VI. Данные объективного исследования.

История болезни

Сахно Елена Леонидовна

39 лет

Клинический диагноз:термический ожог (пламенем) туловища, нижних конечностей 6% 2-3Б степень

Основной диагноз:термический ожог (пламенем) туловища, нижних конечностей 6% 2-3Б степень

Сопутствующие заболевания: отсутствуют

Осложнения: отсутствуют

Краснодар 2015г.

I. Паспортная часть.

1. Фамилия, Имя, Отчество: Сахно Елена Леонидовна

2. Пол: женский

3. Возраст: 39 лет

4. Профессия, место работы: домохозяйка

5. Место постоянного жительства: г. Кореновск, ул. Первомайская, д. 66

6. Семейное положение: разведена

7. Время поступления: 25.02.2015г.

8. Время курации: с 02.03.2015г. по 15.03.2015г.

II. Жалобы на момент обследования больного куратором.

Жалуется на наличие ран области головы, шеи, правой конечности, сильные боли в области повреждений, болезненность ожоговых ран, общую слабость, головокружение.

III. Анамнез данного заболевания.

Травма бытовая. 18. 02. 2015г., со слов пациентки, в 22:00 споткнулась о ковер и упала на электрообогреватель, вследствие чего на ней загорелась одежда. За медицинской помощью обратилась на следующее утро. С 19. 02. 2015 г. лечилась по месту жительства в Кореновской ЦРБ. Затем 25. 02. 2015г. была направлена на оперативное лечение в ККБ №1. После осмотра и перевязки была госпитализирована в ожоговое отделение.

19. 02. 2015 г проведена ревакцинация АДС.

IV. Общий анамнез.

а) Жалобы со стороны сердечно-сосудистойсистемы: повышение давления на фоне стрессовой ситуации.

б) Жалобы со стороны дыхательной системы: отсутствуют.

в) Жалобы со стороны пищеварительной системы: отсутствуют.

г) Жалобы со стороны мочевыделительной системы: отсутствуют.

д) Жалобы со стороны нервной системы: отсутствуют

е) Жалобы со стороны опорно-двигательной системы: отсутствуют.

V. Анамнез жизни.

1. Физическое и умственное развитие в детстве и юношестве: хорошее.

2. Перенесенные заболевания: отрицает детские инфекционные заболевания. Другие перенесенные заболевания (в том числе туберкулез, инфекционные заболевания, болезни печени и почек и др.) также отрицает.

3. Наличие в прошлом травм и операций: прокол левой голени гвоздем в возрасте 9 лет; закрытый перелом левой плечевой кости в ноябре 2014 года.

4. Наследственность: не отягощена.

5. Непереносимость медикаментов: отсутствует.

6. Переливания крови, ее компонентов и кровезаменителей: не проводились.

7. Социально-бытовые факторы в норме.

8. Профессиональный анамнез не отягощен, профессиональные вредности отсутствуют.

9. Аллергический анамнез не отягощен (со слов пациентки).

10. Вредные привычки: курит с 19 лет, другие отрицает.

VI. Данные объективного исследования.

А. Общие данные.

1. Состояние больного удовлетворительное. С легкостью вступает в контакт. Положение больного активное.

2. Сознание ясное.

3. Рост 165 см., телосложение - нормостеническое. Внешний вид соответствует внешнему виду больного. Индекс Пинье = 165(см) – (59 (кг) + 93(см)) = 13. Показатель индекса Пинье – нормальный.

Б. Кожный и слизистый покровы, подкожная клетчатка.

1. Цвет – нормально розовый, кожа сухая, слизистые оболочки нормально увлажнены, сыпь на теле отсутствует, волосистость по женскому типу.

2. Рубец на коже в нижней трети левой голени 2 см в диаметре.

3. Подкожная клетчатка распределена равномерно, тургор кожи нормальный.

В. Лимфатическая система.

1. Подчелюстные лимфатические узлы не увеличены, мягко эластической консистенции, смещаемые. Пальпация их безболезненна. Затылочные, околоушные, над- и подключичные, подмышечные, локтевые лимфоузлы не пальпируются.

Г. Периферические сосуды.

1. Доступны осмотру и пальпации следующие артерии: общая сонная, височная, подключичная, плечевая, лучевая, подколенная,

2. Степень эластичности в норме, пульс аритмичный, частый, скорый, наполненный.

3. Вены, доступные осмотру и пальпации: большая подкожная вена нижней конечности, малая подкожная вена нижней конечности, боковая лучевая вена, боковая локтевая вена.

4. Венозная стенка в норме. Уплотнений, болезненности, спаянности с подлежащими тканями нет. Цвет кожных покровов над венами нормальный розовый.

5. Болезненности по ходу глубоких вен нет.

Д. Мышечная система.

1. Степень развития мускулатуры.

2. Атрофии мышц при осмотре не обнаружено.

Е. Костная система и суставы.

1. Череп симметричен, деформаций нет, болезненности при пальпации нет.

2. Исследование грудной клетки. Форма конусовидная. Деформаций нет.

3. Исследование позвоночника.

а. Физиологические изгибы: в норме

б. Пальпация и перкуссия безболезненны по всей длине позвоночника

в. Болей при движении в позвоночнике нет.

4. Исследование таза.

