Данные лабораторных исследований.

Общий анализ мочи (06.07.15г) : без патологии.

Клинический анализ крови (06.07.15г): анемия 1 степени.

Биохимический анализ крови ( 07.07.15 г) : без патологии.

Коагулограмма ( 07.07.15 г): без патологии

Стоматолог ( 19.04.2015 г): нуждается в санации.

Терапевт (31.03.15 г): без патологии.

Диагноз и его обоснование.

Диагноз «1 срочные самопроизвольные роды в головном предлежании при беременности 39 недель. Преждевременный разрыв плодных оболочек. Дискоординация родовой деятельности. Анемия 1 степени.» выставлен на основании:

1) Жалоб: Жалуется на регулярные схватки, отхождение слизистой пробки из влагалища, отхождение околоплодных вод.

2)Прощупываются отдельные части плода - головка, спинка, таз, мелкие части (конечности).

3)Выслушиваются сердечные тоны плода - ясные, ритмичные, до 140 уд/мин, наиболее отчетливо слышны слева, ниже пупка.

4)Данных УЗИ - беременность, соответствующая 39

неделям. Головное предлежание плода.

5)Продольное положение плода, головное предлежание, первая позиция и передний вид подтверждаются данными наружного акушерского

исследования: в дне матки располагается тазовый конец - крупная,

не плотная, не округлая, не балотирующая часть плода; спинка плода

обращена к левой стороне матки, к ее передней стенке; головка над входом в малый таз (пальпируется как плотная, округлая, балотирующая часть плода).

6)Об анемии свидетельствуют данные общего анализа крови Нв-109 г/л .

План ведения беременной, роженицы или родильницы.

Прогноз родов, возможные осложнения, степень риска

Для матери и плода (новорожденного).

1.Профилактика кровотечения в конце 2 периода родов.

2. а) Лечение анемии беременных:

- диета богатая белком, минеральными веществами и витаминами;

- Ferrum hydrogenio reductum – 4 г в сутки с аскорбиновой кислотой (0,1 на 1,0 железа) через 30-40 мин после еды;

- для лучшего всасывания железа одновременно дается разведенная соляная кислота по 10-15 капель на 1/2 стакана воды;

- гемостимулин по 0,5-1,0 3-4 раза в сутки, запивая разведенной соляной кислотой;

- в/м введения 100 мкг витамина В₁₂.

б) Конкретный план ведения данной беременной.

1.рекомендуется пища, содержащая много витаминов, полноценные белки (творог, кефир, отварное мясо, рыба), углеводы (300-500 г в сутки); употребление жиров ограничить до 50 г в сутки.

2. Снотворные, антиагреганты.

Rp.: T-rae Valerianae 30.0

D.S. По 20-30 капель 3 раза в день.

#

Rp.: Tab. Dipiridamoli 0.025

D.S. По 1 таблетке 3 раза в день.

3.По поводу гипохромной анемии беременных:

Таблетки "гемостимулин" - для стимуляции кроветворения

Rp. Tab. "Haemostimulinum" N 50

D.S. По 1 таб. 3 раза в день во время еды,

запивать раствором хлористо-водородной

кислоты (10-15 кап на 1/2 стакана воды).

#

Таблетки "Феррокаль"

Rp. Tab."Ferrocalum" obductae N 40

D.S. По 1 таб. 3 раза в день, принимать

не разжевывая.

#

С целью профилактики кровотечения в предродовой в/в ввести:

Rp. Sol. Glucosae 40% - 20 ml

D.t.d. N 6 in amp

S. Для внутривенных вливаний. Вводить медленно.

#

Rp. Sol. Calcii chloridi 10%-10ml

D.t.d. N 6 in amp

S. По 10 мл в/в

#

Rp. Sol. Acidi ascorbinici 5% - 1 ml

D.t.d. N 6 in amp

S. По 1 мл в/в

Анализ течения родов.

Период раскрытия.

Поступила первобеременная, первородящая в связи с началом родовой деятельности 06.07.2015 года с 18:00 с излитием околоплодных вод в 19:00.

Наблюдение за общим состоянием роженицы: поведение адекватное, состояние удовлетворительное. АД 110/70. Пульс- 80 удара в минуту, ритмичный.

Оценка характера родовой деятельности: схватки начались 06.07.15 в

18 час. 00 мин. Схватки через 5-7 минут по 25-30 секунд, регулярные, безболезненные. 06.07.15 (22часа 00 минут): Схватки через 4-5 минут по 15-20 секунд, средней силы, безболезненные. 06.07.15 (00 час 00 минут): Схватки через 3 минуты по 40 секунд, регулярные, болезненные.

