Морфологические и культуральные свойства.

М. leprae имеет вид прямой или изогнутой па­лочки размером 1/7x0,2/0,5 мкм с закруглен­ными концами. По своим морфологическим свойствам близки к возбудителям туберку­леза, грамположительные, спор и капсул не образуют, имеют микрокапсулу, жгутиков не имеют. Характерной особенностью М. leprae является кислото- и спиртоустойчивость, что обуславливает их элективную окраску по Цилю—Нельсену Воздействие антилепроз-ных препаратов приводит к изменению их морфологии, снижению и исчезновению кис­лото- и спиртоустойчивости.

М. leprae является облигатным внутрикле­точным паразитом тканевых макрофагов и проявляет выраженный тропизм к клеткам кожи и периферических нервов (леммоци-там). Данный микроорганизм не культивиру­ется на искусственных питательных средах.

Разработаны культуры клеток для культи­вирования М. leprae. M. leprae размножается только в цитоплазме клетки путем попереч­ного деления на 2—3 дочерние клетки, кото­рые остаются на месте, отделены от цитоп­лазмы фаголизосомной мембраной и посте­пенно образуют типичные для возбудителя лепры шаровидные скопления («globi»),в кото­рых отдельные микобактерии располагаются параллельно друг другу, напоминая «сигары в пачке». В лепрозных поражениях М. leprae могут встречаться в разных количествах (от единичных скоплений, до 200—300 клеток в виде шаровидных скоплений, представляю­щих собой как бы чистую культуру бактерий). Характерной особенностью лепрозных клеток, относящихся к макрофагам, является нали­чие бледного ядра и «пенистой» цитоплаз­мы за счет содержания липидов — продуктов метаболизма микобактерии, а также явле­ние незавершенного фагоцитоза. В цитоп­лазме лепрозной клетки выявляется высокий уровень окислительно-восстановительных ферментов и не обнаруживается активность липаз. Наличие микрокапсулы и «плотной» клеточной стенки, богатой липидами, делает М. leprae устойчивой к действию фаголизо-сомных ферментов. На долю липидов, пред-

ставляющих собой фосфатиды, жиры, воски, у М. leprae приходится от 25 до 40 %. Кроме миколовой кислоты они содержат воск — лепрозин и лепрозиновую кислоту, которая есть только у М. leprae. В составе М. leprae имеется безуглеводный липид — фтиоцерал-димикоцерозат, отличающийся от липидов других микобактерий. Возбудитель лепры, как и возбудители туберкулеза, размножается медленно, что и объясняет наличие длитель­ного инкубационного периода при данном заболевании. Время генерации (скорость од­ного деления) — от 12 до 20—30 дней. М. leprae обладают тропизмом к тканям с низкой тем­пературой. Оптимальная для роста и размно­жения температура 34-35 "С. Токсинов не образует, поэтому, несмотря на бактериемию, интоксикации у больных нет.

Как и возбудители туберкулеза, М. leprae ха­рактеризуются значительным полиморфизмом. В лепрозных поражениях, наряду с гомогенно окрашенными формами, встречаются также фрагментированные и зернистые формы, что необходимо учитывать при бактериоскопи-ческом исследовании. Показано, что в ак­тивных, прогрессирующих высыпаниях при клинически выраженной лепре преоблада­ют гомогенные с наличием делящихся форм микобактерий, а в старых, регрессирующих высыпаниях — зернистые и фрагментирован­ные формы. Переход М. leprae в зернистые формы и последующее разрушение до фукси-нофильной пыли связывают с эффективным Лечением. Однако вопрос о роли зернистых форм не решен однозначно, так как некото­рые негомогенно окрашивающиеся формы (зернистые, гантелевидные, булавовидные, не сплошные и т. д.), по аналогии с возбудителя­ми туберкулеза, остаются жизнеспособными и могут играть решающую роль в распростра­нении лепры, возникновении обострений и рецидивов. Предполагают, что они также мо­гут образовывать L-формы бактерий.

Биохимические свойства.М. leprae утили­зируют глицерин и глюкозу в качестве ис­точников углеводов и имеют специфический фермент 0-дифенолоксидазу (ДОФА-окси-даза), отсутствующий у других микобакте­рий. Обладают способностью продуцировать внеклеточные липиды, а значительная часть

обычного для других видов микобактерий аланина у них заменена глицином. Выявление на мембранных структурах микроорганизма окислительно-восстановительных фермен­тов: пероксидазы, цитохромоксидазы, су-пероксиддисмутазы, сукцинатдегидрогена-зы, НАД-Н-диафоразы — свидетельствует о наличии автономных систем дыхания и принадлежности к аэробам.

