Специальное акушерское исследование. Субъективное исследование.
Паспортная часть.
Фамилия, имя, отчество: Аксенова Софья Игоревна
Возраст: 21 год (29.09.93)
Профессия, место работы, характер трудовой деятельности: домохозяйка
Семейное положение: брак зарегистрирован
Дата поступления в роддом: 06.07.2015 год.
Дата курации: 06.07.2015 год.
Жалобы.
По органам и системам жалоб не предъявляет.
Жалобы при поступлении - на регулярные схватки, отхождение слизистой пробки из влагалища, отхождение околоплодных вод.
Жалобы на момент курации – на схваткообразные боли в нижней части живота, регулярные, с частотой через 30-35 минут, продолжительностью 15-20 секунд.
Наследственность.
Заболевания в семье: туберкулез, злокачественные новообразования, заболевания сердца, заболевания передаваемые половым путем отрицает.
Наследственность не отягощена.
Анамнез жизни.
Масса тела при рождении – 3.500 кг. Находилась на естественном вскармливании. В раннем детском периоде психическое и физическое развитие соответствовало возрасту. Образование-среднее специальное. Перенесенные заболевания: ОРЗ, грипп, ветряная оспа, краснуха, хронический пиелонефрит (2012г.), хронический цистит, хронический бронхит.
Материальные условия в детстве и в настоящее время хорошие. Находится на регулярном и полноценном питании.
Здоровье мужа: здоров (со слов), 28 года. Вредных привычек нет.
Аллергологические реакции отрицает.
Репродуктивный анамнез.
Менструальная функция: начало менструаций с 15 лет, установились сразу. Характер менструального цикла: 28 по 5 дней, регулярно. Величина кровопотери: умеренные, безболезненные. Характер менструаций в течение последующей жизни не изменился.
Половая функция. Половую жизнь начала с 19 лет, вне брака, половая жизнь была регулярной. Брак зарегистрирован. Через 3 года после начала половой жизни наступила первая беременность (настоящая). В течении 3 лет до беременности применялся барьерный метод контрацепции.
Гинекологические заболевания: кандидозный кольпит.
Предыдущие беременности: беременность первая-настоящая. Исходный вес-60кг (+11). Исходное АД - 110/80 мм.рт.ст..
Течение настоящей беременности.
Дата последней менструации –01.10.14 г. Первое шевеление плода-28.01.15. Первая явка в женскую консультацию была в сроке 4 недель беременности. С этого срока женскую консультацию посещала регулярно. Сроки посещения врача консультации в 1 и во 2 половину беременности соблюдала. На «Д» учете с 7 недели.
Течение первой половины беременности. Признаков раннего токсикоза беременности не отмечает. АД в течение 1 половины беременности 110/70 мм.рт.ст. Анализы мочи - без патологии, признаков гестоза 1 половины беременности не обнаружено. Прибавка веса в 1 половину беременности составила 7 кг.
Течение второй половины беременности. Подъема АД во второй половине беременности не отмечается. Патологических изменений в результатах анализов не выявлено. Угрозы прерывания беременности не было. Прибавка веса во 2 половину беременности составила 4 кг. Отмечаются осложнения 2 половины беременности: анемия легкой степени (Нb109 г/л).
Объективное исследование.
Общее исследование.
Общее состояние удовлетворительное, сознание ясное, вид беременной – спокойна. Рост – 164 см, масса – 71,3кг, температура тела – 36,50 С. Телосложение правильное. Конституция нормостеническая, кожные покровы и видимые слизистые бледно-розовые. Кожа обычной влажности, эластичная, тургор тканей сохранён. Форма живота круглая. Пупок сглажен. Молочные железы увеличены, мягкие, соски чистые. Отеков нет. Варикозного расширения вен не выявлено. Миндалины не выходят за пределы нёбных дужек. Язык влажный, чистый, сосочки выражены. Щитовидная железа не пальпируется.
Костно-мышечная система - деформаций, атрофий, неподвижности в суставах, укорочения конечностей не отмечается.
Система органов дыхания. Грудная клетка симметричная, безболезненная, тип дыхания – грудной. ЧДД – 18/мин, ритмичное. При осмотре верхних дыхательных путей патологические изменения не выявлены. Грудная клетка конической формы, обе ее половины одинаково участвуют в акте дыхания, грудная клетка при пальпации эластична.
При перкуссии грудной клетки звук над симметричными участками легких ясный лёгочный, одинаковой силы. Экскурсия легких - 3 см вверх, 3 см вниз. При топографической перкуссии границы легких соответствуют норме. При аускультации над всей поверхностью легких везикулярное дыхание.
