Субъективный метод обследования (расспрос пациента).

Субъективным методом обследования является рас­спрос пациента. Фельдшеру необходимо хорошо усвоить методику его проведения. Этому умению надо учиться. Если пациенту дать возможность самому рассказывать о болезни и жиз­ни, то он может опустить важную информацию, а детально остановиться на второстепенных обстоятельствах. Некоторым пациен­там бывает трудно рассказать о своих вредных привычках, перене­сенных в прошлом венерических заболеваниях. Надо расположить к себе пациента, вступить с ним в до­верительные отношения и начинать расспрос путем последовательной постановки вопросов по опреде­ленной схеме.

Схема эта включает в себя следующие разделы:

· общие сведе­ния о пациенте;

· жалобы пациента;

· анамнез (история) за­болевания;

· анамнез жизни пациента.

Общие сведения о пациенте.Эта часть расспроса вклю­чает следующие сведения о пациенте:

· фамилия, имя и от­чество;

· возраст (дата рождения и количество полных лет). Пожилой возраст пациента, особенно если человек выг­лядит старше своих лет, позволяет заподозрить у него наличие атеросклероза, артериальной гипертензии. Знать возраст необходимо также для расчета дозы препаратов при проведении медикаментозной терапии.

· местожительство пациента (например, проживание в загазованных, экологически неблагоприятных районах повышает риск развития онкозаболеваний, в местности с недостатком йода – эндемического зоба);

· образование, профессия, место ра­боты и должность. Зная профессию и условия труда пациента, можно выяснить причины и условия, спо­собствующие заболеванию (например, возможность интоксикации, переох­лаждения);

· семейное положение.

Жалобы пациента. Выясняют жалобы пациента на момент обра­щения в амбулаторное учреждение или поступления в стационар. Анализ жалоб предусматривает выделение основных и дополнительных.

Вначале выясняют основные жалобы, тщательно детализируя их по схеме, включающей ее характеристику, локализацию и иррадиацию (для боли), время и причины появления, после каких процедур она уменьшается или исчезает. Например, если пациент жалуется на боли в сердце, надо выяснить характер болей (давящие, колющие, ноющие и т.д.), их локализацию (за грудиной, в области верхушки сердца, разлитые боли в левой половине грудной клетки), возможную иррадиацию (боли могут иррадиировать в левую руку, плечо, спину и т.д.), условия возник­новения болей (в покое или при физической нагрузке), чем боли купируются (проходят самостоятельно после отдыха или необходимо принять под язык нитроглицерин). Если пациент жалуется на боль в животе, необходимо выяснить характер боли (острая приступообразная или постоянная тупая, ноющая), локализацию (в области эпигастрия, области правого подреберья, внизу живота), возникает ли она натощак или после приема пищи (если после еды, то через какое время), купируется приемом пищи или, наоборот, усиливается после еды.

Детализация основных жалоб помогает связать их наличие с поражением определенных органов и систем организма. Бывают жалобы, характерные для многих заболеваний: кашель, головная боль, слабость, повышение температуры тела, снижение аппетита и другие, а бывают специфические жалобы, позволяющие сразу заподозрить какое-либо конкретное заболевание.

После того как пациент подробно опишет основные жалобы, выясняются дополнительные. Выявляются эти жалобы по системам. Это связано с тем, что некоторые больные, имея хронические заболевания, привыкают к определенным жалобам (например, кашель при хроническом бронхите) и не указывают на них. Зная перечень симптомов, возникающих при поражении каждой системы организма, спрашивают о них у пациента. Судить о со­стоянии дыхательной системы можно по наличию или отсутствию кашля, крово­харканья, болей в грудной клетке при дыхании, одышки. Состояние сердечно-сосудистой системы характеризует наличие или отсутствие болей в облас­ти сердца, сердцебиения, отеков ног, головокружения. При поражении пищеварительной системы может изменяться аппетит, нарушаться глотание, беспокоить тошнота, рвота, боль в животе, нарушения стула и т. д. В разговоре с пациен­том надо учитывать его образовательный уровень и ста­раться избегать употребления непонятных для него меди­цинских терминов.