Антигенная структура.Особенностью анти­генных свойств М. leprae является более выра­женная по сравнению с другими микобактери-ями способность суспензий микроорганизмов усиливать клеточные иммунные реакции без добавления адъювантов. Ряд антигенов М. leprae являются общими для всех микобактерий, в том числе с вакцинным штаммом BCG, что исполь­зуется для профилактики лепры. Показано на­личие гетерофильных антигенов у М. leprae и лиц с группой крови 0(1), М+, Rh-, P+. Эти лица бо­лее восприимчивы к данному заболеванию, так как антигенная мимикрия способствует персис-тенции М. leprae в макроорганизме.

Из экстрактов М. leprae выделен и иден­тифицирован видоспецифический фенолъный гликолипид с наличием уникального трисаха-рида, состоящего из 3,6-ди-О-метилглюкозы, 3-О-метилрамнозы и 2,3-ди-О-метилрамно-зы, который является ключевой антигенной детерминантой (концевая ди-О-метилглюкоза отсутствует во всех известных природных угле­водах). Антитела к фенольному гликолипиду обнаруживаются только у больных лепрой, что используется для активного выявления боль­ных лепрой при обследовании больших групп лиц с помощью ИФА. Фенольный гликолипид предложено также применять для постановки кожных аллергических проба РБТЛ.

Восприимчивость лабораторных животных. Вэкспериментальных условиях к М. leprae вос­приимчивы мыши и девятипоясные броненосцы.

У мышей происходит медленное локальное размножение М. leprae при заражении в поду­шечку лапки (метод Шепарда).Генерализации процесса удается достичь подавлением кле­точного иммунитета путем тимэктомии, суб­летальным облучением и применением анти-лимфоцитарной сыворотки. Медленное раз­множение в подушечке лапки мыши М. Leprae и определение ДОФА-оксидазы применяется

для их идентификации. Заражение мышей ис­пользуют для определения жизнеспособности М. leprae при лечении лепры, при испытании новых противолепрозных средств, а также для установления устойчивости М. leprae к дейс­твию физических и химических факторов. С помощью этого метода было установлено, что М. leprae остаются жизнеспособными пос­ле 10—12 лет хранения лепром при комнатной температуре в 40% формалине.

По методу Шепарда стали успешно зара­жать крыс и хомяков.

Имеются сообщения о восприимчивости к М. leprae некоторых видов низших приматов (обезьян-мангобеев — Cerocebus), но наилуч­шей экспериментальной моделью лепры чело­века является заражение девятипоясных бро­неносцев, которые в филогенетическом отно­шении близки к приматам. При заражении их большими дозами М. leprae внутривенно у 80 % броненосцев через 18—35 месяцев развивается генерализованный специфический процесс с наличием в пораженных тканях большого количества М. leprae. Клиническое течение заболевания и морфологическая картина у броненосцев соответствуют лепро-матозному типу лепры у человека. Но, в отличие от человека, у броненосцев рано и интенсивно поражается легочная ткань. Разработка данной модели позволила значи­тельно продвинуться в изучении биологичес­ких свойств М. leprae и вплотную подойти к изготовлению диагностических и вакцинных препаратов.

Эпидемиология, патогенез и клинические проявления заболевания.Лепра относится к малоконтагиозным антропонозным забо­леваниям, при которых пораженность на­селения зависит прежде всего от социаль­но-экономических факторов, влияющих на состояние резистентности макроорганизма. Естественным резервуаром и источником воз­будителя в природе является больной чело­век,который при кашле и чихании, а также при разговоре выделяет в окружающую среду со слизью или мокротой большое количество бактерий. Особенно опасны больные анти-биотикоустойчивой лепроматозной формой лепры, у которых содержится много М. leprae в носовом секрете.

Резервуаром М. leprae в природе могут быть броненосцы и низшие приматы, но они не играют важной роли в эпидемиологии заболе­ваний у человека.

Основной механизм заражения— аэроген­ный, путь передачи — воздушно-капельный. Учитывая, что М. leprae обнаруживается в отделяемом из открытых язв, образовавших­ся при распаде лепром и инфильтратов, и в других биологических выделениях (семенная жидкость, менструальная кровь и т. д.), воз­можен контактный механизм заражения в ре­зультате прямого и непрямого контакта. Оба механизма заражения реализуются лишь при тесном и длительном контакте с больными лепрой, что ведет к массивному инфициро­ванию.

