под ЭТН произведен трансректальный разрез в правом подреберье. В подпеченочном пространстве выраженный спаечный процесс. Печень не увеличена. При ревизии весь желчный пузырь заполнен конкрементами, с утолщенной стенкой. Холедох расширен до 1,5 см, в просвете его пальпируется конкремент до 1, 5 см он фиксирован. Желчный пузырь вскрыт из него удалены все камни, холецистэктомия от дна с перевязкой пузырной артерии и наложением шва на ложе желчного пузыря. Пузырный проток не определяется, выявлен синдром Меризи. Дефект в печеночном протоке до 0,5 см, он ушит. Произведена холедохотомия над камнем, который удален по частям. Холедох промыт. Зонд свободно проходит в 12- перстную кишку. Установлен дренаж Пековского. Холедохотомическое отверстие ушито до дренажа. Проверка крово- и желчеистечения- сухо. К Винслову отверстию подведен дренаж. Оба дренажа выведены через два отдельных прокола в правом подреберье. Послойный шов раны. Асептическая повязка.

Препарат: желчный пузырь 10×4×3 см, стенка утолщена до 5 мм, в просвете гной и масса конкрементов диаметром от 0,5 до 1,0 см. желчи в просвете нет.

Заболевания, связанные прямо и косвенно с самой операцией, а также заболеваниями, прогрессирующие в результате операции, входят в понятие постхолецистэктомического синдрома.

Патологические изменения в организме, наблюдаемые после операции, очень разнообразны и далеко не всегда отграничиваются только билиарным трактом. Больных после операции беспокоят различные по интенсивности боли в эпигастрии, ранние или поздние рецидивы печеночной колики, желтуха, диспепсические явления и т.д. Последствия холецистэктомии ( выпадение основной функции желчного пузыря ) наблюдается лишь у единичных больных. Часто причиной страдания в этих случаях являются заболевания органов гепатодуоденальнопанкреатической системы.

Большинство авторов включают в классификацию постхолецистэктомического синдрома все патологические изменения, возникающие в организме после удаления желчного пузыря.

Другие авторы предлагают использовать другое определение заболевания- истинный постхолецистэктомический синдром, включая в это понятие только рецидивы печеночной колики вследствие неполноценно произведенной холецистэктомии, т.е. группу тех осложнений, которые обусловлены ошибками, допущенными во время холецистэктомии. В эту группу входят резидуальные камни гепатикохоледоха, патологические изменения культя пузырного протока, стенозирующий папиллит, посттравматическая рубцовая стриктура общего желчного протока, оставленная часть желчного пузыря.

Ряд исследователей признают, что истинного постхолецистэктомического синдрома нет. Жалобы больных после операции связаны с наличием заболеваний, не распознанных до холецистэктомии. С недостаточным обследованием больного во время операции, недостаточной техникой хирурга, повторным камнеобразованием, которое может не иметь никакого отношения к оперативному вмешательству.

Стриктуры чаще всего развиваются вследствие повреждения желчных путей во время операции. Немаловажную роль в развитии стриктур играет деформация у места слияния пузырного протока и общего желчного протоков, поэтому перевязку пузырного протока рекомендуется проводить отступя 0,5 см. от холедоха. Возможно возникновение рубцовых стриктур и в результате наружного дренирования протоков. Основными клиническими признаками стриктуры общего желчного протока считают механическую желтуху и явления рецидивирующего холангита. Однако при частичной обтурации протока наблюдается синдром умеренно выраженного холестаза.

Камни желчных протоков являются наиболее частой причиной рецидива болей после холецистэктомии и повторных операций в связи с этим.

Принято различать истинные и ложные рецидивы камнеобразования. Под истинным рецидивом понимают вновь образованные камни после холецистэктомии, под ложным рецидивом – камни, не распознанные во время операции (резидуальные).

Длинная культя пузырного протока, желчного пузыря может быть причиной развития болевого синдрома после холецистэктомии. Причиной длинной культи чаще всего бывает неполное удаление пузырного протока в сочетании со стабильной желчной гипертензией.

