|
|
ОРГАНИЗАЦИЯ ДОНОРСКОЙ СЛУЖБЫМинистерство здравоохранения РФ ГОУ ВПО Тюменская государственная Медицинская академия Кафедра общей хирургии Методические рекомендации Общие вопросы пластической хирургии и трансплантологии Тюмень 2004 Методические рекомендации для студентов 3 курса лечебного факультета. Составители: профессор Кечеруков А.И., ассистент Барадулин А.А., профессор Цирятьева С.Б., доценты Горбачев В.Н. , Алиев Ф.Ш. и Кононов В.П., ассистенты Чернов И.А., Комарова Л.Н., клинический ординатор А.П. Горбунов Утверждено ЦКМС ТюмГМА в качестве учебно-методического пособия (протокол № 3 от 16.12.04)
В методической рекомендации изложены общие понятия о пластической хирургии и трансплантологии. Подробно рассмотрены актуальные проблемы современной трансплантологии, вопросы донорства, забора и хранения донорского материала. В разделе частной трансплантологии рассматривается техника проведения наиболее частых операций по трансплантации почек, печени, сердца. Методические рекомендации предназначены для студентов 3 курса педиатрического факультета.
Общие вопросы пластической хирургии и трансплантологии. Изучаемая тема носит учебно - профессиональное значение. Знание основных понятий о пластической хирургии и трансплантологии необходимо в повседневной деятельности врача практически любой специальности. В методическом указании подробно освещено современное состояние проблем несовместимости тканей при трансплантации, возможные причины, а так же нерешенные вопросы донорства. Учебная цель занятия на основе общих понятий и терминологии пластической хирургии и трансплантологии иметь представления о видах и методах современных пластических операций при заболеваниях кожных покровов, костной, мышечной ткани и сухожилиях. Студент так же должен иметь представления о видах трансплантаций органов и тканей, об организации Работы донорской службы, основные методы несовместимости тканей и методы ее профилактики. Студент должен знать: 1. основные понятия и терминологии в пластической хирургии, 2. иметь представления о видах и методах современной пластической хирургии, 3. знать принципы выполнения пластических операций по пересадке кожных лоскутов, сухожилий, костной ткани и сосудов, 4. владеть представлениями о современном этапе развития трансплантаций органов и тканей, 5. иметь представление о существующих проблемах совместимости тканей и мерах ее профилактики. Студент должен уметь: 1. назначить клинический минимум обследований необходимый перед оперативным лечением, 2. выбрать метод хирургического лечения при дефектах кожных покровов, мышц, сухожилий, костной ткани. ПЛАН ИЗУЧЕНИЯ ТЕМЫ
ПЛАСТИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЯ
Область хирургии, которая занимается восстановлением формы и функции тканей и органов, называется пластической, или восстановительной, хирургией.Задача пластической хирургии является устранение дефектов, которые могут быть врожденными или приобретенными, возникать вследствие повреждений, заболеваний, оперативных вмешательств и вызывать функциональные или анатомические изменения. Еще в древней Индии для восстановления дефекта носа производили пластику кожным лоскутом на ножке, выкраивая его на лбу. Метод до сих пор носит название «индийский способ пластики носа». В Италии в XV в. появился метод пластики носа, при котором использовали кожу области плеча. Н.И. Пироговым (1852) разработана методика остеопластической ампутации стопы. В.П. Филатов (1917) предложил пересадку мигрирующего кожного стебля (филатовский стебель). Ц. Ру и П.А. Герцен (1907) внедрили антеторакальную пластику пищевода петлей тонкой кишки. Рис.1. В наши дни пластическая хирургия приобрела ведущее значение в хирургии, появилось новое направление в медицине - трансплантация органов и тканей.Вего задачу, помимо чисто хирургических проблем, входит изучение вопросов консервации органов и тканей. Виды пластических операций.Взависимости от источника трансплантируемых тканей или органов различают следующие виды трансплантации. 1. Аутогенная трансплантация — донор и реципиент являются одним и тем же лицом. 2. Изогенная трансплантация - донор и реципиент являются однояйцовыми близнецами. 3. Сингенная трансплантация - донор и реципиент являются родственниками первой степени. 4.Аллоогенная трансплантация — донор и реципиент принадлежат к одному виду (пересадка от человека человеку). 5. Ксеногенная трансплантация — донор и реципиент принадлежат к разным видам (пересадка от животных человеку). 6. Протезирование органов и тканей, при котором используют синтетические материалы, металлы или другие неорганические вещества. Наиболее широкое применение получила аутопластика, а также протезирование органов и тканей. Ксенопластика (биоклапаны сердца, ксенотрансплантаты сосудов, эмбриональные ткани) используется редко из-за трудностей преодоления несовместимости тканей.