а. Деформации таза нет

б. Болезненности при боковом сжатии костей таза и сжатии в переднезаднем направлении нет.

5. Исследование верхних и нижних конечностей.

6. Исследование суставов.

а. Конфигурация суставов. Контуры суставов сохранены, состояние кожных покровов над суставами нормальной окраски, температуры; болезненность отсутствует.

б. Отсутствие симптома баллотирования надколенника, контрактур и деформаций суставов.

в. Объем движений в суставах активный.

Ж. Дыхательная система.

Дыхание через нос, свободное. Тип дыхания — грудной. Частота дыхания — 19 дыхательных движений в минуту. Грудная клетка симметрична, обе половины одинаково участвуют в акте дыхания, реберные промежутки не увеличены.

Данные пальпации: пальпация безболезненна, голосовое дрожание одинаково на симметричных участках грудной клетки.

Данные сравнительной перкуссии: в симметричных участках над обеими легкими при перкуссии слышен одинаковый легочный звук.

Данные топографической перкуссии: верхняя граница легких - спереди, слева и справа на 3 см выше середины ключицы; сзади, справа и слева на уровне остистого отростка С_VII. Ширина полей Кренига: слева – 4 см, справа – 4 см.

Нижние границы легких:

Данные аускультации: дыхание везикулярное, хрипов и шума трения плевры нет.

З. Сердечно-сосудистая система.

Частота пульса 80 удара в минуту. Пульс ритмичный, частый, скорый, наполненный. Сосудистая стенка эластичная.

Осмотр области сердца: имеется пульсация в области сердца и едва заметная пульсация шейных вен.

Пальпация: верхушечный толчок пальпируется в пятом межреберье на 2 см левее среднеключичной линии.

Перкуссия: границы относительной тупости сердца.

Границы абсолютной тупости сердца:

Правая – 4 межреберье по левому краю грудины

Верхняя – 4 ребро слева

Левая – 5 межреберье на 2 см кнутри от границы относительной тупости.

Артериальное давление на момент обследования – 110/76 мм. рт. ст..

И. Органы пищеварения.

а) Осмотр полости рта: цвет слизистой нормально розовый, сухостей и трещин нет;

Осмотр зубов:

П – пломба

К – коронка

Осмотр языка: цвет нормальный (розовый), налет отсутствует.

Осмотр миндалин: величина нормальная, цвет нормально розовый, налета и гнойных пробок нет.

б) Осмотр брюшной полости: величина живота нормальная, эпигастральный угол острый, участие в акте дыхания брюшной полости не активное, вздутие на момент опроса отсутствует.

в) Пальпация: живот мягкий, податливый, безболезненный, опухолевидных образований в брюшной полости не определяется. Симптомов раздражения брюшины нет. Перистальтические шумы вялые, тошноты, рвоты нет. Шум «плеска» не определяется. Печень не увеличена. Желчный пузырь не пальпируется. Селезенка не увеличена.

г) Перкуссия печени по Курлову: по правой среднеключичной линии – 10 см, по срединной линии живота – 9 см, передняя подмышечная линия – 8 см. Перкуссия селезенки по Курлову: верхняя граница по средней подмышечной линии в норме проходит по верхнему краю 9 ребра, передняя - между передней и средней подмышечными линиями, нижняя граница - по 11 ребру.

д) Аускультация: видимая перистальтика не наблюдается, звучная, периодичная.

е) Прямая кишка — слизистая гладкая, без патологических изменений.

К. Мочевыделительная система.

При осмотре поясничной области изменений не выявлено. В положении лежа почки не пальпируются, область их безболезненна. При пальпации по ходу мочеточников болезненность отсутствует. Пальпация живота в проекции мочевого пузыря безболезненна. Половые органы развиты по женскому типу.

Л. Эндокринная система.

Осмотр с целью выявления признаков, указывающих на эндокринные расстройства: гиперпигментация кожи отсутствует. Щитовидная железа не увеличена, пальпаторно без узловых образований.

М. Нервная система.

Сознание ясное, память, речь не нарушены. В контакт вступает легко; во времени ориентируется. Сон спокойный. Зрачки равновеликие с обеих сторон, адекватно реагируют на свет. Носогубные складки не сглажены, симметричны. Патологических рефлексов нет. Менингеальные симптомы не выявлены. Патологических явлений со стороны черепно-мозговых нервов нет. Координация движений и чувствительность кожи не нарушена.

Н. Место болезни.

На момент опроса рана болезненна, раневая поверхность, неправильной овальной формы, размерами 16 х 6 см. Площадь ожоговой поверхности, определённая по правилу «ладоней», составляет 6% от всей поверхности тела пострадавшего. Рана местами покрыта буроватым струпом, плотноватым на ощупь. Края раны неровные, мелковолнистые, несколько приподняты над уровнем окружающей кожи и раневой поверхности. Наибольшая глубина поражения в центре, меньшая — по периферии. Большая часть ожоговой поверхности представлена обнажённой подкожной основой, имеющей влажный, блестящий вид. Местами определяются красные мелкоочаговые кровоизлияния, овальной формы, а также мелкие тромбированные сосуды. В центральной части ожоговой раны имеются отдельные участки с розовато-красными участками молодой грануляционной ткани.