Возможны расширение остальной культи, развитие на дне ее мелких неврином, инфицирование ее стенок с развитием воспалительного процесса.

В редких случаях причиной неудовлетворительного исхода оперативного лечения холелитиаза является киста холедоха чаще всего встречается аневризматическое расширение стенок холедоха между желчным пузырем и двенадцатиперстной кишкой. Значительно реже киста исходит из боковой стенки протока в виде дивертикула.

Холангит является одним из грозных осложнений после холецистэктомии. Наиболее часто он развивается при стенозе терминального отдела холедоха, множественных камнях во внепеченочных желчных протоках. Причиной развития холангита, как правило, является нарушение эвакуации желчи, приводящее к желчной гипертензии, холестазу. Развитие холестаза способствует восходящее распространение инфекции. Инфекция является основным фактором, приводящим к холангиту при операциях на желчных путях. Острый септический холангит проявляется желтухой, ознобом, резким повышением температуры тела, проливным потом, жаждой. При осмотре отмечается выраженная болезненность в правом подреберье, усиливающаяся при поколачивании по реберной дуге ( симптом Ортнера). Размеры печени увеличены не значительно и быстро становятся нормальными по мере улучшения состояния больного. Возможно увеличение селезенки, что указывает на паренхиматозное поражение печени или распространение инфекции. Желтуха сопровождается обесцвеченным калом и темной мочой.

При лабораторном исследовании отмечают гипербилирубинемию за счет прямой прямой фракции, увеличение активности ЩФ, лейкоцитоз, палочкоядерный сдвиг влево. Хроническая форма холангита не имеет ярко выраженной клинической картины. Можно отметить слабость, постоянную потливость, периодически субфебрильную температуру, легкий озноб. Характерным для этого заболевания является увеличение СОЭ.

Изменения в области большого дуоденального сосочка как органического, так и функционального характера являются одним из этиологических факторов развития заболеваний гепатобилиарной системы, пожджелудочной железы. С поражением большого дуоденального сосочка связано появление рецидива болей, желтухи и холангита поле холецистэктомии.

Заболевания печени являются иногда причиной неудовлетворительного самочувствия больных после холецитсэктомии.

Дневник

Эпикриз

Пациентка М.А.П. 69 лет экстренно госпитализирована в 3 ГКБ им. Миротворцева СГМУ. Считает себя больной с 18.02.15г, когда после погрешности в диете появилась боль в правом подреберье и эпигастральной области. Ранее 6 лет назад в 2009 году при плановом осмотре аппаратом УЗИ были выявлены конкременты в желчном пузыре, на том момент клинических проявлений не наблюдала, за помощью не обращалась.

Первые приступы ЖКБ были 1,5 года назад в 2013 году после погрешности в диете, отмечались боли в правом подреберье интенсивного характера, постоянные, иррадиирующие в поясничную область, правую лопатку, общую слабость и головную боль. За помощью не обращалась. Самостоятельно принимала спазмолитики с положительным эффектом.

Второй приступ ЖКБ произошел в ноябре 2014 года. Больная предъявляла жалобы на интенсивные боли в области правого подреберья, постоянные, иррадиирующие в поясничную область, правую лопатку, повышение температуры тела до 37,6°С , тошноту, потерю аппетита, общую слабость и головную боль. Самостоятельно обратилась за помощью в военный госпиталь, куда была госпитализирована с диагнозом «ЖКБ. Острый калькулёзный холецистит», прошла курс терапии, от оперативного лечения данного заболевания отказалась. После улучшения состояния выписана.

С 21.02.15г. отмечает пожелтение кожи и склер, потемнение мочи, обесцвечивание кала. С момента возникновения боль усиливалась, сохранялась желтуха, что заставило обратиться за медицинской помощью по месту жительства в поликлинику № 11. Направлена на обследование и лечение в ЭХО КБ Миротворцева СГМУ с диагнозом «ЖКБ. Острый калькулёзный холецистит. Механическая желтуха».