Рис. 1. Пластика кожным лоскутом на ножке «индийским» (а) и «итальянским» (б, е) методами. Виды тканевойпластики. Пересадка тканей возможна при полном отделении трансплантата от материнских тканей — свободнаяпластика или трансплантация. Различают следующие ее виды. 1. Трансплантация тканей и органов — перемещение их с одного участка тела на другой или от одного организма другому. 2. Реплантация — пораженные ткани и органы пересаживают обратно на прежнее место (скальп, оторванные конечности или их фрагменты). 3. Имплантация — ткани или клетки переносят в близлежащую область. Несвободная,связанная, или пластика на питающей ножке, предусматривает связь выкроенного тканевого лоскута с исходным ложем до тех пор, пока перемещенная часть полностью не врастет в новое место. Кожная пластика— наиболее распространенный вид тканевой пластики. Чаще используют аутопластику кожи, ее свободный или несвободный вариант. Свободная кожная пластика имеет столетнюю историю. В 1869 г. J.L. Reverden впервые перенес несколько маленьких кусочков кожи на незаживающую гранулирующую поверхность в области локтя. Впоследствии С. Шкляровский (1870), А.С. Яценко (1871), СМ. Янович - Чайнский (1871), а также J.S. Davis (1917) подробно разработали и усовершенствовали пересадку кожи мелкими кусочками на гранулирующие поверхности ран. Способ Яценко—Ревердена. Под местным обезболиванием скальпелем или бритвой срезают мелкие трансплантаты (тонкий слой эпидермиса) диаметром 0,3—0,5 см с наружной поверхности бедра, предплечья или передней брюшной стенки и переносят черепицеобразно на рану. На рану с трансплантатами накладывают повязку с индифферентным жиром (вазелиновое масло) на 8—10 сут. Метод применяется редко в связи с быстрым разрушением эпидермиса. Способ Яновича - Чайнского—Дейвиса: трансплантаты подготавливают таким образом, чтобы они содержали все слои кожи, поскольку полнослойные трансплантаты не подвергаются аутолизу и не смещаются. Кусочки кожи укладывают в шахматном порядке на гранулирующую поверхность на расстоянии 2,5—5 мм друг от друга. Способ Тирша. Бритвой или острым ножом отсекают полосы эпителия до верхушек сосочкового (мальпигиева) слоя шириной 2— 3 см и длиной 4—5 см. Трансплантаты лучше формировать на передней поверхности бедра. Широкими эпидермальными полосками кожи прикрывают поверхность дефекта и на 6—10 сут накладывают асептическую повязку. Этот метод позволяет добиться хороших отдаленных результатов. Он более приемлем для лечения длительно незаживающих ран и трофических язв. Способ Лоусона—Краузе. Трансплантат больших размеров, выкроенный во всю толщу кожи, переносят на гранулирующую поверхность и фиксируют отдельными швами к краям дефекта. Недостатки метода: трансплантат, взятый во всю толщу кожи, хуже приживается, большие размеры лоскута создают трудности закрытия донорского участка. С внедрением в клиническую практику дерматома стало возможным брать лоскут любой площади и толщины. В настоящее время с помощью электродерматомов одноэтапно можно покрыть обширные кожные дефекты (площадью до 2000 см2). Трансплантат берут под общим обезболиванием. На полученный расщепленный тонкий лоскут специальным аппаратом наносят в шахматном порядке сквозные разрезы определенной длины. При растягивании такого трансплантата можно получить поверхность с площадью, в 3-6 раз превышающей его первоначальные размеры. Так называемые сетчатые аутотрансплантаты широко применяют в камбустиологии для закрытия обширных ран . Несвободная кожная пластикапредусматривает