Дифдиагноз следует проводить с теми заболеваниями, которые имеют похожие клинические проявления. Это язвенная болезнь ДПК, хронический панкреатит, холедохолитиаз и т.п.

Болевой синдром:

При ЖКБ, хроническом калькулёзном холецистите - боль в правом подреберье в точке Кера, там же умеренная резистентность мышц передней брюшной стенки болезненные симптомы Мерфи, Георгиевского-Мюсси, Ортнера-Грекова. Усиление боли, ухудшение состояния связывают с погрешностями в диете, приёмом жирной пищи.

При язвенной болезни ДПК-, ежедневный суточный ритм боли, голод - боль, приём пищи - боль стихает, голод - боль. При пальпации болезненность в правом верхнем квадранте живота. Состояние значительно ухудшается в весенне-осенние периоды.

При хроническом панкреатите - боли локализуются в эпигастральной области, носят тупой характер и иррадиируют в спину. Боль усиливается после приема пищи или алкоголя. При пальпации живота обычно выявляют его вздутие, болезненность в эпигастральной области и в левом подреберье. При поражении головки поджелудочной железы локальная пальпаторная болезненность отмечается в точке Дежардена или в зоне Шоффара. Нередко выявляется болезненная точка в левом реберно-позвоночном углу (симптом Мейо-Робсона). Иногда определяется зона кожной гиперестезии соответственно зоне иннервации 8-10 грудного сегмента слева (симптом Кача) и некоторая атрофия подкожно-жирового слоя в области проекции поджелудочной железы на переднюю брюшную стенку (признак Грота).

При холедохолитиазе - боль в верхних отделах живота, больше справа, с иррадиацией в спину.

Диспептический синдром:

При ЖКБ, хроническом калькулёзном холецистите - сухость, горечь во рту, тошнота, иногда рвота, нарушения стула (чаще поносы), есть закономерная связь с приёмом жирной пищи. Пациенты обычно достаточного питания.

При язвенной болезни ДПК - аналогичная симптоматика. Рвота приносит облегчение, состояние ухудшается при голодании. Больные чаще астеничны.

При хроническом панкреатите - характерная симптоматика, есть закономерная взаимосвязь с приёмом алкоголя, острой, жареной пищи. Нарушения стула - поносы, стеато-амило-креаторея. Больные астеничны.

При ЖКБ, холедохолитиазе - диспептический синдром аналогичен хроническому холециститу.

Лабораторные данные:

При ЖКБ, хроническом калькулёзном холецистите - нормальные показатели крови, мочи, может быть незначительный лейкоцитоз, повышается СОЭ. В биохимии крови - незначительно повышаются трансаминазы, печёночная фракция щелочной фосфатазы, амилаза, может повышаться общий билирубин (за счёт прямого) - незначительно выражен холестатический синдром.

При язвенной болезни ДПК - железодефицитная, нормальные показатели мочи, при обострении заболевания возможен незначительный лейкоцитоз в ОАК, трансаминазы в пределах нормы, билирубин в норме. Синдром холестаза не характерен. Коагулограмма без особенностей.

При хроническом панкреатите - анемия, возможен незначительный лейкоцитоз, повышаются амилаза, щелочная фосфатаза, могут повышаться трансаминазы, диспротеинемия, в моче - норма, кал - стеаторея, креаторея, амилорея. Коагулограмма без особенностей.

При ЖКБ, холедохолитиазе - в ОАК возможен незначительный лейкоцитоз, повышается СОЭ, в моче - билирубин, уробилин будет отсутствовать, в кале - стеркобилин также будет отсутствовать. Кал по типу белой глины. Биохимия - резко повышаются трансаминазы, очень активна щелочная фосфатаза, билирубин значительно повышается за счёт прямой фракции. Выражен холестатический синдром. В коагулограмме изменения - увеличение времени кровотечения, снижается протромбиновый индекс (нижняя граница нормы), увеличивается МНО.

