В. Б. Первомайский, Е. Г. Карагодина, В. Р. Илейко, Е. А. Козерацкая

КАТЕГОРИИ БОЛЕЗНИ, ЗДОРОВЬЯ, НОРМЫ, ПАТОЛОГИИ В ПСИХИАТРИИ: КОНЦЕПЦИИ И КРИТЕРИИ РАЗГРАНИЧЕНИЯ

В. Б. Первомайский, Е. Г. Карагодина, В. Р. Илейко, Е. А. Козерацкая

* Публикуется по изданию:
Первомайский В. Б., Карагодина Е. Г., Илейко В. Р., Козерацкая Е. А. Категории болезни, здоровья, нормы, патологии в психиатрии: концепции и критерии разграничения // Вісник психіатрії та психофармакотерапії. — 2003. — № 1. — С. 14–27.

* Также опубликовано в издании:
Первомайский В. Б., Карагодина Е. Г., Илейко В. Р., Козерацкая Е. А. Категории болезни, здоровья, нормы, патологии в психиатрии: концепции и критерии разграничения // Первомайский В. Б., Илейко В. Р. Судебно-психиатрическая экспертиза: от теории к практике. — Киев: КИТ, 2006. — С. 24–47.

Проблема определения понятий «болезнь–здоровье», «норма–патология», судя по истории вопроса, относится к вечным проблемам медицины вообще и психиатрии, судебной психиатрии, в частности. Парадокс состоит в том, что длительная история врачевания и значительно более короткая история судебного применения специальных знаний из области психиатрии имеет объектом болезнь и больного, а единого согласованного определения этих категорий, как и нормы–патологии, нет и поныне. Как считает А. Р. Уваренко, многовековое стремление раскрыть содержательную сущность здоровья и дать количественную оценку этой сложной социальной категории пока что не имели успеха [1]. В мировой научной литературе насчитывается около 80 определений понятия «здоровье» как сущностного качества человека. Однако ни одно из них не стало общепринятым прежде всего потому, что не нашло конкретной реализации в практике [2]. А поскольку логика насчитывает лишь чуть более десятка приёмов определения понятия, то следует полагать, что все оставшиеся из 80 определений либо неверны, либо повторяются. В. А. Жмуров [3] вопрос «где пробегает граница между нормой и патологией», относит к таким, «ответов на которые пока нет либо они в принципе невозможны». Сложность решения этого вопроса он видит в обилии вариаций внутренней жизни человека, в силу чего «нормальное для одного человека может быть отклонением для другого». О размытости представлений о границе между нормой и патологией свидетельствует, например, определение Brown, который считал возможным руководствоваться пониманием психической нормы как способности иметь место работы, семью, не конфликтовать с законом и использовать обычные возможности для получения удовлетворения [4].

Концепция нозоцентризма. Существует мнение, что со времени становления научной психиатрии в середине XIX ст. психические расстройства обычно рассматривались в качестве проявлений заболевания и этот подход остаётся неизменным в последние годы [5]. Эта естественным образом сформировавшаяся из практической деятельности аксиома легла в основу будущей концепции нозоцентризма. В настоящее время под нозоцентризмом в психиатрии понимается рассмотрение нормы (или здоровья) во взаимосвязи с патологией или болезнью [6]. Е. Ф. Бажин, Т. В. Корнева считают нозоцентрический подход практически оправданным, поскольку он концентрирует внимание на вопросах о наличии, отсутствии или степени возможности возникновения заболевания. По их мнению, нозоцентрический подход к оценке здоровья тесно связан с пониманием нормы как функционального оптимума, допускающего индивидуальные колебания.