формирование лоскута кожи и подкожной клетчатки, сохраняющего связь с материнской тканью через питающую ножку. Ножка лоскута должна быть достаточно широкой, чтобы обеспечить его хорошее кровоснабжение. Ножка не должна сдавливаться повязкой, а при перемещении лоскута следует избегать перекрута ножки вокруг продольной оси. Местная(регионарная) кожная пластика производится с использованием окружающих тканей путем их перемещения. Рис. 2. В ряде случаев после мобилизации окружающих тканей дефект кожи можно ушить обычным способом. Послабляющие разрезы, Рис 2, IIпроизведенные на расстоянии нескольких сантиметров от краев дефекта, позволяют сблизить края раны и наложить швы. Z-образнаяпластика применяется при деформации кожи грубыми рубцами для восстановления нормальных соотношений частей тела, измененных рубцовыми сращениями Рис 2, I. После иссечения рубцовых тканей выкраивают и перемещают кожные лоскуты (Рис.2, III ). Вращающийся языкообразный кожный лоскут выкраивают на участке здоровой кожи рядом с дефектом и, перемещая его, закрывают дефект (например, пластика носа по «индийскому» методу) Рис. 2, ΥΙ. Донорский участок закрывают свободным кожным лоскутом или ушивают обычным способом. Пластика перемещением лоскута с отдаленных участков тела применяется в случаях, когда в окружности дефекта нет тканей, подходящих для формирования лоскута. Прямая пересадка кожного лоскута с отдаленных участков тела используется, если представляется возможность близко сопоставить донорский участок и место дефекта, т.е. произвести одномоментное закрытие дефекта - «итальянский» метод.
Рис. 2. Варианты закрытия дефектов кожи. Римскими цифрами обозначены виды операций, арабскими - этапы операций, латинскими буквами - ориентиры перемещений.
Мостовидная пластика, разработанная Н.В. Склифосовским, используется для пластики кожных дефектов пальцев, кисти, предплечья. Донорским участком может быть кожный лоскут на животе, в области предплечья. В области донорского участка производят 2 параллельных разреза и между ними мобилизуют участок кожи — создают «мостик», под которым помещается поврежденный фрагмент конечности (палец, предплечье) так, чтобы отслоенный лоскут покрывал дефект. Лоскут пришивают к ране. Приживление, как и при «итальянском» методе, наступает на 10—15-е сутки. В эти сроки можно отсечь лоскут от питающей ножки. Пластика мигрирующим лоскутомпредусматривает формирование лоскута в отдаленных частях тела, постепенно он «транспортируется» к дефекту. Стебельчатый лоскутформируют за счет сшивания краев кожного лоскута между собой, образуя трубчатый стебель в виде рукоятки чемодана — «филатовский стебель». (Рис.3). На передней поверхности живота производят 2 параллельных разреза до мышечной фасции, (длина кожных разрезов определяется величиной дефекта), края кожно-жирового лоскута сшивают, а место взятия лоскута зашивают. Отношение длины кожного стебля к ширине не более 3:1. Через 10—14 дней в стебель прорастают кровеносные сосуды, спустя 4 недель конец стебля отсекают, подшивают к руке и спустя 10—14 дней вшивают в место дефекта. Круглый мигрирующий стебель используют при пластике обширных кожных дефектов, трофических язв и незаживающих ампутационных культей, при пластике лица (создании искусственного носа, губ, закрытии «волчьей пасти»), в хирургии пищевода, глотки, трахеи, при пластике влагалища в случае его атрезии, при лечении гермафродитизма. Если по каким-либо причинам аутотрансплантацию осуществить нельзя, применяют аллотрансплантацию.