Входными воротами инфекции служат сли­зистая оболочка верхних дыхательных путей и поврежденные кожные покровы. Не вызывая видимых изменений в месте входных ворот инфекции, возбудитель распространяется по макроорганизму лимфогематогенным путем, поражая клетки кожи и периферической не­рвной системы (леммоциты). М. leprae про­дуцируют фибронектинсвязывающий белок, который способствует их проникновению в эпителиальные клетки и леммоциты. Все последующие тканевые поражения при леп­ре являются результатом иммунных реакций организма, а развитие заболевания целиком и полностью определяется состоянием резис­тентности макроорганизма. Инкубационный период длится в среднем от 3 до 5 лет, но может колебаться от 6 месяцев до 20—30 лет. Лишь у 10—20 % инфицированных развива­ются малозаметные признаки инфекции, и только у половины из них, т. е. у 5—10 % ин­фицированных, в дальнейшем формируется развернутая картина болезни. При высокой резистентности (у лиц с предоминантной субпопуляцией ТН1-лимфоцитов,активиру­ющих клеточный иммунитет) развивается полярная туберкулоидная форма заболевания (ТТ-тип лепры),а при низкой резистентнос­ти (у лиц с предоминантной субпопуляцией ТН2-лимфоцитов, активирующих В-лимфо-циты и подавляющих ТН1-субпопуляцию) развивается полярная лепроматозная форма заболевания (LL-тип лепры).

Для научных и практических целей приме­няется классификация Ридли—Джоплинга,в

основе которой лежит деление больных леп­рой в зависимости от их иммунологической реактивности, отражающейся в клиничес­ких проявлениях, а также данных гистоло­гических, бактериоскопических и иммуно­биологических исследований Лепрозный процесс рассматривается как непрерывный иммунологический спектр между ТТ-и LL-типами лепры,называемыми полярными, с выделением 3 основных промежуточных (пограничных) форм.

ТТ-тип лепрыимеет доброкачественное те­чение и характеризуется появлением на коже гипопигментированных пятен или эритема-тозных бляшек с измененной тактильной, температурной и болевой чувствительностью. Гранулема характеризуется четкими фокусами эпителиоидных клеток, окруженных лимфо-идным бордюром, и достигает непосредствен­но эпидермиса. М. leprae выявляются с трудом и только при гистологическом исследовании биоптатов, а в соскобах кожи и слизистой но­са, как правило, отсутствуют. Резистентность макроорганизма высокая, о чем свидетель­ствует положительная лепроминовая проба. С эпидемиологической точки зрения данная форма заболевания не опасна.

LL-тип лепрыхарактеризуется злокачест­венным течением, выраженной и длительной бактериемией, большим разнообразием кож­ных поражений — от эритематозных пятен до появления инфильтратов в виде «апельсино­вой корки» на лице (львиная морда — fades leonika), в области которых появляются бу­горки и узлы (лепромы)размером от 1—2 мм до 2—3 см. Во всех случаях в процесс рано вовлекаются слизистые оболочки верхних ды­хательных путей (симптомы ринита) и внут­ренние органы (печень, селезенка и костный мозг). У 30 % больных развиваются трофичес­кие язвы стоп. При бактериоскопическом ис­следовании во всех высыпаниях обнаружива­ется большое количество М. leprae. Гранулема состоит из макрофагов с вакуолизированной цитоплазмой и содержащих М. leprae в виде «шаров» (globi). Эпителиоидные и гигантские

клетки не обнаруживаются. Лепроминовая проба отрицательная. Эта форма заболевания эпидемиологически опасна.

Вклинике пограничных форм лепры (ПТ, ПП, ПЛ) в той или иной мере выражены признаки обоих полярных типов. Эти формы заболевания характеризуются нестабильным состоянием и могут переходить в LL-формуу нелеченых больных или в ТТ-форму заболева­ния в процессе лечения. Переходы от одного полярного типа заболевания к другому (от ТТк LLили наоборот) чрезвычайно редки.