Анамнез (история) заболевания.Это важная часть рас­спроса, так как с ней связывается представление обо всех этапах развития заболевания.

При сборе анамнеза заболевания необходимо получить ответы на следующие вопросы

· когда началось заболевание (считает себя боль­ным с...)

· как оно началось (с чем связывает на­чало болезни, каким было начало - острым или постепенным, какие были симптомы, что тогда предпринял)

· как протекало заболевание (ухудшилось, без перемен, появились новые признаки болезни и т.д.)

· обращался ли пациент за медицинской помощью (куда, когда)

· какое проводилось обследование и лечение, какова эффективность лечения

· о последнем ухудшении (при длительном течении заболевания), по поводу которого пациент обратился за помощью. Интересует время ухудшения, в чем оно вы­разилось, чем пытался помочь себе, причина обращения.

История настоящего заболевания должна отражать развитие болезни от ее начала до настоящего момента. Необходимо выяснить общее состояние здоровья пациента перед возникновением болезни и постараться установить причины, ее вызвавшие.

Анамнез жизни пациента - это медицинская биография пациента по основным периодам его жизни.

1) Общебиографические сведения

· место рожде­ния — это может навести на мысль о заболевании, распространенном в данной местности (эндемический зоб)

· каким по счету ребенком в семье был обследуемый

· условия вскармливания в грудном возрасте (больше относится к сбору анамнеза жизни ребенка – информацию необходимо получить у родителей

· когда начал ходить и говорить, общее состояние здоровья и развития

· время наступления половой зрелости, начало мензес у женщин

· у мужчин узнать о службе в армии, и если не служил, то какое заболевание явилось причиной

· у женщин число беременностей, родов, их течение

· где учился, начало трудовой деятельности

2) жилищно-бытовые условия

· отдельная квартира или общежитие, деревянный дом, условия проживания (наличие сырости и т.д.)

· семейное положение (сколько человек в семье, состояние их здоровья, материальная обеспеченность)

3) перенесенные заболевания

· обязательно специально уточняют, болел ли туберкулезом, болезнью Боткина, венерическими заболеваниями

· уточняют особенности течения перенесенных заболеваний, наличие осложнений

· был ли контакт с инфекционными больными, лихорадящими, выезжал ли за грницу

· были ли операции, когда и какие, проводились ли переливания крови (риск заражения вирусным гепатитом)

4) вредные привычки

· курение (с какого возраста, количество сигарет в день). Это фактор риска в развитии заболеваний органов дыхания, сердечно-сосудистой системы

· употребление алкоголя (как часто, какие именно напитки, в каком количестве).

· употребление наркотиков, токсических веществ

· чрезмерное увлечение кофе и др. возбуждающими напитками

5) экспертно-трудовой анамнез

· кем и где работает

· характер и условия труда

· наличие профессиональных вредностей (пыль – бронхиальная астма, пневмокониозы, вибрация - вибрационная болезнь), физическое перенапряжение, длительные командировки, ночные смены, стрессовые и конфликтные ситуации

· число дней временной нетрудоспособности и количество случаев за год

6) наследственный анамнез

сведения о состоянии здоровья родителей и ближайших родственников.

Это важно, так как некото­рые болезни встречаются у близких родственников (напри­мер, сахарный диабет, артериальная гипертензия, брон­хиальная астма и др.) и предрасположенность к ним может передаваться по наследству.

7) аллергологический анамнез

Получают сведения о не­переносимости лекарственных средств, продуктов питания (тошнота, рвота, зудящая сыпь, потеря сознания), пыли, запахов растений (слезотечение, чихание, насморк). Уточняют, на какие именно вещества была аллергическая реакция, и чем она проявлялась. Спра­шивают, не было ли экссудативного диатеза в детстве.