На момент поступления предъявляла жалобы на боль в правом подреберье и эпигастральной области, интенсивного характера, постоянные, иррадиирующие в поясничную область, правую лопатку, тошноту, желтушность кожи и склер, потемнение мочи, обесцвечивание кала.

При объективном обследовании выявлено: избыточная масса тела, язык обложен желтоватым налетом, живот при пальпации мягкий, болезненный в правой подреберной области, положительный симптом Ортнера.

В стационаре в рамках обследования больной назначено: ОАК, Биохимический анализ крови, ОАМ, ЭКГ, УЗИ брюшной полости, Обзорная рентгенография органов грудной и брюшной полостей, ФГДС,ЭРПХГ.

На основании выше описанных: анамнеза заболевания, данных объективного обследования, анамнеза жизни, данных УЗИ органов брюшной полости (в полости желчного пузыря множественные камни до 5-7 мм. Холедох расширен до 13 мм, в просвете камень d 6,5 мм.) поставлен диагноз : Ж.К.Б. Острый калькулёзный холецистит. Осложнения: Холедохолитиаз. Механическая желтуха. Острый холангит.

Так как наличие камней в желчном пузыре даже при отсутствии клинический проявлений является показанием к оперативному лечению, было решено выполнить холецистэктомию.

Предоперационная подготовка включала: проведение дополнительных методов исследования, консультация терапевта, а также предоперационная медикаментозная подготовка.

Операция поведена: 27.02.15 г., без осложнений.

Послеоперационное лечение без особенностей, состояние стабильное, без отрицательной динамики, жалобы на боль в области операции.

Рекомендации при выписке

При благоприятном течении послеоперационного периода после холецистэктомии:

ü посещение хирурга поликлиники не реже 1 раза в неделю с оценкой общего состояния больного, оценкой состояния послеоперационной раны;

ü соблюдение диеты № 5; жалоба холецистит желчная болезнь

ü снятие швов на 7–8-е сутки;

ü ограничение тяжёлых физических нагрузок в течение 6 месяцев;

ü симптоматическая терапия (при наличии сопутствующих заболеваний).

При осложнённом течении послеоперационного периода (после холецистэктомии):

ü посещение хирургом поликлиники не реже 1 раза в 3 дня (в поликлинике, на дому) с оценкой общего состояния больного, эффективности проводимой терапии; назначение необходимого лабораторного обследования, консультации специалистов, коррекция проводимой терапии;

ü медикаментозное и немедикаментозное лечение осложнений;

ü ограничение тяжёлых физических нагрузок в течение 6 месяцев;

ü симптоматическая терапия (при наличии сопутствующих заболеваний).

Прогноз

Прогноз для жизни и здоровья сомнительный. Качество жизни снижено.

Литература:

1. Хирургические болезни: Учебник/ М. И. Кузин, О. С. Шкроб, Н. М. Кузин и др.; Под ред. М. И. Кузина. — 3-е изд., перераб. и доп. - М.: Медицина, 2002. - 784 с.

2. Оперативная хирургия и топографическая анатомия: Учебник/ Г. Е. Островерхов, Ю. М. Бомаш, Д.Н. Лубоцкий и др.; Под ред. Г. Е. Островерхова. – 5 – е изд., перераб. и доп. – М.: ООО «Медицинское информационное агентство», 2005 –618 с.

3. Внутренние болезни: учебник- 2-е издание, переработанное и дополненное, под редакцией Н.А. Мухина, В.С. Моисеева, А.И. Мартынова. ГЭОТАР-МЕДИА, 2008.- 592 с:илл.

4. Буданов В.А., Куламихин В.М., Селезнев Г.И., Никитченко С.А. Заболевания поджелудочной железы – Новосибирск, 1992-185с

5. Данилов М.В., Федоров В.Д. Хирургия поджелудочной железы – М: Медицина, 1995-510с

6. Григоров Н., Даменов Д., Главинчева Н., Николова С. //Хирургия.-1990.-№11-с.111-113