Иммунитет.Иммунитет при лепре является относительным. В эндемичных зонах при час­то повторяющемся массивном суперинфи­цировании заболевание лепрой может быть вызвано на фоне существующего естествен­ного и приобретенного иммунитета. Ведущую роль играют клеточные факторы иммунитета. У больных LL-формой заболевания выяв­ляется анергия к М. leprae, которая обуслов­лена развитием расщепленной толерантнос­ти в результате предшествующего контакта с М. leprae или другими микобактериями, что ведет к усилению супрессорной активности клеток и уменьшению Т-хелперов. В результа­те наличия генетических дефектов макрофаги не ограничивают размножение М. leprae и их распространение по организму. Угнетение клеточных реакций иммунитета при LL-фор-ме заболевания сочетается с высокими титра­ми гуморальных антител к фенольному гли-колипиду и другим антигенам М. leprae. При ТТ-форме заболевания, наоборот, антитела обнаруживаются в низких титрах, а клеточ­ные реакции иммунитета выражены.

Развитие анергии к М. leprae при LL-форме заболевания не сопровождается снижением общей реактивности макроорганизма по от­ношению к другим микробам.

Микробиологическая диагностика лепры.Лепра способна имитировать большинство дерматозов и заболеваний периферической нервной системы, поэтому вполне оправдано проведение дополнительных обследований на лепру во всех неясных случаях при наличии у больных кожных высыпаний, не поддающих­ся общепринятой терапии. Обследованию на лепру также подлежат лица с жалобами на снижение и исчезновение чувствительности в

отдельных участках тела, парестезии, частые ожоги, ревматоидные боли в конечностях, нерезко выраженные контрактуры пятого, четвертого и третьего пальцев верхних конеч­ностей, начинающуюся атрофию мышц, пас-тозность кистей и стоп, стойкие поражения носа, трофические язвы и т. д.

Применяют бактериоскопическое и сероло­гическое исследование. Материалом для бакте-риоскопического исследования служат: соско-бы — иссечения с кожи и слизистых оболочек носа, мокрота, пунктаты лимфатических узлов и т. д. Мазки готовят не только из очагов пора­жения кожи, но и из соскобов надбровных дуг, мочек ушей, подбородка. Мазки окрашивают по Цилю—Нельсену. Раньше всего М. leprae об­наруживаются в соскобах кожи {ранняя диа­гностика лепры). В соскобах из слизистой но­са обнаруживаются лишь в далеко зашедших случаях заболевания. Наибольшее значение бактериоскопия соскобов имеет при LL-формеи пограничных с ней формах заболевания, при которых М. leprae выявляются во всех высы­паниях в больших количествах. При ТТ-формезаболевания М. Leprae в соскобах выявляются очень редко, поэтому окончательную роль в диагностике заболевания имеет гистологичес­кое исследование биоптатов кожи и слизистых оболочек, которое позволяет не только выявить М. leprae, но и определить структуру гранулем. Для гистологического исследования биопсий-ный материал из подозрительного на лепру высыпания направляется в НИИпо изучению лепры МЗ РФ (г. Астрахань).

В отличие от возбудителей туберкулеза, М. leprae не культивируются на искусствен­ных питательных средах и непатогенны для морских свинок и кроликов.

Серологическая диагностика основана на об­наружении антител к фенольному гликолипиду в ИФА, что особенно важно при активном вы­явлении больных, в том числе с субклинически­ми формами заболевания. При LL-формезабо­левания антитела определяются в 95 % случаев, а при ТТ-форме— в 50 % случаев. В настоящее время получены моноклональные антитела, ко­торые позволяют определять лепрозные антиге­ны в тканях, разрабатывается ПЦР.

Вспомогательное значение имеет изучение иммунного статуса больного, в том числе пос-

тановка РБТЛ с фенольным гликолипидом и лепроминовой пробы. Для постановки лепро-миновой пробы используют лепромин А, по­лученный из тканей зараженных лепрой бро­неносцев, который заменил классический лепромин, приготовленный из тканей чело­веческих лепром. Так как у больных LL-фор-мой заболеваниялепроминовая проба отрица­тельная, а у больных ТТ-формой заболеванияи у большинства здоровых лиц она положи­тельная, диагностического значения проба не имеет. Данная проба свидетельствует не об инфицировании, а о состоянии иммунологичес­кой реактивности макроорганизма, его способ­ности отвечать на лепромин А. Внутрикожное введение 0,1 мл лепромина А вызывает разви­тие как ранних (через 48 ч, реакция Фернандесана водорасворимые фракции лепромина), так и поздних (через 3—4 недели, реакция Мицуды)реакций. Последняя реакция представляет собой гранулематозный ответ на лепрозный корпускулярный антиген и имеет большое значение в дифференциации типов лепры, а также прогнозе течения заболевания.