Объективные методы обследования больного.

Вторым этапом сбора информации о пациенте является объективное обследование,являющееся, как и расспрос, основным методом исследования. Объективное обследование пациента позволяет составить представление об общем состоянии его организма и внутренних органов. Информация получается с помощью органов чувств: зрения, слуха, обоняния, восприятия касанием. Проводится обследование по определенному плану:

- общий осмотр пациента, измерение температуры тела, рост пациента, вес,

- пальпация (ощупывание),

- перкуссия (выстукивание),

- аускультация (выслушивание) последовательно: органов дыхания, кровообращения, пищеварения, мочевыделения, щитовидной железы, лимфатических узлов, опорно-двигательного аппарата, а также клинико-лабораторные и инструментальные исследования.

ОСМОТР.

Осмотр (inspectio)- это метод диагностического обследования больного, основанный на зрительном восприятии медицинского работника. Для получения ценных и достоверных результатов при осмотре необходимо соблюдение определенных правил.

Осмотр лучше проводить при дневном или при рассеянном искусственном освещении. Целиком или частично обнаженный больной должен быть весь последовательно осмотрен в прямом и боковом освещении. Последнее особенно удобно для определения рельефа и контуров различных частей тела и выявления пульсаций на его поверхности.

Осмотр начинается с момента встречи с больным. Во время беседы оценивается внешний вид, манера поведения, осанка, походка, выражение лица, сознание больного и т.д.

Различают общий и местный осмотр. Первый касается всего больного в целом, проводится в начале всякого исследования. Местный осмотр предусматривает осмотр отдельных частей тела, органов и систем.

ОБЩИЙ ОСМОТР

Общий осмотр позволяет установить состояние сознания, положение больного, его общий вид (habitus) и состояние внешних покровов.

Сознание больного может быть ясным, нарушенным или отсутствовать. Различают несколько степеней нарушения сознания.

1) Ступорозное сознание (stuрог) — состояния оглушения. Пациент плохо ориентируется в окружающей обстановке, на вопросы отвечает с запозданием. Наблюдается при контузиях, некоторых болезнях.

2) Сопорозное состояние (sорог) — спячка, из которой пациент выходит только после громкого окрика или тормошения на короткое время. Рефлексы сохранены. Может наблюдаться при инфекционных заболеваниях.

3) Коматозное состояние (соmа) — полное отсутствие сознания с отсутствием рефлексов, реакции на внешние раздражители и расстройством функций жизненно важных органов. Сведения о пациенте в этом случае получают от родственников. Причины коматозных состояний разнообразны (может быть при кровоизлиянии в мозг, может быть алкогольная кома, гипергликемическая при недостатке инсулина, печеночная, уремическая при почечной недостаточности и др.). Кома может развиваться остро или постепенно с прекоматозным периодом (состоянием).

_Положение больного может быть активным, пассивным и вынужденным.

Положение определяется как активное, если больной может легко и быстро произвольно изменить его, наблюдается при легких заболеваниях или в начальных стадиях более тяжелых, не сопровождается, как правило, нарушениями сознания (исключение составляют психические заболевания).

Пассивным называется положение, наблюдаемое при бессознательном состоянии или в случае крайней слабости, когда больной не в состоянии самостоятельно изменить позу.

Вынужденное положение больной принимает для облегчения имеющихся у него неприятных ощущений. Иногда вынужденное положение бывает столь характерным, что может служить основанием для диагностического заключения уже на этапе общего осмотра. К таким положениям относится ортопноэ - полусидячее или сидячее положение, уменьшающее тяжесть одышки при недостаточности кровообращения; сидячее положение с наклоном вперед, характерное для больных с выпотным перикардитом., лежа набольном боку при сухом плеврите, абсцессе легкого (плевра меньше трется при сухом плеврите, а при абсцессе уменьшается кашель, положение на боку с запрокинутой головой и приведенными к животу согнутыми ногами при менингите; 4) при приступе бронхиальной астмы пациент сидит, упираясь руками в край стула или стола, слегка наклонившись вперед (мобилизуются вспомогательные дыхательные мышцы).

