Особенности химических ожогов

Описанные выше закономерности патогенеза, клиники и лечения прежде всего характерны для термических ожогов. Химические и лучевые ожоги по характеру повреждений тканей и подходам к лечению имеют существенные отличия.

Истинными химическими ожогами следует считать поражение веществами, способными в короткие сроки вызвать омертвение тканей. Химические ожоги возникают при воздействии на кожу и слизистые оболочки концентрированных кислот, щёлочей, солей тяжё- лых металлов и некоторых газов.

Патогенез

При химических ожогах характер повреждения тканей зависит от вида химического вещества. При воздействии кислотами и солями тяжёлых металлов происходит коагуляция белка и развивается коагуляционный (сухой) некроз. При сухом некрозе быстро образуется плотный струп, препятствующий глубокому проникновению химического агента. Поэтому ожоги чаще бывают поверхностными. При ожогах серной кисло-

той образуется струп чёрного цвета, азотной кислотой - желтоватого. Сходным действием обладают бензин и керосин, растворы йода.

При контакте со щёлочами благодаря их свойству связываться с белками и омылять жиры развивается колликвационный (влажный) некроз. Образуется мягкий струп, не мешающий глубокому проник- новению щёлочи, чаще формируются глубокие ожоги.

При химических ожогах, кроме местных и общих симптомов, обусловленных повреждением покровных тканей, возможно итоксичес- кое поражение внутренних органов (при ожогах азотной кислотой, фенолом, солями ртути, соединениями фосфора). Так, воздействие азотной кислоты ведёт к появлению нитритов и нитратов, способствующих образованию метгемоглобина. В первую очередь, токсическому действию подвержены печень и почки.

Клиническая картина

Клинические отличия связаны с характером повреждения тканей. При ожогах I-II степени проявления аналогичны таковым при термических ожогах.

При глубоких ожогах кислотами развивается картина, характерная для сухого некроза: образуется плотный сухой неподвижный струп коричневого или чёрного цвета, не выступающий над поверхностью кожи, с умеренной перифокальной гиперемией и отёком. Симптомы интоксикации выражены незначительно. При глубоких ожогах щё- лочами струп серо-зелёного цвета, рыхлый, выступает над поверхностью кожи. Вокруг - выраженная гиперемия и отёк. Обычно наблюдают симптомы интоксикации.

Лечение

При оказании первой помощи основная задача состоит в быстрейшем удалении с поверхности кожи всех следов повреждающего агента (химического вещества). Наиболее эффективно промывание водой в течение 10-15 мин. Испорльзование нейтрализующих химических веществ нецелесообразно, так как развивающаяся химическая реакция носит экзотермический характер, что может дополнительно вызывать термическое повреждение тканей. По этой же причине нельзя промывать кожу водой после ожогов негашёной известью (её удаляют механическим путём).

Дальнейшее лечение при химических ожогах проводят по общим принципам лечения сухого (при ожогах кислотами) или влажного

(при ожогах щёлочами) некроза, с учётом возможного токсического действия химического агента.

Особенности лучевых ожогов

Лучевые ожоги возникают при воздействии разного вида лучевой энергии: ультрафиолетовых лучей, рентгеновского излучения, α-, β- и γ-лучей. При этом кроме местных изменений, получивших название «лучевые ожоги», в организме пострадавшего развиваются специфические общие симптомы, характерные для лучевой болезни (тошнота, слабость, рвота, лейкопения, тромбоцитопения, анемия и пр.).

Патогенез

При воздействии лучевой энергии в тканях происходит расширение, а затем стаз в капиллярах, происходят дегенеративные изменения в нервных окончаниях, чувствительных и трофических нервах. В коже отмечают отёк и разрушение росткового слоя, волосяных фолликулов, протоков сальных и потовых желёз. Характер повреждёния зависит от дозы излучения. При большой дозе возможно развитие сухого некроза глубоких тканей. Отличительная черта лучевых ожогов - маловыраженная воспалительная реакция окружающих тканей, что связано с подавлением вследствие облучения репаративных процессов и иммунных реакций.

