Пароксизмальные тахисистолические аритмии

Пароксизмальные тахисистолические нарушения сердечного ритма, весьма часто осложняют течение целого ряда острых и хронических заболеваний сердца. Иногда пароксизмальные нарушения ритма возникают у больных молодого возраста, не имеющих признаков заболеваний сердечно-­сосудистой системы. В этих случаях приходится говорить об идиопатической форме аритмии.

Важное значение для успешного купирования пароксизма имеет идентификация нарушения ритма. В условиях догоспитального этапа основным методом диагностики аритмии является метод электрокардиографии.

В практике целесообразно различать следующие виды пароксизмальных тахиаритмий:

А. Наджелудочковые тахиаритмии:

• Предсердные:

- предсердная тахикардия;

- мерцательная аритмия (мерцание и трепетание предсердий)

• Атриовентрикулярные тахикардии:

- атриовентрикулярная узловая тахикардия;

- атриовентрикулярная тахикардия с участием дополнительных путей атриовентрикулярного проведения.

Б. Желудочковые тахикардии:

• Однонаправленная;

• Полиморфная.

Порядок оказания медицинской помощи при тахисистолических аритмиях представлен в рис. 2 и 3.

Купированию на догоспитальном этапе подлежат:

• Наджелудочковая и желудочковая пароксизмальные тахикардии;

• «Привычные» пароксизмы мерцания-трепетания предсердий с указанием в анамнезе на эффективность при предыдущих приступах антиаритмической терапии;

• Тахисистолические аритмии, протекающие с гемодинамическими осложнениями; при этом методом выбора является электрокардиоверсия.

Не следует добиваться восстановления синусового ритма:

• при пароксизме мерцательной аритмии, длящейся более 2 суток;

• в случаях, когда давность приступа установить невозможно.

В этих случаях, так же, как и при постоянной форме мерцательной аритмии, задачей является лишь урежение частоты сердечных сокращений.

Особую осторожность следует соблюдать при лечении тахисистолической аритмии, протекающей с широкими желудочковыми комплексами, при подозрении на слабость синусового узла.

Рис.2. Лечение пароксизмальной тахикардии

(терапия проводится только под контролем ЭКГ или ЭКП!

На догоспитальном этапе допускается только монотерапия)

Наджелудочковая тахикардия			Желудочковая тахикардия
со стабильной гемодинамикой		с гемодинамическими осложнениями		со стабильной гемодинамикой
Вагусная проба		Вызов специализированной бригады   Для немедленной электроимпульсной терапии		Препараты I ряда: Лидокаин 80-120мг или Кордарон 150-300 мг	Препараты II ряда: Новокаинамид до 1000 мг Обзидан до 5мг
Препараты I ряда: АТФ 1-2мл Кордарон 150-300мг в/в Верапамил (Финоптин, Изоптин) 5-10мг болюсом	Препараты II ряда: Новокаинамид до 1000 мг Обзидан до 5 мг
				При отсутствии эффекта - электрокардиоверсия
Госпитализация по показаниям: Отсутствие эффекта от терапии, впервые возникший приступ, стенокардия на фоне приступа, с улицы, из общественных мест		Госпитализация обязательная во всех случаях

Брадисистолические аритмии.

Нарушение проведения импульса от синусового узла к предсердиям

называется синоатриальной (S-A) блокадой. При атриовентрикулярной (A-V) блокаде задержка проведения импульса происходит в атриовентрикулярном соединении (проксимальная блокада) или на уровне ножек пучка Гиса (дистальная блокада). Синоатриальная блокада I степени обычными методами не распознается и клинического значения на догоспитальном этапе не имеет. Атриовентрикулярная блокада I степени характеризуется удлинением интервала “PQ” свыше 0,22 сек., не сопровождается брадикардией и не требует лечебных мероприятий в условиях «скорой помощи».

Блокада проведения ΙΙ-ΙΙΙ степени на любом уровне проводящей системы сердца клинически проявляется развитием брадикардии. Патологическое замедление сердечного ритма у больных с органическим поражением миокарда, часто сопровождается острой сердечной недостаточностью.

Примерно у 25% больных, остро развившаяся брадикардия сопровождается приступами полной или частичной потери сознания - синдромом Морганьи-Эдемса-Стокса. Приступы возникают в результате временной асистолии желудочков (гиподинамический тип МЭС) или желудочковой тахикардии, либо фибрилляции желудочков (гипердинамический тип МЭС). Затянувшийся приступ МЭС может стать непосредственной причиной смерти пациента.

Рис.3. Лечение пароксизма мерцания-трепетания предсердий (терапия проводиться только под контролем ЭКГ или ЭКП! На догоспитальном этапе допускается только монотерапия)

СО СТАБИЛЬНОЙ ГЕМОДИНАМИКОЙ

С ГЕМОДИНАМИЧЕСКИМИ ОСЛОЖНЕНИЯМИ

Впервые возникший приступ

«Привычный» приступ

Сердечная астма, отек легких

Коллапс, шок

Давность пароксизма более 2 суток (или не установлена)

Давность пароксизма менее 2 суток

Дигоксин 125-250мг в/в или Верапамил 5 мг в/в

Новокаинамид до 1000 мг (только при указании в анамнезе на его эффективность и отсутствие осложнений)*

Дигоксин 125-250мг; Морфин 1% 1мл; Нитраты под язык или капельно (3-4 мг в час) Контроль АД!

Вызов спецбригады для экстренной   ЭЛЕКТРО- КАРДИОВЕРСИИ

Госпитализация

Госпитализация по показаниям: отсутствие эффекта, из общественных мест

Госпитализация

Госпитализация

При отсутствии эффекта и для фельдшера – вызов спецбригады

* - Постоянный контроль ЭКГ (ЭКП) и АД! При уширении QRS более 120 м.сек

Новокаинамид НЕ ВВОДИТЬ!

В тех случаях, когда брадикардия сопровождается снижением артериального давления, левожелудочковой недостаточностью или рецидивирующими приступами МЭС, необходимо принимать экстренные меры для учащения сердечного ритма, как при остром инфаркте миокарда (табл. 3). При отсутствии осложнений, медикаментозное вмешательство на догоспитальном этапе не оправдано. Все больные с остро возникшей синоатриальной или атриовентрикулярной блокадой подлежат обязательной госпитализации в кардиореанимационные блоки, оснащенные всем необходимым для проведения временной электрокардиостимуляции, а в отсутствие таковых - в кардиохирургическое отделение.