Препараты для лечения.Основными про-тиволепрозными средствами являются пре­параты сульфонового ряда: дапсон, солюсуль-фон, диуцифон и другие, наряду с которыми применяются рифампицин, клофазимин (ламп-рен) и фторхинолоны (офлоксацин). Все вновь выявленные больные на территории России подлежат госпитализации в клинику НИИ по изучению лепры МЗ РФ сроком на 3—6 месяцев для углубленного обследования, в том числе определения иммунного статуса и подбора индивидуального лечения.

Эффективность лечения оценивают по ско­рости регресса клинических проявлений за­болевания, а также по результатам бактери-оскопического наблюдения за изменением количества возбудителя в очагах поражения и его морфологии, а также по результатам гис­тологического исследования.

В настоящее время прогноз при данном за­болевании благоприятный. В зависимости от формы и стадии заболевания комбинированное Лечение больных лепрой продолжается от 3 до 10 лет. При LL-форме заболеванияамбулатор­ное противорецидивное Лечение проводится в большинстве случаев в течение всей жизни

больного, так как эта форма заболевания хуже поддается терапии. Даже после многолетней те­рапии сульфонами и полного регресса кожных проявлений лепры жизнеспособные М. leprae продолжают выявляться в периферических не­рвах и поперечно-полосатых мышцах, хотя дап-сон легко проникает в эти ткани (в 30 % случаев отмечается дапсонрезистентность). Большие надежды возлагаются на применение комби­нированной терапии рифампицином и фтор-хинолонами. Перспективно применение методов генной терапии.

Препараты для специфической профилак­тики.Препараты для специфической про­филактики лепры не разработаны. У населе­ния эндемичных районов для относительно­го усиления иммунитета для профилактики лепры используется вакцина BCG,составной частью которой является лепромин А (лепро-мин A+BCG).Предварительно проводится проверка с помощью лепроминовой пробы. Лица с отрицательной реакцией Мицуды (за исключением детей до одного года) долж­ны рассматриваться как инфицированные, которые находятся в стадии инкубации, и подлежащие внеочередной вакцинации BCG. Определенные надежды возлагаются на раз­работку генно-инженерных вакцин из условно-патогенных микобактерий, имеющих анти­генное сходство с М. leprae (М. lufu, M. duvalli, М. vaccae и др.), а также вакцин с использова­нием специфических антигенов из М. leprae.

16.7.2.3. Возбудители микобактериозов

Микобактериозы — это сходные с туберк) -лезом по своим клиническим проявлениям I заболевания, вызванные условно-патоген­ными микобактериями. Данные заболева­ния приобретают все большее и большее | значение и патологии человека.

Наиболее высокий уровень выявления ми­кобактериозов отмечен в экономически раз­витых странах, где успешно осуществляется программа борьбы с туберкулезом и поэтому лучше налажена диагностика микобактери-альных заболеваний.

Классификация и биологические свойс­тва условно-патогенных микобактерий. Характеристика отдельных представителей.

Возбудители микобактериозов относятся к се­мейству Mycobacteriaceae, роду Mycobacterium. Они сходны по своим биологическим свойс­твам с возбудителями туберкулеза, но устой­чивы к основным противотуберкулезным препаратам. Исходя из вышеизложенного, большое значение имеет идентификация ус­ловно-патогенных микобактерий.

Для практической работы используют вариант классификации, разработанной Раньоном (Е. Riinyon. 1959, 1965), согласно которой условно-патогенные и сапрофит-

ные микобактерий. названные им атипич­ными,делятся на 4 группы по ограниченно­му числу признаков: скорости роста, пиг-

ментообразованию, морфологии колоний, некоторым культурально-биохимическим показателям.

Данная классификация условно-патоген­ных микобактерий и сапрофитов не является истинно научной, так как не учитывает гене­тического родства микобактерий, но она име­ет важное практическое значение. Наиболее частыми этиологическими факторами легоч­ных и внелегочных микобактериозов явля­ются представители 3-й группы, реже — 1-й группы и еще реже — 2-й и 4-й групп.

Группа 1 — медленнорастущие фотохромоген-ные(М. kansasii, M. marinum и др.). Главный признак представителей этой группы — по­явление пигмента на свету. Они образуют ко­лонии от S- до RS-форм, содержат кристаллы каротина, окрашивающие их в желтый цвет. Скорость роста — от 7 до 20 дней при темпе­ратуре 25, 37 и 40 °С; каталазапозитивны.

