Пиши Дома Нужные Работы

Обратная связь

Данные дополнительных методов обследования

История болезни

Ф. И. О. больного: Хапов Павел Евгеньевич

Возраст: 45 лет (16.05.1970 г.)

Диагноз: Хронический калькулезный холецистит. Холедохолитиаз. Механическая желтуха.

 

 

Куратор:

студент 6 курса

группы 03011008

Василенко А. И.

 

 

Белгород 2016 г

Паспортная часть

1. Ф.И.О.: Хапов Павел Евгеньевич

2. Возраст: 45 лет (06.05.1970 г.)

3. Место жительства: Белгородская обл., г. Новый оскол, ул. Ленина, дом 45.

4. Место работы: Слесарь

5. Диагноз направившего учреждения: Хронический холецистит

6. Диагноз при поступлении: Хронический холецистит

7. Диагноз клинический: Хронический калькулезный холецистит. Холедохолитиаз. Механическая желтуха.

8. Дата поступления: 06.02.16 – 10.04

 

 

Жалобы при поступлении: на постоянные умеренные боли в правом подреберье и эпигастрии, тошноту, сухость и горечь во рту, отмечает потемнение цвета мочи.

Жалобы на момент курации:отсутствуют.

An. morbi: считает себя больным около 2-х месяцев, когда находился на стационарном лечении в хирургическом отделении №1 БОКБ Святителя Иосафа с диагнозом ЖКБ. Хронический калькулезный холецистит. Холедохолитиаз. Около недели назад после погрешности в диете появились интенсивные боли в эпигастрии и правом подреберье. Через 2-3 дня отмечает пожелтение склер и кожных покровов. Обратился в Областную консультативную поликлинику БОКБ им. СВ. Иосафа. Госпитализирован в ХО №1 БОКБ для определения дальнейшей тактики ведения и оперативного лечения.

An. Vitae:рос и развивался в соответствии с возрастом. Из пренесенных заболеваний отмечает простудные. СД, ВИЧ, туберкулез,вирусные гепатиты, венеические заболевания отрицает.



Операции: 2015 – ЭПСТ (эндоскопическая папиллосфинктеростомия). Травм не было. Аллергический анамнез : со слов больного не отмечает. Вредные привычки отрицает.

St. praesens objectivus: Общее состояние относительно удовлетворительное. Больной в сознании, актвен. Нормостенического телосложения, умеренного питания. Отеков нет. Периферические Л\У не увеличены. Кожные покровы и видимые слизистые субиктеричной окраски, обычной влажности.

 

Система органов дыхания:

Дыхание через нос свободное, патологических отделений из верхних дыхательных путей нет. Голос звучный. Грудная клетка правильной формы, нормостенической конфигурации, межрёберные промежутки, над- и подключичные ямки не выражены. Лопатки плотно прилежат к грудной клетке. Обе половины грудной клетки симметричны, одинаково участвуют в акте дыхания. В правой подмышечной области п/о рубец. Число дыханий в одну минуту - 16. Дыхание ритмичное. Тип дыхания смешаный.

Пальпация грудной клетки:

Грудная клетка безболезненная, умеренно эластичная, резистентная. Голосовое дрожание проводится одинаково с обеих сторон грудной клетки.

Перкуссия грудной клетки:

Сравнительная перкуссия:

При сравнительной перкуссии над всей поверхностью легких определяется ясный легочной звук.

Топографическая перкуссия:

Положение верхних границ легких:

  Справа Слева
Спереди 3см 3,5 см
Сзади уровень остистого отростка VII шейного позвонка уровень остистого отростка VII шейного позвонка

Ширина полей Кренига справа и слева составляет 6 см.

 

Нижняя граница легких:

Linea Справа Слева
Parastemalis 5 ребро  
Medioclavicularis 6 ребро  
Axillaris ant. 7 ребро 7 ребро
Axillaris med. 8 ребро 8 ребро
Axillaris post. 9 ребро 9 ребро
Scapullaris 10 ребро 10 ребро
Paravertebralis остистый отросток XI грудного позвонка остистый отросток XI грудного позвонка

Аускультация легких:

Над всей поверхностью легких выслушивается везикулярное дыхание, хрипов нет.

 

Сердечно – сосудистая система:

Осмотр области сердца и сосудов шеи:

Область сердца не изменена, видимых патологических пульсаций в области шеи и сердца не наблюдается. Сердечный горб отсутствует.