Рис. 3. Кожная пластика трубчатым кожным лоскутом («филатовский стебель»). Аллотрансплантацию кожииспользуют при обширных ожогах или в случаях, когда общее тяжелое состояние больного (интоксикация, сепсис и др.) не позволяет применить ту или иную модификацию аутопластики. Свежие и консервированные кожные аллотрансплантаты применяют в ранней стадии ожоговой болезни (на 14—21-е сутки) или после иссечения некротизированных тканей. Кратковременное (на 2- 3 недели) покрытие обширной поверхности трансплантатом улучшает общее состояние больного. Нередко аутотрансплантацию комбинируют с алло - и даже ксенотрансплантацией. Брефопластика — пересадка кожи мертворожденных плодов не старше 6 мес. При этом виде аллотрансплантации необходимо учитывать изосерологическую совместимость донора и реципиента. В настоящее время при больших дефектах кожи все шире применяют свободную трансплантацию сегмента кожи и подкожной жировой клетчатки с сосудистым анастомозом с использованием микрохирургической техники. При этом обязательно наличие хорошо пульсирующей артерии и как минимум одной вены с достаточной дренажной емкостью, сосуды небольшого диаметра сшивают под микроскопом. Пластика мышц.Пересадку мышц на ножке иногда используют для пломбировки костных полостей у больных хроническим остеомиелитом, при бронхиальных свищах. Регионарную мышечную пластику применяют для закрытия дефектов мускулатуры брюшной стенки, при пластике паховых грыж, грыж белой линии живота, для устранения несостоятельности заднего прохода. Пересадка мышц на ножке возможна при условии сохранения кровообращения и иннервации. Тканевые лоскуты, включающие в себя артерию, позволяют произвести замещение обширных дефектов тканей. Свободную мышечную пластикуприменяют в хирургической практике для остановки кровотечения из паренхиматозных органов, пломбировки поврежденных синусов твердой мозговой оболочки. Пластика сухожилий и фасций.Сухожилия пересаживают для восстановления утраченной функции конечности, а также функции группы парализованных мышц; при этом сухожилия соседних потенциально здоровых мышц-синергистов имплантируют в парализованные. Пластику сухожилий с наложением первичного шва производят при разрывах сухожилий. Если имеется диастаз между концами поврежденного сухожилия, применяют различные варианты местной пластики. (Рис. 4.) Свободнуюпластику лоскутом широкой фасции бедра применяют для укрепления капсулы сустава, замещения дефекта твердой мозговой оболочки, для формирования искусственного сфинктера прямой кишки. Возможно использование консервированных аллотрансплантатов фасций. Пластику фасцией применяют для закрытия дефектов тканей при грыжах спинного мозга и брюшной стенки.
Рис. 4. Варианты пластики сухожилий
Костная пластика.Для восстановления утраченной функции и восстановления формы органа производят пересадку костей с помощью костной пластики, устраняя дефект свода черепа или челюсти, при этом восстанавливаются форма и функция органа. Несвободная пластика впервые применена Н.И. Пироговым (1852), который осуществил остеопластическую ампутацию стопы, восстановив опорную функцию нижней конечности. Р. Гритти и Ю.К. Шимановский разработали остеопластическую ампутацию голени. Остеотомию по методу «русского замка» (Н.В. Склифосовский) используют для фиксации фрагментов кости. При трепанации черепа для закрытия дефекта тканей используют кожно-костные трансплантаты. Свободная костная пластика применяется в виде ауто- или аллотрансплантации. Аутотрансплантация используется для фиксации костных фрагментов при замедленной консолидации переломов при ложных суставах, для заполнения костных дефектов при хроническом остеомиелите. Костные аллотрансплантаты консервируют с помощью лиофилизации или быстрого замораживания (от —70 до —196 °С). Пересаженные аллотрансплантаты рассасываются через 2—3 года, не подавляя при этом способность кости к регенерации в зоне трансплантации. Костные аллотрансплантаты используют в качестве фиксаторов при операциях на позвоночнике, при резекции сустава или участка кости. Пластика нервов.