Клиническая картина

В развитии лучевых ожогов различают три фазы:

• первичная реакция;

• скрытый период;

• период некротических изменений.

Первичная реакция

Появляется через несколько минут после воздействия лучевой энергии. Выражается в гиперемии, незначительном отёке и умеренных болях в области повреждённого участка тканей. Кроме этого, наблюдают общие симптомы: слабость, головную боль, тошноту, а иногда рвоту. Первичная реакция продолжается в течение несколько часов, после чего указанные явления стихают.

Скрытый период

Начинается после постепенного исчезновения признаков первичной реакции. Во время скрытого периода практически никаких мес- тных или общих симптомов не отмечают, поэтому его ещё называют периодом мнимого благополучия.

Длительность скрытого периода зависит от дозы облучения, вида лучевой энергии, состояния кожных покровов и сопутствующих за- болеваний. Обычно она составляет от нескольких часов (солнечные ожоги) до нескольких недель (ионизирующее излучение).

Период некротических изменений

Проявляется гиперемией, болями, а также уплотнением и отёком (индурацией) кожи. Возможно выпадение волосяного покрова, развитие телеангиэктазий. При большой дозе излучения вслед за этим появляются пузыри, заполненные серозной жидкостью, а при глубоком поражении образуются эрозии и лучевые некротические язвы. Особенность последних - крайне низкая степень регенерации. Дно язв обычно серого цвета, отделяемое незначительное, какой-либо тенденции к заживлению нет.

Общие симптомы во время этой фазы представлены развёрнутой симптоматикой лучевой болезни: слабость, тошнота, рвота. В результате поражения костного мозга развиваются анемия, лейкопе- ния, тромбоцитопения, осложнения в виде кровотечений и вторичной инфекции.

Лечение

Существует особенность оказания первой помощи при попадании на кожу радиоактивных веществ: их нужно как можно скорее смыть струёй воды, а если удалить вещество невозможно, выполняют иссечение поражённых участков кожи и подкожной клетчатки для предупреждения более глубоких повреждений.

При лечении нельзя забывать о существовании скрытого периода, вслед за которым возможно ухудшение состояния.

После развития альтерационных изменений проводят терапию имеющегося некроза по общим принципам (повязки с антисепти- ками, протеолитическими ферментами, водорастворимыми мазями и пр.). К кожной пластике прибегают редко, используя её в отда- лённые сроки.

Коррекцию общих симптомов проводят в рамках лечения лучевой болезни. Она обычно заключается в высококалорийном питании, применении иммуностимуляторов, стимуляторов гемопоэза, анаболических гормонов и витаминов. В особо тяжёлых случаях прибегают к трансплантации костного мозга.

Отморожения

Отморожение(congelatio)- совокупность клинических симптомов, возникающих под влиянием низких температур и проявляющихся некрозом и реактивным воспалением тканей.

Примерно 90% всех отморожений составляют поражения конечностей, чаще всего страдают пальцы стоп.

Температурную границу, при которой наступает гибель тканей, точно установить нельзя. Если уровень тканевой гипотермии, ско- рость её развития и продолжительность выходят за определённые критические пределы, происходят необратимые изменения в тканях.

Этиология

Без сомнения, основная причина отморожения - длительное воздействие низкой температуры на ткани тела человека.

Однако немаловажное значение имеют отягощающие факторы, способствующие большему проявлению и усилению действия охлаждения. К ним относят погодные условия, степень теплоизоляции конечности, снижение общей резистентности и местные нарушения в тканях.

Погодные условия

Отморожениям способствуют повышенная влажность и ветер. Эти факторы увеличивают теплоотдачу и ухудшают теплоизолирующие защитные свойства одежды и обуви. Часто отморожения стоп возникают у рыбаков, длительно находящихся зимой на воде даже при нулевой или положительной температуре воздуха (высокая влажность, ветер). Отморожения конечностей развиваются во время кораблекрушения у моряков, длительное время находящихся в воде, даже при её температуре до +8 ?С.