Если проследить динамику психиатрических классификаций¹, то становится вполне понятным, что на заре психиатрии идея поиска дефиниции психического здоровья не была приоритетной. Поэтому условный первый душевнобольной был выделен из массы окружающих его людей не потому, что тот, кто это сделал, знал, что такое психическое здоровье. Первым естественным основанием выделения душевных болезней были чисто внешние признаки, доступные восприятию наблюдателя. Выделяясь из общей массы поведенческих реакций популяции, они явились эмпирической основой формирования клинических разновидностей душевных болезней. Интересные данные в связи с этим приводит С. С. Корсаков [7]. Так, с именем Гиппократа связывается выделение таких форм душевных заболеваний как меланхолия, мания, френитис. Эскироль, например, эмпирически различал липеманию, или мрачное помешательство (меланхолия), манию (психическое расстройство с возбуждением), мономанию (однопредметное помешательство), слабоумие и идиотизм. В книге А. Драницына «О помешательстве при первоначальном его появлении и о лечении его вне заведений», вышедшей в 1867 г., описываются такие формы психических болезней как меланхолия, мания, неистовство, бессмыслие, слабоумие [8]. Клинические различия и выраженность этих расстройств очевидны. Но это не помешало Е. Целлеру ещё в 1838 г. представить меланхолию, манию (возбуждение), сумасшествие (галлюцинаторно-бредовое состояние) и слабоумие как четыре стадии всякой психической болезни [9].

Рассматривая историю психиатрии как постоянный поиск принципа классификации душевных болезней, С. С. Корсаков видит следующий этап в попытке разделять виды маний по содержанию бреда и побуждений. Эта идея была доведена до абсурда у бельгийского психиатра Гислена. В его классификации множество психических болезней различалось только на основании случайной разницы в содержании бреда и влечений. На этом фоне естественным выглядело появление идеи единого психоза, как проявления побуждения «смотреть на все психические формы только как на различные стадии или варианты одной формы умопомешательства». В последующем поиск одного принципа сменяется попытками составить классификацию на основании нескольких принципов, отбор которых продолжается по настоящее время. Но их исследование не является задачей настоящей работы. Интересующихся этой проблемой можно отослать к цитированному источнику, содержащему одноимённую главу учебника С. С. Корсакова «Курс психиатрии». В ней отражён целый ряд психиатрических классификаций того времени, включая Номенклатуру психических болезней из 12 позиций, принятую на Международном конгрессе по психиатрии в Париже в 1889 г.