_Оценка общего вида больного начинается с определения конституционального типа телосложения: астенического, нормостенического или гиперстенического.

Для астенического типа характерно преобладание продольных размеров над поперечными, грудная клетка узкая и вытянута в длину, над- и подключичные ямки выражены, межреберные промежутки контурируются, лопатки отстоят от грудной клетки, эпигастральный угол острый.

У лиц гиперстенического типа поперечные размеры грудной клетки преобладают над продольными, короткие шея и конечности, хорошо развита мускулатура, тупой эпигастральный угол.

Нормостенический тип характеризуется пропорциональностью основных размеров тела, конической формой грудной клетки, плотным прилеганием лопаток к грудной клетке, прямым эпигастральным углом.

Конституциональный тип телосложения наследственно обусловлен и может быть маркером некоторых болезней. Так, у больных с астеническим телосложением отмечаются более низкие цифры артериального давления, холестерина в крови. Они чаще болеют язвенной болезнью, туберкулезом. Для гиперстеников характерны наклонность к повышению артериального давления, гиперлипидемии и развитию гипертонической, ишемической болезни, сахарного диабета, ожирения.

С типом телосложения в определенной степени связано состояние упитанности (питания) больного. Для оценки массы тела используются различные показатели.

Чаще других для этой цели используют формулу Брока: масса тела в кг равна росту в см минус 100, с колебаниями 10%.

Индекс Кетле ИМТ= вес кг/ рост м 2 норма 18,5-24,9

Кроме того необходимо определить толщину кожной складки, захватываемой двумя пальцами на уровне пупка или под лопаткой. Эта складка вместе с подлежащей клетчаткой в норме равна 1 см.

Пониженное питание наблюдается при голодании, обезвоживании, нарушениях пищеварения. Крайняя степень похудания - kachexia - бывает при злокачественных новообразованиях, некоторых эндокринных заболеваниях.

Повышение массы тела - ожирение (adipositas) может быть алиментарным, или возникать при заболеваниях эндокринных желез.

Различают четыре степени ожирения: I - масса тела превышает нормальную на 10-30%, II - на 31-50%, III - на 51-100%, и IV - более, чем вдвое.

Оценка походки.По осанке пациента, по манере держаться во многих случаях можно судить о его общем тонусе, степени развития мышц. Прямая осанка, бодрая походка, свободные движения указывают на хорошее состояние организма. Большинство физически тяжелобольных и психически угнетенных и подавленных субъектов обычно бывают сгорбленными. Специфическая походка бывает при некоторых заболеваниях нервной системы (радикулит, ишиас, гемиплегия и др.). «Утиная» походкабывает при врожденном вывихе тазобедренных суставов.

В момент расспроса и осмотра пациента важно составить характеристики его психического состояния. При наблюдении внешности, манеры говорить и по другим параметрам трактуется норма поведения или его отклонения.

Например, поза:вынужденная, напряженная, расслабленная;

осанка:прямая, лордоз, кифоз, сколиоз, сгорбленная, опущенная голова;

внешний вид: злобный— нарушение потребности общения (психические заболевания, дефекты характера и воспитания); испуганный — страх, фобии, невроз, мнительность; уравновешенный — норма поведения.

При детальном осмотре прежде всего необходимо фиксиро­вать внимание на открытых частях тела пациента — голове, лице, шее.

Осмотр головы.Проводим визуальную оценку размеров и формы головы пациента. Чрезмерное увеличение размеров че­репа встречается при гидроцефалии. Чрезмерное умень­шение размеров головы (микроцефалия) часто сочетается с умственным недоразвитием. При шейном спондилоартрозе, миозите — характерное положение головы (мало- подвижное). Непро­извольное движение головы (трясение) бывает при паркин­сонизме.

