Микробиологическая диагностика.

Материалом для исследования служат мок­рота, ликвор, гной из свищей, пунктаты невс­крытых очагов размягчения, соскобы с грану­ляций, биопсия тканей.

Для диагностики используют бактериоско-пический, бактериологический, серологический и аллергологический методы.

Обычно диагноз ставят бактериоскопичес-ки по обнаружению в нативном исследуемом материале друз актиномицетов, имеющих вид мелких желтоватых или серовато-белых зер­нышек с зеленоватым отливом. Под малым увеличением видны образования округлой формы с бесструктурным центром и пери­ферией радиального строения; под большим увеличением в центре видны сплетения тон­ких гиф с пигментироваными зернами, по периферии от этого клубка мицелия отходят радиально в виде лучей гифы с колбовидны-ми утолщениями на концах. По Граму споры окрашиваются в темно-фиолетовый, мице­лий — в фиолетовый, а друзы — в розовый цвет. По Цилю—Нельсону мицелий окраши­вается в синий, а споры — в красный цвет.

Окончательный диагноз устанавливают на основании выделения возбудителя. Для по­давления роста сопутствующей микрофлоры гной и мокроту перед посевом центрифугиру­ют в растворе пенициллина и стрептомицина, затем отмывают изотоническим раствором NaCl для удаления антибиотиков. Засевают на питательные среды (сахарный агар, среда Сабуро и др.) и культивируют в, аэробных и

анаэробных условиях. Выделяют и иденти­фицируют чистую культуру по общеприня­той схеме. У выделенных культур определяют способность сворачивать и пептонизировать молоко — признак, характерный для актино­мицетов. Выделение анаэробных видов под­тверждает диагноз актиномикоза.

Для серодиагностики ставят РСК с актино-лизатом. Реакция недостаточно специфична, поскольку положительные результаты могут отмечаться при раке легкого и тяжелых нагно-ительных процессах. Применение в качестве АГ вместо актинолизата внеклеточных белков актиномицетов повышает чувствительность РСК. Этот же АГ можно использовать и для постановки РИГА.

Аллергическую пробу проводят с актино-лизатом. Диагностическое значение имеют лишь положительные и резкоположительные пробы. При висцеральном актиномикозе ал­лергическая проба часто отрицательная.

Лечение.Удовлетворительных результатов можно достичь применением пенициллина, тетрациклина, эритромицина, клиндамицина.

Профилактика.Специфическая профилак­тика не разработана. Не Специфическая про­филактика направлена на повышение иммун­ного статуса

16.7.4. Нокардии (род Nocardia)

Нокардии впервые были выделены Нокаром в 1888 г.; Эппингер описал поражения легких и абсцессы мозга у человека, вызванные но-кардиями.

Морфология.На ранних стадиях роста обра­зуют относительно развитый мицелий, расту­щий по поверхности и проникающий в глубь среды. Клетки — прямые или изогнутые с час­тым ветвлением. В первые часы роста мицелий не септированный и все сплетение однокле­точное. Диаметр нитей 0,3—1,3 мкм. С воз­растом в нитях образуются септы, и мицелий фрагментируется на отдельные палочковидные или кокковидные элементы, которые размно­жаются бинарным делением или почкованием. В старых культурах можно обнаружить много­клеточные нити, образующиеся в результате неполного разделения фрагментирующегося мицелия. Образуют конидии. Отношение к окраске по Граму вариабельное; в патологи-

ческом материале представлены грамположи-тельными короткими ветвящимися нитями и дифтероидными элементами; в старых куль­турах можно обнаружить грамотрицательные диссоциированные элементы. Относительно кислотоустойчивы, окрашиваются по Цилю— Нельсону. По форме мицелия и времени его диссоциации делятся на 3 группы:

1-я группа — мицелий ограниченный, не образует конидий, диссоциирует через 12— 14 ч инкубации; в старых культурах обычны короткие палочки и кокковидные формы.