Смысл нашего обращения к истории этого вопроса состоит в том, чтобы показать, что эмпирический подход к отграничению душевных болезней в рамках неврологической науки (из которой выделилась в последующем психиатрия) состоял в наблюдении и описании крупных очевидных фрагментов нарушенной психической деятельности, приводившей её носителя в конфликт с окружением. По мере накопления наблюдений описывались все менее заметные для окружающих нарушения психической деятельности. Таким образом, от того что априори подразумевалось (или презюмировалось) под психическим здоровьем, отторгалась всё большая часть, перемещаемая в категорию душевного заболевания. В этом состоит суть нозоцентрического подхода, при котором необходимость в дефиниции понятия «психическое здоровье» не возникает. Однако легитимность нозоцентрический подход получил с признанием идеи Э. Крепелина о выделении из массы психических расстройств отдельных психических заболеваний на основании триады признаков: клиники, течения и исхода. Именно эта идея и легла в основу первой научной парадигмы в психиатрии [10]. По мнению Ю. Л. Нуллера, новая парадигма определила главные направления научных исследований: уточнение границ между заболеваниями, т. е. поиск дифференциально-диагностических критериев, и попытки найти этиологию психозов. Хотя исследования в этих направлениях не увенчались успехом до настоящего времени, нозологическая парадигма актуализировала проблему поиска границ не только между нозологическими формами психических болезней, но и между ними и психическим здоровьем. Нозоцентрический подход к пониманию отношения категорий болезнь–здоровье начал постепенно формировать своё отрицание через подход нормоцентрический. На первых этапах этому способствовало расширение группы психических расстройств за счёт включения в них пограничных состояний. Поэтому не случайно вопрос о «границах душевного здоровья» поднимает ученик С. С. Корсакова, основоположник «малой» или «пограничной» психиатрии П. Б. Ганнушкин [11]. Отсутствие адекватной методологии не позволило П. Б. Ганнушкину сформулировать сколько-нибудь чёткие критерии разграничения пограничной патологии и психического здоровья. Напротив, красной нитью через его статью проходит мысль об отсутствии такой границы. Её эпиграфом могло бы быть утверждение, с которого статья начинается: «Со времени Клод Бернара можно считать установленным, что никакой коренной разницы между явлениями здоровья и болезни не существует, что, наоборот, существует необходимая связь между феноменами того и другого порядка, что в области патологии действуют те же законы и силы, что и в норме…» и далее «…приходится признать, что между здоровьем и болезнью нельзя провести никакой определённой грани, что между нормальными и патологическими явлениями возможны и на самом деле существуют в жизни самые разнообразные и самые многочисленные переходные ступени». Дистанцируя понятия здоровье и болезнь, П. Б. Ганнушкин в пограничную зону между ними помещал большую группу состояний: «Границу между здоровьем и болезнью, прежде всего, занимают те, кто постоянно живёт на этой границе, а не переходит из состояния здоровья в состояние болезни или, наоборот, — лишь временно, более долгий или короткий срок, смотря по случаю, оставаясь на этой границе». Страницей далее П. Б. Ганнушкин формулирует известные три признака психопатии: «Первый признак состоит в постоянстве, прирождённости известных психических особенностей у представителей этой группы людей; второй — состоит в том, что эти особенности отражаются на всей душевной жизни субъекта; наконец, третий — в том, что эти особенности таковы, что при их наличности индивидуум должен рассматриваться, как находящийся на границе между душевным здоровьем и болезнью». Поскольку П. Б. Ганнушкин руководствовался тезисом «природа не делает скачков», в его позиции можно усмотреть известное противоречие, имеющее, впрочем, под собой объективное основание. Отрицая границу между болезнью и здоровьем, П. Б. Ганнушкин, тем не менее, одновременно её признаёт. Из этого можно предположить, что все утверждения об отсутствии границ между здоровьем и болезнью имели под собой отсутствие знания как это сделать.

Через полвека после П. Б. Ганнушкина к вопросу разграничения здоровья и болезни обращается О. В. Кербиков. Примечательно, что это делает учёный, внёсший наиболее существенный вклад именно в разработку проблемы психопатий. 60-е годы характеризовались оживлением интереса к философским, методологическим проблемам психиатрии. С этих позиций и попытался решить обсуждаемую проблему О. В. Кербиков [12]. Основные положения его работы сводятся к следующему:

• качественные состояния имеют количественные градации;
• качественные сдвиги могут быть обратимыми и парциальными;
• болезнь есть новое по сравнению со здоровьем качественное состояние;
• состояние здоровья есть динамическое равновесие, т. е. равновесие непрерывно нарушающееся и восстанавливающееся;
• здоровье и болезнь понимаются как противоположная направленность функциональных систем, как иное взаимодействие повреждения и защиты.