Диагностическую роль играют также женственные черты лица у мужчин и мужественные — у женщин, что может свидетельствовать о наличии эндокринных нарушений.

Другие изменения лица.1) Одутловатое лицо: болезни почек, местный венозный застой, опухоль средостения и т.д. 2) Лихорадочное лицо: гиперемия кожи, блестящие глаза, возбужденное выражение (инфекционные болезни); при сыпном тифе «кроличьи глаза» — склеры глаз инъецированы; 3)Лунообразное лицо при болезни Иценко—Кушинга; 4) лицо Гиппократа — запавшие глаза, заостренный нос, бледность с цианозом, капли холодного пота — при тяжелых заболеваниях брюшной полости (перитонит), 5)лицо Корвизара при сердечной недостаточности.

Осмотр глаз и векпозволяет выявить ряд симптомов. Нарушение жирового обмена приводит к образованию в толще век «ксантом». Иктеричность (желтушность) склер — при заболеваниях печени. Отек век («мешки» под глазами) может быть признаком заболевания почек, анемии, появляются после бессонных ночей, при частых приступах кашля. Темная окраска век — при аддисоновой болезни. Опущение верхнего века (птоз) — признак некоторых поражений нервной системы. Форма, равномерность, реакция на свет, пульсация зрач­ков имеют большое диагностическое значение. Сужение зрачков характерно для опухолей го­ловного мозга, при отравлении морфином. Расширение зрачков — для коматозных состояний, при отравлении атро­пином.

Осмотр полости ртапроводится с помощью стерильного шпателя. Осматривается вначале преддверие рта, затем полость рта. Обращается внимание на состояние слизистой оболочки, выводных протоков слюнных желез, зубов. На слизистой оболочке обнаруживают пятна Филатова—Коплика при кори, афты при стоматите. Изменения десен могут быть при ряде заболеваний: цинге, остром лейкозе. Кариозные зубы — источник инфекции. Имеет значение осмотр языка.При некоторых заболеваниях вид языка имеет свои особенности: малиновый со сглаженными сосочками — при В₁₂-дефицитной анемии; сухой с трещинами и темным, коричневым налетом — при тяжелой интоксикации и инфекциях; «лакированный» язык — при раке желудка.

Проводится осмотр зева: язычка, глотки, миндалин.

Осматриваются ушные раковины и наружные слуховые отверстия(возможна сыпь и мокнутие за ушами или гнойное, кровянистое отделяемое из ушей).

Осмотр волосистой части головы. На волосистой части головы обращается внимание на состояние волос: ломкие, тусклые, секущиеся — при анемии, микседеме; интенсивно выпадающие — при эндокринной патологии; локальные облысения — при грибковых заболеваниях (микроспория); наличие или отсутствие педикулеза, себорея, кожные повреждения.

Осмотр шеи.Обращают внимание на пульсацию сонных артерий, набухание и пульсацию наружных яремных вен (правожелудочковая сердечная не­достаточность или синдром сдавления верхней полой вены), увеличение лимфатических желез (туберкулез, лейкоз, метастазы рака); увеличение щитовидной железы (зоб, злокачественная опухоль).

Осмотр кожижелательно проводить при естественном освещении. Окраска кожи зависит от степени кровенаполнения кожных сосудов, количества и качества пигмента, толщины и прозрачности кожи.

Гиперемия (покраснение) кожи объясняется расширением периферических сосудов, что может быть при лихорадке, возбуждении, после приема алкоголя. Преходящая гиперемия бывает при введении или приеме внутрь препарата никотиновой кислоты. Стойкую гиперемию вызывает чрезмерное образование и нахождение в сосудах эритроцитов (эритремия). При крупозной пневмонии наблюдается гиперемия щеки на стороне локализации пневмонии.

Бледностькожи чаще бывает вследствие потери крови, низкого содержания гемоглобина (анемия), спазма сосудов кожи (коллапс, шок).