Целью хирургического вмешательства при повреждениях нервного ствола является сближение его концов и устранение причин, мешающих регенерации. Применение микрохирургической техники повысило эффективность пластических операций на нервах. Варианты операций на периферических нервах различны: первичный или вторичный шов; трансплантация нерва, невролиз. Первичный шов применяется во время операции - при первичной хирургической обработке раны при хорошем общем состоянии больного, отсутствии в ране размозжений тканей, при давности травмы не более 12 ч. В других случаях восстановление нерва откладывается, производят вторичное сшиваниепересеченного нерва. Перед сшиванием нерва обе его культи резецируют в пределах здоровой ткани в поперечном направлении. Швы накладывают на соединительнотканную оболочку, не прокалывая «кабели» самого нерва, используют атравматичные иглы и нити 6/0 или 7/0. При наложении эпиневрального шва следует избегать натяжения. При значительном дефекте нерва производят его трансплантацию. Пластика сосудов.Восстановление кровоснабжения органов находит все более широкое применение. Используют ручной или механический (аппаратный) шов. Микрохирургическая сосудистая техника позволяет восстанавливать проходимость сосудов диаметром до 1 —2 мм. В сосудистой хирургии используют аутотрансплантаты вен и артерий или синтетические протезы из дакрона, тефлона, тефлон-фторлона, политетрафторэтилена и др. Широко применяют замещение артерий аутовеной. Стенка имплантированной вены со временем уплотняется, «артериализуется», аневризмы наблюдаются очень редко. Особое значение в сосудистой пластике занимает протезирование сосудов. Сосудистые протезы используют при резекции сосудов, обходном шунтировании или для «синтетических заплат» (например, при пластике аорты). В отдельных случаях применяют консервированные аллотрансплантаты (сосуды пуповины) или ксено-трансплантаты. (Рис.5.)
Рис.5 Протезирование сосудов, а-г - этапы операции. ТРАНСПЛАНТАЦИЯ ОРГАНОВ И ТКАНЕЙ
В 1957 г. советский хирург Владимир Демихов произвел невероятный эксперимент: он пересадил голову одной собаки на туловище другой и тем самым создал двуглавое животное. Подопытная собака жила пять дней и хотя была ослаблена, все же самостоятельно держалась на ногах. При воздействии световых и звуковых раздражителей обе головы пытались лаять… (Курцмен Дж., Гордон Ф. «Да сгинет тьма»). Биолог, физиолог, хирург-экспериментатор Владимир Петрович Демихов стал родоначальником мировой трансплантологии, его имя по праву вошло в историю мировой науки. Владимир Петрович Демихов родился 18 июля 1916 г. в России, на хуторе Кулини (территория современной Волгоградской области) в семье крестьянина. Жизненный путь определился сразу. В 1934 г. В.П. Демихов поступил в Московский государственный университет на физиологическое отделение биологического факультета и очень рано начал научную деятельность. В 1937 г., будучи студентом-третьекурсником, он сконструировал и собственными руками изготовил первое в мире искусственное сердце и вживил его собаке. Собака жила два часа. В 1940 г. В.П. Демихов окончил университет. С самого начала и до конца войны Демихов выполняет обязанности врача-патологоанатома. Сразу после войны он приходит в Институт экспериментальной и клинической хирургии. Несмотря на трудности технического и материального порядка, энергичный и изобретательный экспериментатор производит уникальные операции. 1946 г. впервые в мире В.П. Демихов пересаживает второе донорское сердце в грудную полость, а в дальнейшем разрабатывает и апробирует в эксперименте на собаках около 40 схем пересадки сердца, в том числе и с долями легкого. В том же году впервые в мире производит полную замену сердечно-легочного комплекса без использования аппарата искусственного кровообращения. В 1947 г. также впервые в мире он осуществляет пересадку легкого без сердца. Через год делает пересадку печени. В 1951 г. впервые в мире заменяет сердце собаки на донорское без использования аппарата искусственного кровообращения и доказывает принципиальную возможность подобных операций. В 1952 г. впервые в эксперименте на собаках осуществляет коронарное шунтирование. Этот метод сегодня широко применяется в клинической практике во всем мире. Почти через четыре десятка лет, в 1988 г., работа отмечена Государственной премией, которую В.