Исследование периферических сосудов:

Пульс - 76 ударов в минуту; ритмичный, удовлетворительного наполнения; не напряжён; симметричен на обеих руках. Вены не расширены, не переполнены, над поверхностью кожи не выступают. Артериальное давление на момент исследования 130/90 мм.рт.ст.

Пальпация:

Область сердца при пальпации безболезненна. Верхушечный толчок локализован слева от грудины, в пятом межреберье по левой срединно-ключичной линии. Сердечный толчок отсутствует. Диастолическое и систолическое дрожание отсутствует.

Перкуссия:

Граница Относительной тупости Абсолютной тупости
Справа IV межреберье по правому краю грудины IV межреберье по левому краю грудины
Слева   + 1,5 см. кнаружи в V межреберье по левой срединно-ключичной линии. V межреберье на 2,5 см кнутри от границы относительной тупости
Сверху IV межреберье по парастернапьной линии V межреберье по парастернальной линии

Поперечного размер сердца – 12 см.

Аускультация сердца:

Сердечные тоны ясные, ритмичные.

Пищеварительная система:

При осмотре полости рта язык влажный, обложен белым налетом, сосочковый слой развит хорошо; трещин, язвочек на языке нет. Слизистая полости рта и десен бледно- розовая без особенностей, десны розовые, кровотечений и дефектов нет. Мягкое и твердое небо без изменений, зев не гиперемирован, миндалины не увеличены. Ротовая полость санирована. Слюнные железы не увеличены, безболезненны. Запаха изо рта не наблюдается.

Исследование живота:

Осмотр

Живот нормальной формы, симметричен, участвует в акте дыхания равномерно. Изменений в области белой линии, пупка и паховых областей нет. Перистальтические движения не видны. Варикозного расширения вен на передней поверхности живота нет. Пупок втянутый.

Пальпация живота

Живот мягкий, болезненный в эпигастрии и правом подреберье.

 

Методическая глубокая скользящая пальпация по Образцову-Стражеско:

1. Сигмовидная кишка - определяется в левой подвздошной области в виде цилиндра, размером 2,5-3 см., с гладкой поверхностью, без урчания, легко смещаемая, плотная, безболезненная.

2. Поперечная ободочная кишка - в виде дугообразно- и поперечно расположенного цилиндра умеренной плотности, толщиной 2-2,5 см, легко перемещающегося вверх и вниз, но не урчащего и безболезненного;

3. нисходящая ободочная кишка прощупывается в виде вертикально расположенного тяжа умеренной плотности, толщиной 2 см, безболезненного, смещаемого на 2 см, не урчащего;

4. восходящая ободочная кишка прощупывается в виде вертикально расположенного цилиндра умеренной плотности, толщиной 2 см, безболезненного, не урчащего, смещаемого на 2 см; Конечный отрезок подвздошной кишки, червеобразный отросток, восходящую часть подвздошной кишки пальпировать не удалось.

5. Слепая кишка – мягкой, эластической консистенции, безболезненная, размером » 3,5-4 см., с гладкой поверхностью, при пальпации выявляется урчание.

6. Большая кривизна желудка расположена на 2 см., выше пупка, мягкая, гладкая, эластическая, практически безболезненная. Привратник не пальпируется, область проекции луковицы 12-й кишки безболезненная.

Перкуссия живота:

Определяется тимпанический звук, свободная жидкость брюшной полости не определяется. Перкуссия безболезненна.

Аускультация живота:

Перистальтика кишечника сохранена.

Пальпация печени и желчного пузыря:

Пальпируется острый, гладкий край печени. Желчный пузырь не пальпируется, шума трения брюшины над областью печени нет.

Пузырные симптомы:

Симптом Василенко (появление боли в точке проекции желчного пузыря при поколачивании по правой рёберной дуге на вдохе) отрицательный.

Симптом Керра (болезненность при пальпации на вдохе в точке проекции желчного пузыря) отрицательный.

Симптом Мерфи (равномерно надавливают в точке проекции желчного пузыря и просят пациента сделать глубокий вдох (надуть живот), в процессе которого появляется болезненность. Либо: Левой рукой обхватывается туловище в участке правого фланка и правой подреберной области так, что большой палец располагается в т. Кера(при крупных размерах туловища можно положить 2-5 пальцы левой руки на передние нижние ребра грудной клетки справа). Больной делает выдох и большой палец сразу погружается вглубь. После этого делает вдох) отрицательный.