Цианоз (синюшность) кожи возникает из-за накопления в крови большого количества восстановленного гемоглобина, гипоксии при нарушении кровообращения, хронических заболеваниях легких. Цианоз может быть:

- центральный – при легочных заболеваниях;

- периферический (акроцианоз) – при сердечной недостаточности. При сердечной недостаточности ток крови на периферии замедляется (застой крови), отдача кислорода тканям увеличивается, в крови накапливается восстановленный гемоглобин.

Желтушность (иктеричность) кожи и слизистых оболочек имеет место при излишнем накоплении в крови желчных пигментов (билирубина). Причиной бывают заболевания печени (гепатит, цирроз, желчнокаменная болезнь, рак головки поджелудочной железы). Редко желтушность может появляться при употреблении каротина или моркови в большом количестве, но тогда слизистые оболочки не окрашиваются.

Пигментация кожи. При хронической надпочечниковой недостаточности цвет кожи становится бронзовым. Возможны участки депигментации кожи (витилиго) или полная потеря пигментации кожи (альбинизм).

На коже могут быть различные высыпания:

- Петехии – мелкоточечные кровоизлияния в коже; - Пурпура – большие кровоизлияния; - Крапивница (волдырная сыпь) – зудящие розовые пятна; - Эритема – слегка возвышающийся над кожей гиперемированный участок кожи; - Герпетическая сыпь – пузырьки (везикулы) диаметром 0,5-1 см.

После сыпи часто остается шелушение кожи.

Физическое состояние кожи. При осмотре надо обращать внимание на влажность или сухость кожи, атрофию ее, тургор, отеки. Определяется состояние подкожно-жирово­го слоя. Чрезмерное развитие подкожно-жирового слоя (ожирение) может быть обусловлено эндогенными и экзогенны­ми факторами. Истончение подкожно-жирового слоя (похудение) встречается при голодании, болезнях органов пищеварения, онкологических заболеваниях и др. Крайняя степень исхудания называется кахексией.

Можно увидеть отеки.Отеки обусловлены выхождением жидкости из сосудистого русла через стенки капилляров и скоплением ее в тканях. Отечная жидкость может быть застойного характера (транссудат) или воспалительного (экссудат). Полостные отеки: асцит (жидкость в брюшной полости), гидроторакс (в плевральной полости), гидроперикард (в полости перикарда). Общий отек характеризуется распространением по всему телу или на симметричных участках, но преимущественно в ниже расположенных частях тела и называется анасарка. Местный отек зависит от какого-то местного расстройства кровообращения или лимфообращения. Наблюдается при закупорке вены тромбом, сдавлении ее опухолью или увеличенным лимфатическим узлом.

Осмотр конечностей.Обращают внимание на степень развития мышечной системы, которая зависит от профессии человека, занятий спортом. Определяют мышечную силу, локальную атрофию мышц конечностей. Выявляются дефекты, искривления, деформации суставов, костей, определяется объем движений в суставах, состояние кожи над ними. Диагностическое значение имеет обнаружение варикозного расширения вен (узлы). Осматриваются ногтевые фаланги, которые могут быть утолщенными (симптом «барабанных палочек») при эмфиземе легких. Ногти могут принимать форму «часовых стекол» (равномерно выпуклые) при бронхоэктатической болезни. Ломкость ногтей характерна для анемии.

Осмотр грудной клетки. Оценивается форма грудной клетки, состояние межреберных промежутков при дыхании, характер дыхания.

Осмотр передней брюшной стенки.Оценивается форма, размеры живота, участие его в дыхании.

В конце общего осмотра после определения величины АД и характеристик пульса дается оценка тяжестиобщего состояния пациента.

Критерии определения общего состояния пациента: сознание, положение в постели, выражение лица, цвет кожи, температура тела, характер дыхания, кровяное давление, характер пульса, симптомы болезни.