Сердечно-сосудистая система. При осмотре сердечный горб отсутствует. Верхушечный толчок пальпируется в 5 межреберье слева на 1,5 см кнутри от среднеключичной линии, шириной 2 см, умеренной высоты, силы, резистентности. Пульс ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения, частота - 80 уд/мин. АД при исследовании до беременности 110/70 мм рт.ст. Границы относительной сердечной тупости в пределах нормы. При аускультации тоны сердца ясные, ритмичные, частота сердечных сокращений 80 уд/мин, сердечных шумов нет.
Органы пищеварения.Аппетит не нарушен, жевание и глотание не затруднено, стул регулярный, оформленный. Слизистая рта бледная, влажная, чистая. При поверхностной и глубокой пальпации живота патологических изменений нет. Печень не пальпируется, при перкуссии границы печени в норме. Селезенка не пальпируется.
Органы мочевыделения. Мочеиспускание безболезненное. Почки не пальпируются, симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.
Нервная система и органы чувств.Сознание ясное, поведение адекватное, сон не нарушен, зрительный, слуховой, вкусовой анализаторы - без патологии.
Специальное акушерское исследование.
Данные осмотра:Молочные железы увеличены, мягкие, соски чистые. Форма живота круглая. Пупок сглажен. Тип оволосения: женский.
Высота стояния дна матки-34 см. Окружность живота роженицы на уровне пупка-96 см.
По результатам этого измерения, вычисляется предполагаемая масса плода по нескольким формулам:
Определение массы плода.
1. По формуле Джонсона:
М = (ВДМ - 11) х 155* где М - масса плода в граммах, ВДМ - высота стояния дна матки, 11 - условный коэффициент при массе роженицы до 90 кг, при массе роженицы больше 90 кг, этот коэффициент равен 12.
М= (34-11) х 155=3.565
2. По формуле Ланковица:
М = (ВДМ + окружность живота роженицы в см + масса роженицы в кг + рост роженицы в см) х 10.
М=(34+96+71,3+164)х 10=3.653
3. По формуле Жорданиа:
М = ВДМ см х окружность живота роженицы в см.
М= 34 х 96= 3.264
ОЖ + ВДМ
4. По Якубовой: М = --------------- х 100 (гр.)
М= (96+34)/4 х100=3.250
Размеры таза.
Distantia spinarum - расстояние между передними верхними остями
подвздошных костей, норма-25-26 см. У роженицы – 26 см.
Distantia cristarum - расстояние между наиболее отдаленными
точками гребней подвздошных костей, норма-28-29 см. У роженицы - 28 см.
Distantia trochanterica - расстояние между большими вертелами
бедренных костей, норма-30-31 см. У роженицы - 35 см.
Conjugata externa - прямой размер таза, от середины
верхненаружного края лобкового симфиза до надкрестцовой ямки,
норма-20-21 см. У роженицы – 20 см.
Крестцовый ромб - площадка на задней поверхности крестца:
верхний угол составляет углубление между остистым отростком V
поясничного позвонка и началом среднего крестцового гребня; боковые
углы соответсвуют заднее-верхним остям подвздошных костей;
нижний - верхушке крестца; сверху и снаружи ромб ограничивается
выступами больших спинных мышц, снизу и снаружи - выступами ягодичных мышц. Норма-10х10 см или 11х11 см. У роженицы - 11х11 см.
Индекс Соловьева - окружность лучезапястного сустава,
позволяющая судить о толщине костей таза. У роженицы - 16 см.
Высота дна матки над лоном - 34 см.
Положение плода. Позиция, вид - продольное
Предлежащая часть– головка, у входа в малый таз
Сердцебиение плода:
Результат исследования: фокус наилучшего выслушивания сердцебиения плода- с левой стороны, ниже пупка, частота- 140 ударов в минуту, ясные, ритмичные.
Заключение:на момент выслушивания сердцебиения ЧСС плода- 140 ударов в минуту, тоны ясные, ритмичные, признаков гипоксии не выявлено; место расположения фокуса наилучшего выслушивания сердцебиения плода дополняет данные наружного акушерского исследования: 1 позиция, головное предлежание; нескольких фокусов наилучшего выслушивания сердцебиения плода не выявлено, это позволяет судить о том, что плод один.
Заключение по результатам тазоизмерения: Размеры таза роженицы - без патологии.
Влагалищное исследование. На момент курации не проводилось.
|