Симптом Ортнера (Грекова) (болезненность при поколачивании по краю правой реберной дуги (обязательно поколачивание по обеим реберным дугам для сравнения)) отрицательный.

Симптом Мюсси-Георгиевского (френикус-симптом) (болезненность при пальпации между ножками грудино-ключично-сосцевидной мышцы справа. Боль иррадиирует вниз) отрицательный.

Симптом Рисмана (поколачивание краем ладони по краю реберной дуги при задержке вдоха) отрицательный.

Симптом Боаса (гиперестезия в поясничной области справа и болезненность в области поперечных отростков ThXI — LI справа) отрицательный.

Симптом Лепена (болезненность при поколачивании согнутым указательным пальцем в точке проекции желчного пузыря) отрицательный.

Перкуссия печени:

Перкуторное определение размеров печени по Курлову

  Верхняя граница Нижняя граница
Правая срединно-ключичная VI ребро На уровне реберной дуги
Передняя срединная VI ребро На границе верхней и средней трети расстояния от пупка до мечевидного отростка
Левая реберная дуга - Уровень левой парастернальной линии

Размеры печени:

По правой среднеключичной линии - 9 см;

По передней срединной линии - 8 см;

От мечевидного отростка до левого края - 7 см.

Исследование поджелудочной железы:

При осмотре области поджелудочной железы - изменений нет, не пальпируется. В области проекции поджелудочной железы болезненности нет. Симптомы Керте (напряжение передней брюшной стенки в области проекции поджелудочной железы; возможный признак острого панкреатита), Мейо-Робсона (появление болезненности при пальпации в области левого реберно-позвоночного угла), Воскресенского (отсутствие пульсации брюшной аорты) отрицательные.

Исследование селезенки:

Область селезенки не изменена. Перкуторно-поперечный размер селезенки- 3см., продольный- 6 см. Пальпировать селезенку не удалось.

Мочеполовая система:

Осмотр: наличие гиперемии, припухлости, сглаживание контуров поясничной области не выявлено. Выбухания в надлобковой области нет.

Пальпация: почки и мочевой пузырь не пальпируются. Болезненных точек в реберно-позвоночной точке и по ходу мочеточников не обнаружено.

Перкуссия: симптом Пастернацкого (болезненность в области почек при поколачивании в поясничной области) отрицательный с обеих сторон. В надлобковой области звук тимпанический. Дно мочевого пузыря не определяется.

Нервная система:

Умственное развитие соответствует возрасту и образованию. Память не нарушена. Эмоциональный фон без особенностей. Спонтанная речь не нарушена, понимание обращаемой речи сохранено, реакция зрачков на свет активная, содружественная. Зрачки одинаковые по размеру. Сухожильные рефлексы активные, патологических рефлексов нет, Чувствительность, координация движений не нарушена. Менингеальные симптомы отрицательны. Зрение и обоняние не изменено.

Эндокринная система:

Щитовидная железа при осмотре не видна. При пальпации боковые доли ее не определяются, а перешеек прощупывается в виде поперечно лежащего, гладкого, безболезненного валика плотноэластической однородной консистенции. Железа не спаяна с кожей, окружающими тканями, легко смещается при глотании. Первичные и вторичные половые признаки соответствуют полу и возрасту. Части тела развиты пропорционально.

 

St. Localis:Язык влажный,чистый. Живот не вздут,симметричен, участвует в акте дыхания, при пальпации безболезненный во всех отделах. Пузырные симптомы отрицательные. Печень по всему краю правой реберной дуги, край ровный, гладкий. Перистальтика выслушивается. Перитонеальных симптомов нет. Почки и селезенка не пальпируются. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Стул и диурез в норме со слов больного.

Предварительный диагноз: На основании жалоб больного (на постоянные умеренные боли в правом подреберье и эпигастрии, тошноту, сухость и горечь во рту, отмечает потемнение цвета мочи), анамнеза болезни (считает себя больным около 2-х месяцев, когда находился на стационарном лечении в хирургическом отделении №1 БОКБ Святителя Иосафа с диагнозом ЖКБ. Хронический калькулезный холецистит. Холедохолитиаз. Около недели назад после погрешности в диете появились интенсивные боли в эпигастрии и правом подреберье. Через 2-3 дня отмечает пожелтение склер и кожных покровов), данных объективного исследования можно поставить предварительный диагноз - ЖКБ. Хронический калькулезный холецистит. Холедохолитиаз. Механическая желтуха.