2-я группа — мицелий ограниченный, не образует конидий, диссоциирует через 20 ч инкубации; в старых культурах преобладают длинные фрагменты мицелия.

3-я группа — мицелий обильный, с редкими конидиями; в старых культурах преобладают длинные ветвящиеся нити.

Культуральные свойства.Хорошо растут на простых питательных средах (МПА, МПБ, среда Сабуро и др.). Температурный оптимум-роста — 28—37 °С. На жидких средах образуют тонкую прозрачную пленку, напоминающую растекшуюся каплю жира; постепенно приоб­ретает кремово-желтый цвет. Возможен при­донный рост в виде комочковваты или плот­ных зерен. На плотных средах через 48—72 ч образуют мелкие гладкие влажные колонии тестоватой консистенции. Через 72 ч повер­хность колоний становится исчерченной, на

10—14 сутки принимают вид с приподнятым и извитым центром и фестончатыми краями. Продуцируют пигменты от кремового до крас­ного цвета, которые диффундируют в пита­тельную среду. Бактерии 1-й группы образуют мягкие, пастообразные и слизистые колонии; 2-й группы — пастообразные или маслянис­тые; 3-й группы — сухие кожистые колонии.

Биохимическая активность.Достаточно вы­сокая. Основные дифференциальные призна­ки нокардий представлены в табл. 16.33.

Экологическая ниша.Повсеместно распро­странены в почве и на разлагающихся орга­нических субстратах. Не являются представи­телями нормальной микрофлоры организма человека, хотя их иногда выделяют от клини­чески здоровых людей. Устойчивость в окру­жающей среде высокая.

Чувствительность к антимикробным препа­ратам.Чувствительны к гентамицину и лево-мицетину, к действию обычно применяемых антисептиков и дезинфектантов.

Эпидемиология.Источник инфекции — почва. Механизм передачи — контактный, путь передачи — раневой. Возможна также аэрогенная передача возбудителя воздушно-капельным или воздушно-пылевым путями, а также передача алиментарным путем с кон-таминированной пищей через поврежденные слизистые оболочки ЖКТ. Восприимчивость к нокардиям, как ко всем УПМ, низкая у лиц

с нормальным иммунным статусом и повы­шенная у иммунокомпромиссных хозяев.

Патогенез.Вызывают оппортунистическую инфекцию.

Возбудитель захватывается альвеолярными макро­фагами, в цитоплазме которых он сохраняет жизне­способность, блокируя слияние фагосомы с лизосо-мами и ингибируя синтез лизосомальных ферментов. Персистенция возбудителя ведет к развитию воспа­ления с формированием множественных сливных аб­сцессов и гранулем. Инфекции подкожной клетчатки развиваются при попадании в рану возбудителя и характеризуются развитием гнойного воспаления. У иммунодефицитных лиц возможно развитие диссе-минированных инфекций.

Клиника.Нокардиозы — оппортунистичес­кие инфекции человека, вызываемые нокар-диями, которые характеризуются преимущес­твенным поражением легких и подкожной клетчатки с развитием гнойно-гранулематоз-ного воспаления.

Относятся к редким заболеваниям. Ежегодно в мире регистрируют 1,5—2,0 тыс. случаев заболевания, более половины из которых — у лиц с иммунодефицитами. Основные формы поражений — легочные и подкож­ные нокардиозы. Наиболее распространены легочные поражения, вызванные Nocardia asteroides, и подкож­ные поражения вызванные Nocardia brasiliensis.

При легочных поражениях в паренхиме легких формируются множественные сливные абсцессы и гранулемы. В воспалительный процесс часто вовле-

каются органы средостения, мягкие ткани грудной клетки и др. Особую опасность заболевание представ­ляет для лиц с иммунодефицитами, у которых часто развиваются диссеминированные инфекции, сопро­вождающиеся поражением ЦНС, менингеальными явлениями, парезами и параличами. При диссеми-нированных формах возможны поражения кожных покровов, лимфатических узлов, печени и почек.