М. kansasii обитает в воде, почве, чаще всего пора­жает легкие. Важным проявлением инфекций, вы­званных М. kansasii, считается развитие диссемини-рованного заболевания. Возможны также поражения кожи и мягких тканей, развитие теносиновиитов, остеомиелита, лимфаденитов, перикардитов и ин­фекций органов мочеполового тракта.

М. marinum — это психрофильный микроорганизм, обитающий в соленой, а также пресной воде и вызы­вающий болезни у рыб. У человека инфекция обычно связана с какой-то деятельностью в воде (плава­ние, работа с аквариумами и т. д.). Микроорганизмы внедряются через поврежденные кожные покровы, например, при травме рук рыболовными крючками

и вызывают образование узелка («бассейновая грану­лема», «гранулема купальщиков», «аквариумная гра­нулема»); инфекция может распространяться вдоль лимфатических сосудов. У больных с иммунодефи-цитами описаны изъязвления и диссеминированные кожные поражения.

Ipynna 2 — медленнорастущие скотохромоген-ные(М. scrofulaceum, M. gordonae, M. szulgai и др.). Данные микроорганизмы образуют в тем­ноте желтые, а на свету оранжевые или крас­новатые колонии, обычно образуют S-формы колоний, растут при 37 "С. Это самая много-численная группа условно-патогенных мико бактерий. Они выделяются из загрязненных водоемов и почвы. Обладают незначительной патогенностью для человека и животных.

М. scrofulaceum являются одной из основных при­чин развития лимфаденитов у детей. При наличии тяжелых сопутствующих заболеваний они могут вы­звать поражения легких, костей и мягких тканей.

Группа 3 — медленнорастущие нехромоген-ные микобактерии(М. avium complex, M. xenopi, М. gastri, M. terrae complex и др.). Они образуют бесцветные S- или SR- и R-формы колоний. Выделяются от больных животных, из воды и почвы.

М. avium — М. intracellular объединены в один М. avium complex, так как их межвидовая дифферен­циал возможна, но представляет определенные труд­ности. Данные микроорганизмы растут при 25—45 "С, каталазапозитивны; патогенны для птиц, менее пато­генны для рогатого скота, свиней, овец, собак и непа­тогенны для морских свинок. В последнее время они привлекают к себе особое внимание в связи с созда­нием крупных птицеводческих хозяйств. Наиболее часто данные микроорганизмы вызывают у челове­ка поражения легких. Описаны поражения кожных покровов, мышечной ткани и костного скелета, а также диссеминированные формы заболеваний. Эти микроорганизмы входят в число возбудителей оппор­тунистических инфекций, осложняющих синдром приобретенного иммунодефицита.

М. xenopi вызывает поражения легких у человека и диссеминированные формы заболеваний, связанные с синдромом приобретенного иммунодефицита. В от­личие от других условно-патогенных микобактерии, в том числе и представителей данной группы (М. avium complex, M. gastri, M. terrae complex и др.), они чувстви­тельны к действию большинства противотуберкулез­ных препаратов.

M. ulcerans — этиологический агент микобактери-альной кожной язвы (син. язва Бурули)растет только при 30—33 °С. Рост колоний отмечается лишь через 7 недель. Выделение возбудителя производят также при заражении мышей в мякоть подошвы лапки. Данное заболевание распространено в Австралии и Африке. Источником инфекции служит тропическое

кружение. Группа 4 — быстрорастущие как ското-, так и могенные микобактерии(М. fortuitum, М. chelonei, M. phlei, M. borstelense, M. smegmatis и др.). Рост их отмечается в виде R- или S-форм колоний в течение от 1—2 до 7 дней. Обнаруживаются в воде, почве, нечистотах и являются представителями нормальной мик­рофлоры тела человека. Представители этой группы редко выделяются из патологического материала от больных, однако некоторые из них имеют клиническое значение.

М. fortuitum часто ассоциируются с посттравмати­ческими и послеоперационными инфекциями кожи и мягких тканей. М. chelonei — более частая причи­на легочных инфекций и диссеминированных забо­леваний; они выделяются из пересаженных людям от свиней створок сердечных клапанов. Широкое распространение в окружающей среде, в том числе в больничном окружении, высокая устойчивость к лекарственным препаратам, антисептикам и дезин­фицирующим средствам делают их одними из важ­ных агентов внутрибольничных инфекций, которые часто развиваются после кардиоторакальных опе­раций, маммо- и артропластических вмешательств, инъекций, операций на глазном яблоке, проведении диализа и т. д., и проявляются в виде различных гной­но-септических осложнений.