Инструментальные методы: УЗИ, Rg ОБП, ФГДС.

При ЖКБ, хроническом калькулёзном холецистите - желчный пузырь увеличен, стенка пузыря уплотнена, в просвете - гиперэхогенная желчь (взвесь), конкременты. Возможны диффузные изменения паренхимы печени, поджелудочной железы. На Rg ОБП - рентген-позитивные конкременты, при холецистографии - конкременты (дефекты наполнения), увеличение, возможна дистопия желчного пузыря. Дуоденальное зондирование - воспалительные изменения в желчи (порция В).

В случае язвенной болезни ДПК - применяют ФГДС (язвенный дефект, рубцовые изменения, стеноз), также параллельно проводят Рн-метрию, уреазный тест. При дуоденальном зондировании воспалительно изменённая желчь в порции А будет свидетельствовать о локализации процесса в ДПК. При невозможности провести ФГДС - Rg ОБП с барием - обнаруживают симптом ниши.

При хроническом панкреатите - на УЗИ диффузные изменения в железе, кальциноз, фиброз, кистозные изменения, уменьшение железы в размерах, уменьшается проходимость Вирсунгового протока (воспалительное изменение стенки, возможны кальцинаты в протоке). При Rg ОБП возможна визуализация кальцификатов, хотя этот метод при верификации диагноза малоэффективен.

При ЖКБ, холедохолитиазе на УЗИ - диффузно изменённая печень, расширение внутрипечёночных протоков, конкременты в холедохе. При дуоденографии в условиях искусственной контролируемой гипотонии выявляют патологию органов панкреатодуоденальной зоны. РПХГ - возможность видеть внешние и внутренние печёночные протоки, также протоки поджелудочной железы. ЧРХПГ - можно определить как характер, так и локализацию обтурации в области гепатодуоденальной зоны.

Клинический диагноз:

На основании жалоб больного (на постоянные умеренные боли в правом подреберье и эпигастрии, тошноту, сухость и горечь во рту, отмечает потемнение цвета мочи), анамнеза болезни (считает себя больным около 2-х месяцев, когда находился на стационарном лечении в хирургическом отделении №1 БОКБ Святителя Иосафа с диагнозом ЖКБ. Хронический калькулезный холецистит. Холедохолитиаз. Около недели назад после погрешности в диете появились интенсивные боли в эпигастрии и правом подреберье. Через 2-3 дня отмечает пожелтение склер и кожных покровов), данных объективного исследования, результатов дополнительных методов исследования(1. ОАК от 06.02.16г.: Эр – 5,62 х 10¹²/л ; ЦП – 0,82; Hb – 154,0 г/л; Тр – 272 х 10⁹/л; Л – 14,2 х 10¹²/л (Э – 2,2, Н – 66,7, Б – 0,6, Лц – 23,8, М – 7,1); СОЭ – 3,0 мм/ч;

2. ОАМ от 06.02.16г.: кол–во 100 мл, цвет – жёлтый, р–ция – кислая, уд. вес – 1030, белок 0,08 г/л. Микроскопия осадка: Лц – 6–8-12 в п/зр, Эр. -0-1-2 в п/зр.

3. Коагулограмма от 07.09.15г.: ПТИ – 80% МНО – 1,31, ПЧТВ – 36 сек., ТВ – 16 сек., фибриноген – 3,7 г/л.

4. Биохимический анализ крови от 02.2.16г.: общий билирубин – 14,7 мкмоль/л, глюкоза – 5,8 ммоль/л, общий белок – 82,5 г/л, мочевина – 4,2 ммоль/л, креатинин – 102,0мкмоль/л, АСТ –28,4 ЕД/л, АЛТ – 27,3 ЕД/л.

5. УЗИ органов брюшной полости от 07.02.16г.: Печень ПЗР + 3см , Печеночный проток не расширен. Желчный пузырь растянут, в просвете тень от конкрементов(до 32 мм в диаметре). Холедох до 17-18мм.