Инфекции подкожной клетчатки характеризуются развитием неглубоких пустул в месте проникновения возбудителя. При прогрессировании болезни обра­зуются абсцессы и гранулемы, которые напоминают кожный актиномикоз.

Иммунитетизучен недостаточно.

Микробиологическая диагностика.Матери­алом для исследования служат мокрота, гной, биоптаты тканей. Для диагностики использу­ют бактериоскопический и бактериологический методы. Обычно диагноз ставят бактериоско-пически по обнаружению в исследуемом мате­риале несептированных гиф. Окончательный диагноз устанавливают на основании выделе­ния возбудителя.

Лечение.Удовлетворительных результатов можно достичь, применяя сульфаниламиды или их комбинации с гентамицином или ле-вомицетином.

Профилактика.Специфическая профилак­тика не разработана. Неспецифическая про­филактика направлена на повышение иммун­ного статуса.

16.7.5. Бифидобактерии, эубактерии, пропионибактерии, гарднереллы, мобилункусы

16.7.5.1. Бифидобактерии (род Bifidobacterium)

Морфология.Род Bifidobacterium образо­ван полиморфными палочками размером 0,5/l,3x1,5/8 мкм; также встречаются утол­щенные на концах или ветвящиеся клетки, располагающиеся в мазках по одиночке, па­рами, в виде палисада или V-образно, что делает их похожими на дифтероиды. По Граму окрашиваются неравномерно; неподвижны.

Культуральные свойства.Облигатные анаэ­робы, некоторые виды могут расти в капно-фильных условиях. Не растут при рН ниже 4,5 и выше 8,5, оптимум рН — 6,0; темпера­турный оптимум роста — 37-40 °С. Хорошо растут на обычных мясопептонных, сахарных средах, но нуждаются во внесении в среду ви­таминов; лучше растут на печеночном отваре с добавлением лактозы. При выращивании по методу Перетца образуют плотные чечеви-

цеобразные S-формы колоний и «мохнатые» R-формы колоний.

Биохимическая активность.Большинство видов ферментирует с образованием кислот, преимущественно уксусной и молочной, глю­козу, лактозу, сахарозу и маннит. Основные дифференциальные признаки бифидобакте­рий представлены в табл. 16.34.

Факторы патогенности.Не проявляют пато­генных свойств.

Экологическая ниша.Доминируют в толс­той кишке, будучи ее основной пристеночной и просветной микрофлорой. Присутствуют в кишечнике на протяжении всей жизни человека, у детей составляют от 90 до 98 % всех микробов кишечника в зависимости от возраста. В норме количество бифидо­бактерий у грудных детей составляет 10-10 КОЕ/г фекалий, у детей старшего возраста и у взрослых — 10—10 КОЕ/г. Бифидобактерии являются также представителями вагиналь­ной микрофлоры, где обнаруживаются в ко­личестве 10 КОЕ/мл вагинального содержи­мого.

Устойчивость в окружающей среде.При по­падании на воздух мгновенно погибают.

Чувствительность к антимикробным препара­там.Чувствительны к действию обычно при­меняемых антисептиков и дезинфектантов.

16.7.5.2. Эубактерии (род Eubacterium)
Морфология.Грамположительные неспоро-
образующие палочки, подвижные или непод­
вижные. Типовой вид — Eubacterium foedans.

Культуральные свойства.Облигатные анаэ­робы. Штаммы варьируют по чувствительнос­ти к кислороду, некоторые могут расти только в восстановленных средах. Температурный оптимум роста — 37 °С; оптимум рН — 7,0.

Биохимическая активность.Хемооргано-трофы; сахарокластические и несахароклас-тические. Из углеводов или пептона образуют смеси органических кислот, часто с большим количеством масляной, уксусной или муравьи­ной кислот; не образуют пропионовую, молоч­ную, янтарную, уксусную кислоты. Каталазу не образуют, гиппурат не гидролизуют.