М. smegmatis — представитель нормальной микро­флоры, выделяется из смегмы у мужчин. Непатогенен. Возбудителей туберкулеза необходимо дифференци­ровать от М. smegmatis при исследовании мочи.

Эпидемиология, патогенез и клиника мико-бактериозов.Возбудители микобактериозов широко распространены в природе, их можно обнаружить в почве, пыли, торфе, грязи, во­де рек, водоемов и плавательных бассейнов. Они обнаруживаются у клещей и рыб, вызы­вают заболевания у птиц, диких и домашних животных, являются представителями нор­мальной микрофлоры слизистых оболочек верхних дыхательных путей и мочеполового тракта у человека. Источником инфекции для

человека служат объекты окружающей среды, а также пораженные микобактериями птицы, холоднокровные и теплокровные животные, которые выделяют микобактерии в окружа­ющую среду. Механизм заражения — аэро­генный или контактный, через инфициро­ванные объекты внешней среды. Передача микроорганизмов от человека человеку не характерна. Так как это условно-патогенные микроорганизмы, то обязательным условием возникновения заболевания является резкое снижение резистентности макроорганизма, чему способствует наличие сопутствующих хронических заболеваний, в том числе тубер­кулеза, прием иммунодепрессантов, профес­сиональные вредности и т. д. Попадая в орга­низм со сниженной резистентность, особенно на фоне проведения антибиотикотерапии, так как они устойчивы к действию антибиотиков, микобактерии находят благоприятные усло­вия для своей жизнедеятельности, начина­ют размножаться и вызывать патологический процесс. В пораженных участках образуются гранулемы без участков казеозного некроза, состоящие, в основном, из эпителиоидных клеток с небольшой примесью гигантских клеток типа клеток Пирогова—Лангерганса. В тяжело протекающих случаях фагоцитоз носит незавершенный характер, бактериемия выражена, а в органах определяются мак­рофаги, заполненные условно-патогенными микобактериями и напоминающие лепроз-ные клетки.

Клинические проявленияразнообразны и напоминают таковые туберкулеза. Чаще всего поражается дыхательная система. Вместе с тем нередки случаи внелегочной локализации процесса с вовлечением лимфатических узлов, кожи, мочеполовых органов, костей и суста­вов, а также мозговых оболочек. Органные поражения могут начинаться как остро, так и скрытно, но почти всегда протекают тяжело. Наиболее тяжело протекают генерализован­ные формы микобактериозов, вызываемые, как правило, М. avium complex, M. kansasii, иногда М. scrofulaceum и сопровождающиеся милиарными поражениями всех внутренних органов.

Возможно также развитие смешанной ин­фекции(микст-инфекции); в ряде случаев они

могут быть причиной развития вторичной эн­догенной инфекции.

Микробиологическая диагностика.Основ­ным методом диагностики микобактериозов является бактериологический метод,который позволяет дифференцировать условно-па­тогенные микобактерии между собой и от патогенных микобактерии. Материал на ис­следование берут, исходя из патогенеза и кли­нических проявлений заболевания. Для иден­тификации используют комплекс классичес­ких и современных методов. Первоначально решается вопрос о принадлежности выделен­ной чистой культуры к возбудителям туберку­леза или условно-патогенным микобактери-ям. Затем проводят комплекс исследований, позволяющих установить вид микобактерии, степень вирулентности, а также группу по Раньону. В большинстве случаев предпоч­тение отдают их идентификации по биохи­мическим свойствам. В отличие от возбу­дителей туберкулеза, условно-патогенные микобактерии, независимо от устойчивос­ти к препаратам группы ГИНК (гидразида изоникотиновой кислоты), обладают высо­кой каталазной активностью. Каталаза у них термостабильна. Пероксидазная активность у данных микроорганизмов не выявляется. При проведении биопробы необходимо учи­тывать, что большинство условно-патогенных микобактерии не вызывает генерализованно­го процесса у морских свинок и кроликов, но они патогенны для цыплят, мышей или крыс. Большое значение для лечения имеет оп­ределение антибиотикограммы выделенной чистой культуры. Для доказательства этио­логической значимости выделенных чистых культур необходимо придерживаться правил, изложенных в гл. 20 «Клиническая микробио­логия». Для обнаружения ДНК микобактерии используется ПЦР. Вспомогательное значение в диагностике имеют: бактериоскопическое исследование, определение антител с помощью РА, РНГА, РП, иммуноэлектрофореза, РСК, РНИФ и ИФА, а также постановка кожных аллергических проб с сенситинами (PPD-Y к М. kansasii, PPD-B к М. intracellular) или туберкулином из М. avium.