6.ЭРХПГ от 7.02.16:Дуоденоскоп введен в двенадцатиперстную кишку. БСДК рассечен, в виде свища диаметром до 2-3 мм. При ЭРХПГ общий желчный проток расширен до 1,5 см. Дистальный отдел не просматривается.

Учитывая неинформативность ретроградной холангиографии больному показано выполнение МРТ в режиме холеграфии.

7.МРТ от 10.02.16:На серии томограмм получены изображения органов брюшной полости. Печень в размером 223х139 мм. Контуры ее ровные, структура однородная. Очаговых изменений в ткани печени не выявлено. Внутрипеченочные желчные протоки не расширены. Долевые протоки и место их слияния отчетливо не визуализируются. Проксимальная часть общего печеночного протока до 2 мм. в диаметре. Дистальная часть общего печеночного и общий желчный проток расширены до 14х18 мм. на протяжении 30-32 мм. Дистальная часть общего желчного протока до 2-3 мм. в диаметре. Пузырный проток отчетливо не дифференцируется. Желчный пузырь размерами 28х109 мм., контуры его неровные. Просвет желчного пузыря заполнен неоднородным содержимым с МР- сигналом низкой интенсивности (возможно за счет множественных мелких конкрементов). Участков выпадения МР – сигнала от конкрементов в просвете желчных протоков отчетливо не определяется. Поджелудочная железа в размерах не увеличена, дополнительных образований в ее проекции не выявлено. Вирсунгов протока отчетливо не визуализируется. Свободной жидкости, увеличенных линфоузлов на уровне исследования не выявлено), дифференциальной диагностики –

можно сформулировать клинический диагноз - Хронический калькулезный холецистит. Холедохолитиаз. Механическая желтуха.

О заболевании:

План лечения:

1. Оперативное лечение, медикаментозное лечение

Режим - палатный

Диета – стол № 5

Медикаментозное лечение:

Rp.: Ketonali 0,1

D.t.d. in amp. № 10

S.: 2р/д в/в, разведенных в 100 мл 0,9% раствора натрия хлорида

Rp.: No-spa 0,02

D.t.d. in amp. № 10

S.: 2р/д в/м

Rp.: Ciprofloxacini 0,2

D.t.d. in amp. № 10

S.: 2р/д в/в,

От оперативного лечения больной отказался.

Дневники

8.02.16

Общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Активен. Температура тела нормальная. Жалоб нет.Кожа и видимые слизистые чистые, обычной окраски. Дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД 16/мин. АД 120/90 мм рт.ст. ЧСС 70/мин.

9.02.16

Общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Активен. Температура тела нормальная. Жалоб нет. Кожа и видимые слизистые чистые, обычной окраски. Дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД 16/мин. АД 120/80 мм рт.ст. ЧСС 74/мин.

10.02.16

Общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Активен. Температура тела нормальная. Жалоб нет. Кожа и видимые слизистые чистые, обычной окраски. Дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД 16/мин. АД 110/100 мм рт.ст. ЧСС 70/мин.

Выписной эпикриз:

Больной Хапов Павел Евгеньевич 45 лет, поступил в ХО №1 БОКБ Имени Святителя Иосафа 06.02.16, с жалобами на постоянные умеренные боли в правом подреберье и эпигастрии, тошноту, сухость и горечь во рту, потемнение цвета мочи.

Был обследован. Поставлен клинический диагноз - Хронический калькулезный холецистит. Холедохолитиаз. Механическая желтуха.

Назначено медикаментозное лечение – кетонал, но-шпа, ципрофлоксацин.

От оперативного лечения отказался.

Выписан из ХО № 1 в удовлетворительном состоянии 11.02.16

Рекомендации:

Наблюдение у хирурга по месту жительства.

Соблюдение диеты