Экологическая ниша.Встречаются в полос­тях человека и животных, в почве.

Чувствительность к антимикробным препара­там.Чувствительны к действию обычно при­меняемых антисептиков и дезинфектантов.

16.7.5.3. Пропионибактерии
(род Propionibacterium)

Морфология.Грамположительные неспорооб-разующие неподвижные палочки. Плеоморфные, дифтероидные или булавовидные с одним концом округленным и другим — конусообразным или за­остренным, окрашивающимся менее интенсивно. Клетки могут быть кокковидными, удлиненными, раздвоенными и даже разветвленными; располагают­ся по одиночке, парами, в виде латинских букв V и Y, короткими цепочками или группами в виде «китай­ских иероглифов». Типовой вид — Propionibacterium freudenreichii.

Культуральные свойства.От анаэробных до аэро­толерантных. Большинство штаммов наиболее быс­тро растет в анаэробных условиях, многие штаммы хорошо растут в бульоне с пептоном, дрожжевым экстрактом и глюкозой в глубоких пробирках при свободном доступе воздуха, когда использованы большие количества инокулюма. Твин-80 стимули­рует рост. Большинство штаммов растет в глюкозном

бульоне с 20 % желчи или 6,5 % NaCl. Колонии могут быть белого, серого, розового, красного, желтого или оранжевого цвета. Температурный оптимум рос­та — 30—37 °С, но могут расти в диапазоне температур 25—45 °С; оптимум рН — 7,0. Содержание ГЦ в ДНК рода — 59—66 мол.%.

Биохимическая активность.Хемоорганотрофы; ме-таболизируют углеводы, пептон, пируват или лактат. Продукты брожения включают комбинации пропио-новой и уксусной кислот и часто меньшие количества изовалериановой, муравьиной, янтарной или молоч­ной кислот и С0₂. Ферментируют глюкозу до кисло­ты. Большинство штаммов образует аммиак из белка. Гиппурат не гидролизуют; нейтральный красный не восстанавливают.

Экологическая ниша.Кожа человека, пищевари­тельный тракт человека и животных; встречаются в молочных продуктах.

Чувствительность к антимикробным препаратам.Чувствительны к действию обычно применяемых антисептиков и дезинфектантов.

16.7.5.4. Гарднереллы (род Gardnerella)

Гарднереллы являются возбудителями ва-гиноза, антропонозной оппортунистической инфекции, вызываемой Gardnerella vaginalis в ассоциации с облигатными анаэробами, пере­даваемой половым путем, которая характери­зуется поражением влагалища, повышением количества резко водянистых гомогенных вы­делений из влагалища с резким неприятным «рыбным» запахом.

Gardnerella vaginalis относится к роду Gardnerella; ранее эти микроорганизмы отно­сились к роду Haemophillus, но независимость от Х- и V-факторов роста побудили выделить их в самостоятельный вид.

Морфология.Мелкие палочки или кокко-бациллы размером 1/2х0,3/0,6 мкм, часто об­разуют скопления, имеют метахроматические гранулы, выявляемые окраской по Нейссеру. Иногда образуют суданофильные включения. В мазках клетки располагаются по одиночке или парами, иногда наблюдается расположе­ние в виде палисада или латинской буквы V, что более характерно для коринебактерий. Грамвариабельны: молодые 8—12-часовые культуры окрашиваются грамотрицательно, а культуры, выращенные на оптимальной сре­де, грамположительны. Структура клеточной

стенки с признаками грамположительных бактерий: в ее составе присутствуют трео­нин, триптофан, лизин, глутаминовая и ас-парагиновая кислоты, однако арабиноза (что характерно для коринебактерий), тейхоевые и диаминопимелиновая кислоты отсутству­ют. По составу жирных кислот превалируют гексадекановая, октадеценовая и октадека-новая, однако гидроксилированные жирные кислоты, характерные для грамотрицатель-ных бактерий, отсутствуют. Капсул и жгути­ков не имеют, спор не образуют.