Отсутствие анализа конкретных психиатрических фактов вызывает ощущение незавершённости приведённых тезисов. Видимо, смерть помешала автору их развить и наполнить содержательным смыслом. Тем не менее, были заявлены два направления дальнейшего исследования проблемы: необходимость методологического осмысления категорий количества и качества в психиатрии и исследование характеристик «динамического равновесия» как сущностной характеристики состояния здоровья. Развитие первого в условиях монополии одной психиатрической школы и идеологического направления оказалось невозможным. Экспансия психиатрии в сферу психического здоровья привела ситуацию с психиатрической диагностикой к абсурду. В соответствии с известной истиной о том, что крайности сходятся, концепции нозоцентризма и единого психоза фактически слились, породив химеру паншизофрении. В психиатрии практически не оставалось синдромов, которые не относили бы к шизофрении. Методическое письмо «Стандартизованные синдромы унификации клинической оценки состояния больных шизофренией», составленное в 1970 г. на основе работ сотрудников клиники шизофрении Института психиатрии АМН СССР и кафедры психиатрии ЦОЛИУВ, включало 79 синдромов. Их описание начиналось субдепрессией циклотимического характера и заканчивалось «состояниями, не вошедшими в данный перечень», оставляя тем самым резерв для его пополнения [13]. В этом контексте проблема разграничения здоровья и болезни даже не обсуждалась. Нозологическая парадигма в психиатрии в классическом своём содержании, а с ней и концепция нозоцентризма, исчерпывали себя. С позиции МКБ-10 можно считать, что отношение к нозологической парадигме в отечественной психиатрии в гротескной форме отражало нозофобические тенденции, постепенно нараставшие в мировой психиатрии. Одной из причин нигилизма в отношении возможностей и перспектив диагностики в психиатрии можно считать внутреннюю противоречивость триады признаков: клиники, течения и исхода, предложенных Э. Крепелином. По своей природе это противоречие между статикой и динамикой. Необходимость учёта всех трёх признаков при определении нозологического диагноза фактически превращала его в вероятное предположение, особенно на начальных этапах заболевания. Поскольку пограничные состояния всё больше поглощались «большой» психиатрией через различного рода психопато-, неврозо- и иные подобные расстройства, то разграничение болезни и здоровья, нормы и патологии становилось ещё более проблематичным.

Исходя из своих прагматических установок, медицина длительное время руководствовалась принципом определения «здоровья» через оценку «нездоровья» как наиболее доступной изучению категории [14]. Таким образом, сформировалась так называемая нозоцентрическая концепция здоровья вообще и психического здоровья в частности. По справедливому утверждению О. Виггенса и М. Шварца, нозоцентрическая позиция в медицине, положенная в основу классификации болезненных состояний, связана со специализацией наук, которая реализуется через изоляцию специфических сфер реальности [15]. Вследствие этого медицина длительное время ограничивалась проблематикой патологических состояний, оставляя рассмотрение «здоровья» другим дисциплинам. Последующее развитие медицины сопровождалось всё большим абстрагированием от целой цепи аспектов реальности — систематическим их отбрасыванием, выталкиванием из сферы собственных интересов, «дроблением реальности» на отдельные области. В психиатрии процессы «медикализации» и специализации привели, в частности, к тому, что концепция психического здоровья оказалась размытой, определённым образом ограниченной рамками сравнения с алгоритмичными конструкциями болезни. В силу этого совершенно различные стороны жизни пациентов описываются в терминах болезни, и само слово « феноменология» практически всегда имело смысловую нагрузку термина «психопатология» [15, 16]. Не достигнув успеха в попытках определения понятия болезни, психиатрия обращается к понятию здоровья.

Концепция адаптации

В отечественной биологически ориентированной психиатрии 80-х гг. социальные аспекты нормы и патологии рассматривались в связи с относительно ограниченным кругом проблем: 1) задачами профилактики психических расстройств (психогигиены); 2) изучением «доболезненных» или ранних проявлений психических заболеваний и пограничных психических расстройств. Вопреки общепринятому в психиатрии нозоцентрическому подходу отдельные теоретики профилактического направления уже в тот период высказывали мысль о предпочтительности или, по крайней мере, равной значимости подхода нормоцентрического. Согласно с этой позицией психиатрия в целом должна стать наукой о психическом здоровье и психических заболеваниях с целью профилактики и лечения последних, а также ради повышения уровня психического здоровья [17]. Реализация таких масштабных заданий требовала, прежде всего, определения фундаментальных понятий «здоровье–болезнь» в психиатрии и установления ориентиров для разграничения нормы и патологии. Известное положение Устава Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) о том, что «здоровье — это состояние полного физического, душевного и социального благополучия, а не только отсутствие болезни или физических дефектов» [18], представляется исчерпывающим в теоретическом плане, однако сложно для практического применения в связи с отсутствием чётких критериев понятия «полное благополучие». Вместе с тем, приведённая дефиниция здоровья наталкивает на определённые размышления. В ней понятие «здоровье» представляется абстрактным общим понятием, отображающим общий признак многих предметов и явлений, взятый отдельно от них. Причём под этими предметами и явлениями понимается не только человек как субъект конкретного состояния здоровья, но и окружающая его среда как условие и одновременно объект реализации состояния человека. Они и составляют объём понятия. Содержанием же является взаимодействие между индивидом и средой обитания. Результат этого взаимодействия выражается понятиями адаптация–дезадаптация.