Оценка эффективности родовой деятельности: влагалище ёмкое, шейка матки сглажена, мягкая, края тонкие, раскрытие 10 см. Плодный пузырь отсутствует.

Наблюдение за состоянием плода: головка плода прижата ко входу в малый таз. Сердцебиение плода ясное, ритмичное, 140 ударов в минуту.

Наблюдение за характером выделений из родовых путей: патологических выделений нет, запаха нет.

Течение и ведение периода изгнания.

Период изгнания начинается от полного раскрытия маточного зева и завершается изгнанием последнего плода.

В периоде изгнания придерживаются тех же принципов ведения родов, что и в I периоде:

1) контроль и коррекция состояния ро­женицы;

2) контроль характера и эффективности родовых изгоняю­щих сил (потуг);

3) контроль состояния плода (сердцебиение пло­да выслушивается после каждой потуги в середине паузы);

4) контроль за продвижением предлежащей части плода;

5) за состоя­нием родовых путей и характером выделений из родовых путей, при этом очень важным является контроль за состоянием нижнего сег­мента матки. При пальпации на высоте потуги контракционное кольцо не должно подниматься выше 4-5 п/п над уровнем лона. Вне схватки пальпация нижнего сегмента матки должны быть безболез­ненной.

Период изгнания.

06.07.15 .(02 часа 20 минут) начались потуги, повторяются через 1-2 мин по 45-50 сек. Схватки потужного характера через 1-2 минуты по 45 секунд, безболезненные. Состояние удовлетворительное. АД 100/50. Пульс- 76 ударов в минуту.

06.07.15. (02 час 25 минут) головка плода врезывается, сердцебиение плода ритмичное, ясное, 140 уд/мин. Патологических выделений нет.

18.06.15 (02 час 30 минута) головка плода прорезывается, сердцебиение плода ритмичное, ясное, 142 уд/мин. Патологических выделений нет.

В 02час 35 мин (06.07.15.) родилась живая доношенная девочка, родилась в головном предлежании, массой 3 кг 150 г, длиной 49 см, окружность головки 33 см, розовый, чистый, видимые слизистые влажные. Родовая опухоль расположена на малом родничке, однократное нетугое обвитие пуповины вокруг шеи, признаков асфиксии не выявлено. Форма грудной клетки - правильная; пульс ритмичный; тоны сердца ясные. Нервная система: рефлексы живые. Органы брюшной полости: живот мягкий, отхождение мекония (+) . Наружные половые органы по женскому типу. Анус сформирован. Тазобедренные суставы - разведение полное. Травм, уродств нет.

Оценка по шкале Апгар 8-9 баллов.

Отделена от матери сразу. К груди приложена на 5 минуте после родов. Грудь матери взяла.

Послеродовый период:

Послед отделился и выделился через 5 минут самостоятельно, без дефектов. Размеры 20*21 см. Оболочки все.

Величина кровопотери в родах: 250,0 мл.

Продолжительность родов по периодам:

Общая продолжительность: часов 30 минут.

1 период- 6 часов 15 минут

2 период- 10 минут

3 период- 5 минут

Данные осмотра родовых путей:

Шейка матки цела. Влагалище цело.

Течение раннего послеродового периода.

Через 2 часа состояние удовлетворительное. Жалоб не предъявляет. АД 110/70 мм рт. ст. Пульс 78 в минуту, ритмичный.

Назначения. Стол 15, режим общий, контроль температуры тела и пульса 2 раза в день.

Дневник.

07.07.15. t=36,2, ps=74 уд/мин, АД=120/80 мм.рт.ст. Состояние родильницы удовлетворительное, жалоб нет. Матка плотная. Переведена в послеродовое отделение. Молочные железы увеличены, мягкие, безболезненные, соски чистые. Высота стояния дна матки 16 см выше лона. Живот мягкий, безболезненный. Физиологические отправления - в норме. Назначение: стол N 15, туалет наружных половых органов, анализ крови.

08.07.15. t=36,5, ps=72 уд/мин, АД=120/80 мм.рт.ст. Состояние

удовлетворительное, жалоб нет, отеков нет, мочеиспускание свободное,

безболезненное. Матка плотная. Сон не нарушен. Молочные железы мягкие, увеличены, соски чистые. Высота стояния дна матки 14 см выше лона. Физиологические отправления- в норме. Назначение: стол N 15, анализ мочи.

Список литературы

1. Айламазян Э.К. Акушерство. Учебник для студентов мед. вузов. С-Пб: Специальная литература, 1997. 496 с.

2. Самородинова Л.А. Акушерский фантом. Петрозаводск, 1994. 76 с.

3. Самородинова Л.А. Локализация плаценты и течение родов. Петрозаводск, 1988. 92 с.

4. Лекционный материал.