Культуральные свойства.Факультативные анаэробы, капнофилы. Требовательны к пи­тательным средам, на простых питательных средах не растут или дают слабый рост на кро­вяном агаре. Растут на сложных питательных средах с добавлением гемина и НАД. Требуют наличия в среде биотина, фолиевой кислоты, ниацина, тиамина и рибофлавина, а также пуринов и пиримидинов, рост стимулируют ферментируемые углеводы и некоторые пеп­тоны. Гемолитические свойства вариабельны: не гемолизируют эритроциты барана, слабо гемолизируют эритроциты лошади. На сре­дах с кровью донора образуют очень мелкие (0,25—0,44 мм в диаметре) колонии с зоной а- или (3-гемолиза, при дальнейшем культи­вировании среда приобретает шоколадный цвет. Для культивирования применяют сре­ду КДС-1 (казеин, дрожжи, сыворотка) или V-агар (vaginalis). На плотных питательных средах через 24—48 ч образуют мелкие круг­лые выпуклые гомогенные гладкие бесцвет­ные колонии. При дальнейшем культивиро­вании колонии достигают 1 мм в диаметре, становятся тусклыми и матовыми. В жидких средах дают равномерное помутнение и оса­док. Температурный оптимум роста — 35— 37 "С, но могут расти в диапазоне температур 25-42 "С; оптимум рН — 4,0. Содержание ГЦ в ДНК рода - 42-43 мол.%.

Биохимические активность.Хемооргано-трофы. Метаболизм бродильного типа, глав­ный продукт брожения — уксусная кислота; некоторые штаммы способны образовывать молочную, янтарную и муравьиную кислоты. Ферментативная активность низкая: каталазу и оксидазу не образует, разлагает гиппурат, гидролизует крахмал, расщепляет мальтозу

до кислоты. Некоторые штаммы расщепляют глюкозу.

Антигенная структура. ВРП выделяют 7 серогрупп гарднерелл. Общий антиген, пред­ставляющий гликопептид, определяют в раз­вернутой РА и ИФА. В РИФ выявлены общие антигены с Candida albicans.

Факторы патогенности.Некоторые штам­мы гарднерелл продуцируют нейроминидазу, разрушающую гликопротеиды слизистой обо­лочки влагалища.

Устойчивость в окружающей среде.Невысо­кая. Гарднереллы чувствительны к метронида-золу и триметоприму, к действию обычно при­меняемых антисептиков и дезинфектантов.

Эпидемиология.Источник инфек­ции — больной человек. Механизм переда­чи — контактный, путь передачи — половой. Восприимчивость к гарднереллам, как ко всем УПМ, низкая улиц с нормальным иммунным статусом и повышенная у иммунокомпро-миссных хозяев. Распространен гарднереллез повсеместно, чаще болеют женщины репро­дуктивного возраста.

Патогенез.Экологической нишей является влагалище. Гарднереллы вызывают у женщин бактериальные вагиниты, особенно при нару­шениях микробиоценоза влагалища (при дис-биозах) в результате антибиотикотерапии или других причин. Предрасполагающими факто­рами служат сахарный диабет, беременность, применение гормональных противозачаточ­ных средств, менопауза, эндокринные нару­шения, приводящие к дисбалансу эстрогена и прогестерона в организме. Все это приводит к изменению рН и концентрации сахара на слизистой влагалища, в результате чего гард­нереллы в ассоциации с анаэробами, такими как бактероиды, пептострептококки и моби-лункусы, вызывают вагинит. Ни один из этих микроорганизмов в отдельности вагинита не вызывает. Поскольку в ассоциации с гардне-реллами выделяются самые разные виды не-спорообразующих анаэробов, то эти вагиниты получили название неспецифических.