 

Дополнительные лабораторные и инструментальные исследования:

1. ОАК

2. ОАМ

3. Коагулограмма

4. БХ крови

5. УЗИ органов брюшной полости

6. ЭРХПГ

7. МРТ

 

Данные дополнительных методов обследования

1. ОАК от 06.02.16г.: Эр – 5,62 х 1012/л ; ЦП – 0,82; Hb – 154,0 г/л; Тр – 272 х 109/л; Л – 14,2 х 1012/л (Э – 2,2, Н – 66,7, Б – 0,6, Лц – 23,8, М – 7,1); СОЭ – 3,0 мм/ч;

2. ОАМ от 06.02.16г.: кол–во 100 мл, цвет – жёлтый, р–ция – кислая, уд. вес – 1030, белок 0,08 г/л. Микроскопия осадка: Лц – 6–8-12 в п/зр, Эр. -0-1-2 в п/зр.

3. Коагулограмма от 07.09.15г.: ПТИ – 80% МНО – 1,31, ПЧТВ – 36 сек., ТВ – 16 сек., фибриноген – 3,7 г/л.

4. Биохимический анализ крови от 02.2.16г.: общий билирубин – 14,7 мкмоль/л, глюкоза – 5,8 ммоль/л, общий белок – 82,5 г/л, мочевина – 4,2 ммоль/л, креатинин – 102,0мкмоль/л, АСТ –28,4 ЕД/л, АЛТ – 27,3 ЕД/л.

5. УЗИ органов брюшной полости от 07.02.16г.: Печень ПЗР + 3см , Печеночный проток не расширен. Желчный пузырь растянут, в просвете тень от конкрементов(до 32 мм в диаметре). Холедох до 17-18мм.

6.ЭРХПГ от 7.02.16:Дуоденоскоп введен в двенадцатиперстную кишку. БСДК рассечен, в виде свища диаметром до 2-3 мм. При ЭРХПГ общий желчный проток расширен до 1,5 см. Дистальный отдел не просматривается.

Учитывая неинформативность ретроградной холангиографии больному показано выполнение МРТ в режиме холеграфии.

7.МРТ от 10.02.16:На серии томограмм получены изображения органов брюшной полости. Печень в размером 223х139 мм. Контуры ее ровные, структура однородная. Очаговых изменений в ткани печени не выявлено. Внутрипеченочные желчные протоки не расширены. Долевые протоки и место их слияния отчетливо не визуализируются. Проксимальная часть общего печеночного протока до 2 мм. в диаметре. Дистальная часть общего печеночного и общий желчный проток расширены до 14х18 мм. на протяжении 30-32 мм. Дистальная часть общего желчного протока до 2-3 мм. в диаметре. Пузырный проток отчетливо не дифференцируется. Желчный пузырь размерами 28х109 мм., контуры его неровные. Просвет желчного пузыря заполнен неоднородным содержимым с МР- сигналом низкой интенсивности (возможно за счет множественных мелких конкрементов).

Участков выпадения МР – сигнала от конкрементов в просвете желчных протоков отчетливо не определяется.

Поджелудочная железа в размерах не увеличена, дополнительных образований в ее проекции не выявлено. Вирсунгов протока отчетливо не визуализируется. Свободной жидкости, увеличенных линфоузлов на уровне исследования не выявлено.

 

Дифференциальный диагноз






ТОП 5 статей:
Экономическая сущность инвестиций - Экономическая сущность инвестиций – долгосрочные вложения экономических ресурсов сроком более 1 года для получения прибыли путем...
Тема: Федеральный закон от 26.07.2006 N 135-ФЗ - На основании изучения ФЗ № 135, дайте максимально короткое определение следующих понятий с указанием статей и пунктов закона...
Сущность, функции и виды управления в телекоммуникациях - Цели достигаются с помощью различных принципов, функций и методов социально-экономического менеджмента...
Схема построения базисных индексов - Индекс (лат. INDEX – указатель, показатель) - относительная величина, показывающая, во сколько раз уровень изучаемого явления...
Тема 11. Международное космическое право - Правовой режим космического пространства и небесных тел. Принципы деятельности государств по исследованию...



©2015- 2024 pdnr.ru Все права принадлежат авторам размещенных материалов.