П. Демихов получил вместе с группой хирургов, внедрявших эту операцию в клинику. В 1956 г. Демихов пишет диссертацию на тему пересадки жизненно важных органов. В ней он анализирует результаты собственных опытов. Они были удивительны: собаки, составленные из двух половин, жили по несколько недель. Защита должна была состояться в Первом медицинском институте, но не состоялась: автора сочли фантазером, а его работу – не заслуживающей внимания. Однако подлинный ученый, уверенный в правоте своего дела, Демихов продолжал эксперименты. В 1960 г. Владимир Петрович подытожил часть своих исследований и издал первую в мире монографию по пересадке жизненно важных органов, ставшую единственным в то время руководством по трансплантологии. Его монография «Пересадка жизненно важных органов в эксперименте», изданная в Москве, была затем переиздана в Нью-Йорке, Берлине, Мадриде. В 1962 г. произошло знаменательное событие: собака прожила с двумя сердцами рекордный срок – 142 дня. И сколько бы еще прожила, неизвестно. Эксперимент был сорван чисто по-российски: пьяный больничный плотник забрался в операционную, и отреагировавший на непрошенного гостя пес получил от него удар в область пересаженного сердца. Развитие медицины привело к тому, что подавляющее большинство заболеваний либо излечимо полностью, либо возможно достижение длительной ремиссии. Однако имеются патологические процессы, на определенной стадии которых ни терапевтическими, ни хирургическими методами восстановить нормальную функцию органа невозможно. Трансплантация органов и тканей в последнее время приобретает все большее значение. В мире произведено более 200 000 операций по трансплантации почек, сердца, печени и поджелудочной железы. Максимальный период наблюдения после трансплантации почек превышает 25 лет, сердца — 15 лет, печени — 12 лет, поджелудочной железы — 5 лет. В нашей стране чаще производится трансплантация почек (около 7000 операций), начаты трансплантации печени и поджелудочной железы, с 1987 г. возобновлены пересадки сердца.
ОСНОВНЫЕ ПОНЯТИЯ
ТРАНСПЛАНТОЛОГИЯ(transplantation - пересадка, англ.) наука, изучающая теоретические предпосылки и практические возможности замещения отдельных органов и тканей органами или тканями, взятыми из другого организма. ДОНОР- человек, у которого забирают (удаляют) орган, который в последующем будет пересажен в другой организм. РЕЦИПИЕНТ -человек, в организм которого имплантируют донорский орган. ТРАНСПЛАНТАЦИЯоперация по замещению органа или тканей пациента соответствующими структурами, удаленными из другого организма. Трансплантация состоитиз двух этапов: забора органа из организма донора и имплантации его в организм реципиента. Она обычно производится в тех случаях, когда орган реципиента полностьюразрушен в результате патологического процесса, травмы. Подобные операции производят при разрушении непарных жизненно важных органов (сердце, печень) или при аналогичных изменениях обоих парных органов (почки, легкие). КЛАССИФИКАЦИЯ ТРАНСПЛАНТАЦИЙ ПО ТИПУ ТРАНСПЛАНТАТОВ Все операции трансплантации разделяют на пересадку органов (комплексов органов): трансплантация сердца, почки, печени, поджелудочной железы, комплекса сердце - легкие и пересадку тканей и клеточных культур (пересадка костного мозга, культуры β-клеток поджелудочной железы, эндокринных желез и пр.). ПО ТИПУ ДОНОРОВ В зависимости от взаимоотношений между организмами донора и реципиента выделяют следующие виды трансплантаций. Аутотрансплантация- пересадка органа в пределах одного организма (донор и реципиент одновременно одно и то же лицо). Например, у пациента имеет место поражение устья почечной артерии, обычная реконструкция ее невозможна, а наложение обходных шунтов связано с высоким риском осложнений (при короткой артерии, раннем ее делении, атеросклерозе аорты). Почку можно удалить, осуществить экстракорпоральную (иногда микрохирургическую) реконструкцию артерии и пересадить почку на подвздошные сосуды. Изотрансплантация -пересадка осуществляется между двумя генетически идентичными организмами (однояйцевые близнецы). Подобные операции редки, так как количество однояйцевых близнецов невелико, а кроме того, они часто страдают схожими хроническими заболеваниями. Аллотрансплантация(гомотрансплантация) пересадка между организмами одного и того же вида (от человека человеку), имеющими разный генотип. Это наиболее часто используемый вид трансплантации. Возможен забор органов у родственников реципиента, а также у других посторонних людей. Ксенотрансплантация(гетеротрансплантация) - орган или ткань пересаживают от представителя одного вида - другому, от животного человеку, например. Метод получил крайне ограниченное применение (использование ксенокожи (кожа свиньи), клеточной культуры β-клеток поджелудочной железы свиньи). ПО МЕСТУ ИМПЛАНТАЦИИ ОРГАНА Все трансплантации делятся на два вида: Ортотопическая трансплантация.