Препараты для лечения и специфической профилактики.Все виды условно-патогенных

микобактерий, за исключением М. xenopi, устойчивы к изониазиду, стрептомицину и тиосемикарбазонам. Наибольшей чувстви­тельностью они обладают к циклосерину, этамбутолу, рифампицину. В ряде случаев эф­фективны: канамицин, этионамид, амико-цин, цефокситин, доксициклин, макролиды. Часто лечение малоэффективно. Препараты для специфической профилактики не разра­ботаны.

16.7.3. Актиномицеты (род Actynomyces)

Морфология.Ветвящиеся бактерии. В от­личие от грибов не содержат в клеточной стенке хитина или целлюлозы, а сама стенка имеет строение грамположительных бакте­рий. Мицелий примитивен. Имеют вид тон­ких прямых или слегка изогнутых палочек размером 0,2/1,0x2,5 мкм, часто образуют нити длиной до 10—50 мкм. Характерная особенность актиномицетов — способность образовывать хорошо развитый мицелий, который у одних видов он длинный, редко ветвящийся, у других — короткий и сильно ветвящийся; гифы мицелия не септированы. Палочковидные формы, часто с утолщенны­ми концами, в мазке располагаются по оди­ночке, парами, V- и Y-образно, либо в виде палисада. Все морфологические формы спо­собны к истинному ветвлению, особенно на тиогликолевой полужидкой среде. По Граму окрашиваются плохо, часто образуют зер­нистые либо четкообразные формы; конидий не образуют; некислотоустойчивы. Типовой вид — Actinomyces bovis.

Культуральные свойства. Облигатные и фа­культативные анаэробы, капнофилы. Растут медленно, посевы следует культивировать 7—14 суток. Температурный оптимум рос­та — 37 °С. Некоторые штаммы дают аl-be-ге-молиз на средах с кровью. Некоторые виды формируют нитчатые микроколонии, на­поминающие мицелий, а на 7—14-е сутки образуют крошковатые S-формы колоний, иногда окрашенные в желтый или красный цвет. Actinomyces israelii склонен образовывать длинный ветвящийся мицелий, со временем распадающийся на полиморфные кокковид-ные, колбовидные и другие элементы. На простых питательных средах растет плохо,

лучше растет на белковых средах, содержащих сыворотку; образует прозрачные бесцветные пастообразные, обычно гладкие колонии, плотно срастающиеся со средой. Воздушный мицелий скудный, пигментов не образует, на некоторых средах, например на кровяном агаре, может формировать белые бугристые колонии. A. odontolyticus на кровяном агаре образует красные колонии с зоной be-гемо-лиза.

Биохимическая активность.Хемооргано-трофы. Ферментируют углеводы с образова­нием кислоты без газа, продукты фермента­ции — уксусная, муравьиная, молочная и ян­тарная кислоты (но не пропионовая). Наличие каталазы и способность восстанавливать нит­раты в нитриты вариабельны у разных видов, индол не образуют. Видовая дифференциация основана на различиях в способности фер­ментировать углеводы и на некоторых других биохимических тестах (табл. 16.32).

Антигенная структура.В ИФА выделяют 6 серогрупп: А, В,С, D, Е и F.

Экологическая ниша.Основная среда оби­тания — почва. Постоянно обнаруживают­ся в воде, воздухе, на различных предметах, покровах растений, животных и человека. Колонизируют слизистую оболочку полости рта человека и млекопитающих.

Устойчивостьв окружающей среде.При по­падании на воздух мгновенно погибают.

Чувствительность к антимикробным пре­паратам.Чувствительны к пенициллинам, тетрациклину, эритромицину и клинда-мицину, но резистентны к антимикотикам. Чувствительны действию обычно применя­емых антисептиков и дезинфектантов.

Эпидемиология.Источник инфекции — поч­ва. Характерна множественность механизмов, путей и факторов передачи; хотя чаще всего механизм передачи — контактный, а путь пе­редачи — раневой. Восприимчивость к акти-номицетам, как ко всем УПМ, низкая у лиц с нормальным иммунным статусом и повышен­ная у иммунокомпромиссных хозяев.

Патогенез.Вызывают оппортунистическую инфекцию.

Клиника. Актиномикоз — хроническая оппортунистическая инфекция человека и животных, вызываемая анаэробными и фа-

культативно-анаэробными актиномицетами, которая характеризуется гранулематозным воспалением с полиморфными клинически­ми проявлениями.