Клиника.Характеризуется образованием пенистых влагалищных выделений белого или серого цвета с резким неприятным «рыбным» запахом, обусловлен­ным образованием аномальных аминов. Признаки воспаления отсутствуют. У мужчин, как правило,

развивается балонит, неспецифический уретрит или воспалительные процессы полового члена, протека­ющие сочетание с вагинитом у женщины — полового партнера. Бактериальный вагинит может приводить к тяжелым последствиям, таким как преждевременные роды, снижение массы тела новорожденных, преждев­ременный разрыв оболочек, воспалительные заболе­вания органов малого таза, патологические маточные кровотечения. До 1/3 женщин, предъявляющих раз­личные жалобы на неприятные ощущения в области влагалища, страдают бактериальным вагинитом.

Иммунитет. После перенесенного заболева­ния не формируется. Рецидивы обусловлены нарушениями иммунного статуса, в частности дисбиозом влагалища с нарушением колони­зационной резистентности.

Микробиологическая диагностика.Материа­лом для исследования служат мазки из вла­галища и шейки матки. Для диагностики ис­пользуют бактериоскопический и бактерио­логический методы. Обычно диагноз ставят бактериоскопически по обнаружению ключе­вых клеток, т. е. клеток эпителия влагалища, покрытых большим количеством грамвариа-бельных бактерий.

Во влажном препарате влагалищных вы­делений (выделения из влагалища, смешан­ные в соотношении 1:1 с физиологическим раствором, которые исследовали при су­хой микроскопии). На типичной ключевой клетке бактерии прикрепляются к ее краю. Микроскопию проводят без иммерсии при большом увеличении, в препарате не типично наличие большого количества лейкоцитов. Ключевые клетки покрыты огромным коли­чеством тонких палочек или коккобактерий, что придает поверхности клетки зернистый вид и неясность очертаний. Лактобациллы в окрашенных по Граму мазках почти или полностью замещаются профузно растущей бактериальной флорой, состоящей из трихо-монад и анаэробных бактерий.

Кроме того, используют следующие при­знаки:

1) выделения из влагалища с рН ниже 4,5;

2) повышение количества резко водянистых гомогенных выделений из влагалища, отсутс­твие лейкоцитоза влагалищных выделений;

3) появление резкого запаха при добавле­нии к выделениям 10% раствора КОН.

Бактериологическое исследование прово­дят редко.

Лечение.Используют метронидазол, кото­рый обрывает патологический процесс за счет элиминации неспорообразующих анаэробов, входящих в состав микробной ассоциации, необходимой для развития вагинита, одна­ко при этом гибнут и вагинальные лактоба­циллы, что усугубляет дисбиоз влагалища. Поэтому наряду с метронидазолом назначают вагинальные эубиотики для восстановления нормофлоры влагалища, погибшей при хими­отерапии. Иногда используют ампициллин. Не рекомендуется лечить мужчин — партне­ров больных женщин, поскольку лечение не влияет на частоту рецидивов.

Профилактика.Специфическая профилак­тика отсутствует.

16.7.5.5. Мобилункусы (род Mobiluncus)

Морфология.Тонкие изогнутые палоч­ки размером 0,4/0,6x1,2/4,0 мкм, с заост­ренными концами; располагаются по оди­ночке либо парами в виде «крыла чайки». Грамвариабельны, могут окрашиваться гра-мотрицательно, но структура клеточной стен­ки характерна для тенерикутных бактерий. Подвижны, имеют латеральные или субпо­лярно расположенные жгутики. Типовой вид Mobiluncus curtisii.

Биохимическая активность.Хемооргано-трофы. Метаболизм ферментативного типа, каталазаотрицательны, индолотрицательны.

Устойчивость в окружающей среде.При по­падании на воздух мгновенно погибают.

Чувствительность к антимикробным препара­там.Чувствительны к действию обычно при­меняемых антисептиков и дезинфектантов.