Оно может быть:- удовлетворительным, - средней тяжести, - тяжелым, - крайне тяжелым,

При удовлетворительном состоянии сознание ясное, положение в постели активное, цвет кожи обычный, тем­пература тела нормальная или субфебрильная. Пациент обслуживает себя сам.

Состояние средней тяжести сопровождается значитель­ными жалобами, сознание ясное, большую часть времени пациент проводит в постели, лихорадка, объективно выявляются выраженные нарушения функций внутренних органов.

Тяжелое или крайне тяжелое состояние констатируется, если есть нарушения сознания (кома), высокая лихорадка, положение в постели пассивное, бледность кожи (шок), лицо выражает страдание, значительные нарушения во внутренних орга­нах.

ПАЛЬПАЦИЯ

Пальпация (palpatio) - клинический метод непосредственного исследования больного с помощью осязания для изучения физических свойств тканей и органов, топографических соотношений между ними, их болезненности.

Этот метод исследования известен со времен Гиппократа, однако вплоть до XIX века применение его ограничивалось изучением состояния кожи, суставов, костей и свойств пульса. С середины XIX века в клиническую практику вошли изучение голосового дрожания и верхушечного толчка сердца, а систематическая пальпация брюшной полости стала обязательной лишь с конца прошлого и начала нынешнего века.

В зависимости от преследуемых целей применяют два вида пальпации: поверхностную и глубокую.

Поверхностная пальпациякожи, суставов, грудной клетки, живота применяется как общее, ориентировочное исследование. Поверхностная – используется для выявления патологических образований в коже и подлежащих тканях, болезненности, мышечной защиты, пульсаций, дрожания (голосового, «кошачьего мурлыкания») и т.п.

Глубокая пальпация служит для целей детального изучения и более точной локализации патологических изменений. Глубокая пальпация позволяет определить локализацию, размеры и форму исследуемого органа, характер его поверхности, консистенцию, подвижность, наличие болезненности, пульсаций, «урчание», взаимоотношения с окружающими органами и тканями. Глубокую пальпацию используют главным образом для исследования органов брюшной полости и почек.

Разновидностью глубокой является проникающая пальпация, используемая для определения болезненности в определенных точках (аппендикулярной, желчного пузыря и др.).

Правила пальпации:

- В комнате, где проводится пальпация, должно быть тепло.

- Положение пальпирующего - справа от пациента.

- Больной должен находиться в удобном для него и врача положении. Мышцы следует максимально расслабить.

- Руки должны быть теплые, ногти коротко острижены.

- Пальпация должна производиться мягко, не жестко. Ощупывающие движения должны быть плавными и осторожными.

- Пальпируются органы брюшной полости в связи с дыханием.

При проведении пальпации

- Кожу или мышцы ощупывают, взяв их в складку, для определения эластичности, упругости, толщины и т.д. Влажность, сухость, температуру кожи оценивают, положив ладони плашмя на симметричные участки кожи, суставов. Пальпация отеков на нижних конечностях выполняется придавливанием пальца к кости на передней поверхности голени. Наличие ямки на месте давления свидетельствует о наличии отеков, которые не видны при осмотре и называются пастозностью. Пальпаторно, слегка сдавив пальцами кожу над местом прохождения артерии (лучевой, височной, сонной артерии) исследуется пульс. Лимфатические узлы в норме не прощупываются или пальпируются в виде горошин. Они мягкие, подвижные, не спаяны с кожей. При пальпации определяются их размеры, болезненность, консистенция, подвижность, спаянность с кожей. Пальпировать лимфатические узлы надо сверху вниз, стоя спереди и справа от пациента, двумя руками в следующей последовательности: затылочные, околоушные, подчелюстные, подъязычные, шейные, над- и подключичные, подмышечные, паховые, подколенные. На грудной клетке пальпируется верхушечный толчок, дрожание стенки грудной клетки при некоторых пороках сердца.

Пальпация живота начинается с поверхностной (слева направо, но от здорового участка к больному). Затем проводится сис