Донорский орган имплантируется на то же место, где находился соответствующий орган реципиента. Таким образом, осуществляют пересадку сердца, легких, печени. Гетеротопическая трансплантация.Донорский орган имплантируют не на место нахождения органа реципиента, а в другую область. При чем неработающий орган реципиента может быть удален, или может находиться на своем типичном месте. Гетеротопическую трансплантацию производят при пересадке почки, органной пересадке поджелудочной железы. Почку, например, обычно пересаживают на подвздошные сосуды. Операции по пересадке органов достаточно сложны, требуют специального оборудования. Но всовременной трансплантологии вопросы технического выполнения операции, анестезиологического и реанимационного обеспечения принципиально решены. Сейчас трансплантологи столкнулись с проблемами обеспечения достаточного количества полноценных донорских органов и иммунологической совместимости донора и реципиента. В подавляющем большинстве случаев в качестве живых доноров используют прямых родственников. В России не разрешено забирать для трансплантации тючку у лица, не являющегосяпрямым родственником реципиента. В разных странах частота пересадки почки от живого донора составляет от 5 до 40% всех трансплантаций. При трансплантации от живого донора необходимо соблюдать следующие условия: Ø иммунологическая совместимость донора и реципиента, Ø донор должен быть практически здоров, что обеспечивает минимальный риск - наркоза и операции, атакже хорошую функцию донорской почки в организме реципиента, Ø необходимо тщательное обследование почек с применением лабораторных методов, внутривенной урографии, ультразвукового и ангиографического исследований для выявления аномалий и особенностей строения почек и их сосудов и выяснения функциональной полноценности обеих почек донора. ОРГАНИЗАЦИЯ ДОНОРСКОЙ СЛУЖБЫ В крупных городах существуют центры трансплантации, при которых организованы центры забора органов. Такие центры могут быть созданы и при крупных многопрофильных стационарах. Представители центров забора контролируют ситуацию в реанимационных отделениях региона, оценивая возможность использования находящихся в критическом состоянии пациентов для забора органов. При констатации смерти мозга пациент переводится в центр трансплантации, где осуществляется изъятие органов для пересадки, или на место выезжает специальная бригада, производящая изъятие органов в стационаре, где находится пострадавший. Учитывая большую потребность в органах для пересадки, а также дефицит доноров, наблюдаемый во всех экономически развитых странах, после констатации смерти мозга обычно осуществляют комплексное изъятие органов для их максимального использования. НЕЖИЗНЕСПОСОБНЫЕ ДОНОРЫ Донорами могут быть лица от 5 до 50 лет, погибшие в реанимационном отделении в результате следующих заболеваний и состояний: изолированная черепно-мозговая травма, разрыв аневризмы сосудов мозга, некоторые заболевания головного мозга, суицидные попытки, отравление барбитуратами и некоторые другие. При этом у донора не должно быть органических заболеваний сердечно-сосудистой системы и каких-либо заболеваний или осложнений инфекционного характера. Нежизнеспособные доноры разделяются на две категории в зависимости от того, в какой период осуществляется изъятие органов. Доноры, изъятие органов и тканей у которых осуществляется после констатации смерти. Сразу после этого возможен забор для трансплантации кожи, фасции, костей и даже почки, однако чем больше времени прошло после прекращения кровообращения, тем хуже в последующем функция трансплантата. Доноры забор органов, у которых осуществляется при работающем сердце, после констатации смерти мозга. Пересадка сердца, легких и печени, изъятых после остановки кровообращения, не производится. Эти органы необходимо забирать у донора при сохраненной работе сердца. В законодательствах разных стран по-разному трактуются условия, при которых возможно изъятие органов для трансплантации. В