Многочисленные попытки преодолеть известную узость нозоцентричного подхода в определении психического здоровья, не выходя за рамки «медицинской реальности», как правило, не имели успеха. Объективность существования категории взаимодействия как необходимого элемента определения понятий «болезнь–здоровье», «норма–патология» привела психиатрию к попыткам решить эту проблему через концепцию адаптации. Так, представления о здоровье как о способности к гармоничной жизни в постоянно меняющемся окружении [19], отражали одну из разновидностей адаптивной теории нормы. Отмечая недостатки этой теории, С. Б. Семичов констатировал, что само понятие «адаптация» также достаточно сложно определить, поскольку термин «приспособление» в ряде случаев выступает синонимом конформности [20]. Но такое утверждение справедливо лишь в отношении так называемой пассивной адаптации. В этом случае индивид меняет своё состояние и поведение при относительной неизменности внешнего воздействия. В случае же активной адаптации его усилия направляются на изменение окружения, подчинение его своим потребностям и интересам, что не соответствует представлениям о конформности.

А. Д. Степанов относительное несовершенство концепции адаптации видит в том, что болезнь также можно рассматривать как форму адаптации: организм приспосабливается к среде через различные состояния, которые в медицине именуются здоровьем (нормой), недомоганием, болезнью, предсмертной агонией, клинической смертью. Таким образом, остается неясным, чем одна такая форма приспособления отличается от другой, в частности, чем обычное (нормальное) приспособление отличается от приспособления через болезнь [21]. Возможно, с такой теоретической точки зрения клиническая смерть, как форма приспособления, не отличается от состояния здоровья. Но они принципиально различаются с точки зрения качественной характеристики состояния. Подобные аргументы свидетельствуют не о несовершенстве концепции адаптации как таковой, или невозможности её применения к пониманию проблем психиатрии. Скорее это свидетельство неполноты наших знаний проблемы. Дальше других в её понимании продвинулся Ю. А. Александровский [22]. Им введено понятие индивидуального для каждого человека «адаптационного барьера», являющегося интегрированным функционально-динамическим выражением своей биосоциальной основы.

К. Е. Тарасов и Е. К. Черненко [23] определяют понятие «адаптация» применительно к отдельному организму следующим образом: «адаптация — это система внутреннего самоналаживания и взаимного прилаживания организма и включающих его вышестоящих биологических, экологических и других систем друг к другу при определяющей роли последних». Далее авторы выделяют различные уровни адаптации: субклеточный, клеточный, тканевый, отдельного органа, отдельной системы органов, целостного организма, групповой (стадо, семейство, колония и др.), популяционный, видовой, биоценотический, биосферный. Соответственно «все уровни адаптации образуют в организме сложную сеть приспособительных функций, находящихся в отношениях координации и субординации».

Основным признаком такого понимания адаптации является её системная природа. В силу этого каждый из составляющих её элементов находится в определённых иерархических отношениях с другими. Доминировавший на предшествующем этапе линейный (горизонтальный) подход к пониманию категорий «болезнь–здоровье» и «норма–патология» сменяется многоуровневым (вертикальным). Появляется необходимость соотнесения обсуждаемых понятий с уровнями адаптации.