России диагноз «мозговая смерть» юридически приравнен к фактической (или биологической) смерти и его постановка позволяет осуществлять забор органов для трансплантации. Для постановки диагноза мозговая смерть (смерть мозга) необходимы клинические признаки гибели мозга, а также подтверждающие это данные специальных методов исследования (электроэнцефалографии, ангиографии сосудов мозга, ультразвукового исследования, компьютерной томографии). (См. приложение 1). В России констатировать смерть мозга на основании перечисленных признаков может только специальная бригада, утвержденная соответствующими документами и состоящая из невропатолога, реаниматолога, судебного медицинского эксперта, а также официального представителя стационара, где находится пациент. Правила забора тканей: Ø изъятие органов осуществляется при строжайшем соблюдении всех правил асептики, орган изымается вместе с сосудами и протоками с максимально возможным их сохранением для удобства наложения анастомозов (почечные сосуды выкраивают вместе с участком стенки аорты и нижней полой вены и т. д.), Ø после изъятия орган перфузируется специальным раствором (в настоящее время для этого используют раствор Евро-Коллинз при температуре 6-10°С), Ø после изъятия орган сразу же имплантируют (если параллельно в двух операционных идут операции по забору органа у донора и доступ или удаление собственного органа - у реципиента) или помещают в специальные герметичные пакеты с раствором Евро-Коллинз и хранят при температуре 4-6°С. Консервирование тканей и органов.Для трансплантации пригодны ткани и органы людей, погибших в результате несчастных случаев (травмы) или скоропостижно скончавшихся от различных причин (инфаркт миокарда, апоплексия мозга). Противопоказаниями для изъятия и консервирования тканей и органов являются такие причины смерти, как отравления, СПИД, злокачественные опухоли, малярия, туберкулез, сифилис и т.п. Целесообразно у потенциального донора брать внутренние органы сразу же после констатации «смерти мозга». Ткани (кожу, сухожилия, роговицу и др.) изымают и консервируют в первые 6 ч после смерти. Изъятие тканей и органов для трансплантации производят в специальных помещениях с соблюдением правил асептики и антисептики. Взятые ткани и органы тщательно отмывают от крови и тканевой жидкости и затем консервируют, используя для этого различные методы. 1. Помещение в растворы, содержащие антисептические средства или антибиотики, с последующим хранением в охлажденных растворах, в плазме или крови реципиента. 2. Быстрое замораживание при температуре от -183 до -273 °С с последующим хранением при температуре от -25 до —30 °С. 3. Лиофилизацию (замораживание с последующей сушкой в вакууме) применяют для консервирования костей. 4. Погружение в парафин, в растворы альдегидов (формальдегид, глутаральдегид). В специальных контейнерах ткани и органы из лаборатории доставляют в клинику, где они находятся в специальных растворах при температуре 4 °С. ПРОБЛЕМЫ СОВМЕСТИМОСТИ Проблема совместимости донора и реципиента является важнейшей для обеспечения нормального функционирования трансплантата в организме реципиента. СОВМЕСТИМОСТЬ ДОНОРА И РЕЦИПИЕНТА. В настоящее время подбор донора осуществляют по двум основным системам антигенов: АВО и HLA. При трансплантации органов оптимальным является совпадение группы крови донора и реципиента по система АВО. а также и по системе Rh-фактора. Совпадение по Rh-фактору не считается обязательным.Допустимо несовпадение по системе АВО, но по следующим правилам (напоминают правило Оттенберга при гемотрансфузии): Ø если у реципиента группа крови 0(1) -- возможна пересадка только от донора с группой О (I), Ø если у реципиента группа крови А(II) - возможна пересадка только от донора с группой А (II), с группой О(I) — нежелательно, Ø если у реципиента группа крови В(Ш) — возможна пересадка от донора с группой 0(1) иВ(Ш), Ø если у реципиента группа крови АВ (IV) - возможна пересадка от донора с группой А(II), В(Ш)и AB(IV). Совместимость по антигенам HLA является определяющей при подборе донора. Комплекс генов, контролирующих синтез основных антигенов гистосовместимости, располагается в VI хромосоме. Полиморфизм антигенов HLA весьма широк. В трансплантологии основное значение имеют локусы А. В и DR. В настоящее время идентифици |
|
