Атракурия бесилат (тракриум).

Препарат разработан в Страдклайдском университете Stenlake и внедрен в клиническую практику в Великобритании в 1981 г. Payne и Hughes. Stenlake выяснил, что четвертичные аммониевые соединения спонтанно раз-

рушаются при различной температуре и разных величинах рН (этот феномен известен уже более 100 лет как хофмановская деградация). Многие из этих соединений обладают способностью вызывать нейромышечный блок. В поисках таких соединений, способных разлагаться при температуре и рН тела, и был синтезирован атракурий. У здоровых пациентов наблюдается частичное выведение препарат почками (10%), а при помощи хофмановской деградации элиминируется, вероятно, лишь около 45% препарата. Вероятно, определенную роль в метаболизме препарата играют неспецифические эстеразы плазмы, не имеющие отношения к холинэстеразе. Для ослабленных пациентов с ухудшением выделительной функции печени и почек деградация Хофмана может рассматриваться как своеобразный «страховочный пояс», поскольку и в этих условиях препарат будет выводиться из организма. Эта реакция является чисто химическим процессом, который ускоряется при сдвиге рН в щелочную сторону и при повышении температуры тела. Фактически же рН мало влияет на скорость хофманновской элиминации, а вот снижение температуры тела пациента ниже 34˚С существенно замедляет деградацию препарата и удлиняет нейромышечный блок. Атракурий не вызывает столь быстрого наступления нейромышечной блокады, как СХ. Время начала действия в зависимости от дозы составляет 2,0-2,5 мин.

Прекращение нейромышечного блока происходит скорее, чем у других недеполяризующих препаратов, и реверсия блока после введения 2∙ED95 (0,4 мг/кг) наступает через 20-25 мин. Атракурий способен высвобождать гистамин в больших количествах, хотя и в 3 раза меньше, чем СХ. Это наблюдается в тех случаях, когда доза атракурия превышает 0,5 мг/кг (т.е. выше 2 ED95) или препарат вводится слишком быстро. При повышении уровня гистамина в плазме более 1000 пг/мл у пациента могут наблюдаться гиперемия лица и преходящее снижение АД. Высвобождение гистамина может быть уменьшено путем медленного (в течение 30-60 сек.) введения атракурия, либо снижением дозы препарат, либо дробным введением рассчитанной дозы. Предупредить кардиоваскулярные расстройства, обусловленные высвобождением гистамина (но не выброс гистамина) можно при помощи блокаторов Н1- и Н2-гистаминовых рецепторов, например, 4 мг/кг циметидина и 1 мг/кг дифенгидрамина, введенные за 30 мин. до введении атракурия способны предупредить развитие артериальной гипотензии, несмотря на 10-20-кратное увеличение уровня гистамина в плазме. Атракурий не обладает ваголитическим действием и не вызывает блокады аутономных ганглиев.

Метаболит атракурия – лауданозин, способен проникать в ЦНС и обладает эпилептогенными свойствами, хотя сообщений о судорожных приступах после применения атракуриума пока не было. Дело в том, что плазменный уровень лауданозина, который может вызвать приступ судорог в эксперименте (5-15 мг/кг), намного превышает его уровень, достигаемый во время общей анестезии даже в случае применения больших доз атракурия при длительных операциях. Лауданозин выводится из организма с мочой и желчью, и его элиминация происходит гораздо медленнее атракурия

Цисатракурий (нимбекс). Этот нейромышечный блокатор введен в клиническую практику в 1996 г. Он является R-цис-R´-цис-изомером атракурия (одним из 10 изомеров исходного соединения). Такая структурная конформация обусловливает повышение мощности препарата и значительное снижение числа побочных эффектов вследствие уменьшения высвобождения гистамина по сравнению с атракурием. Цисатракурий в 3-4 раза мощнее атракурия (ED95 – 0,05 мг/кг) и имеет несколько более длительное действие.

Основное преимущество этого препарата – отсутствие высвобождения гистамина. Установлено, что даже 8-кратная ED95 цисатракурия (в том числе и при быстром внутривенном введении – в течение 5 сек.) не вызывает увеличения содержания гистамина в плазме и изменений со стороны сердечно-сосудистой системы, поэтому препарат обеспечивает кардиоваскулярную стабильность и может применяться у лиц с отягощенным аллергологическим анамнезом. Как и атракурий, он подвергается хофманновской деградации. Метаболитом цисатракурия является лауданозин и моночетвертичный спирт. Как следствие этой деградации, происходящей в плазме и экстрацеллюлярной жидкости, восстановление нейромышечной проводимости не зависит от дозы и длительности применения препарата. Цисатракурий не гидролизируется неспецифическими плазменными эстеразами. Примерно 23% препарата элиминируется органо-зависимым путем, причем через почки выводится около 16% от этого количества. Однако у больных ХПН не наблюдается увеличения длительности действия цисатракурия, поскольку в целом клиренс препарата у данной категории больных снижается незначительно (на 13%). При печеночной недостаточности увеличивается объем распределения препарат, хотя фармакодинамика его при этом изменяется минимально

Пипекурония бромид (ардуан). Он является аналогом панкурония, в молекуле которого содержатся две пиперазиновые группы. Синтезирован в 1982 г. в Венгрии. Примерно на 20-30% мощнее панкурония. Как и панкуроний, имеет длительное действие Ваголитическая активность препарат примерно в 10 раз меньше, чем у панкурония. Кроме того, пипекуроний не обладает ганглиоблокирующим действием и не высвобождает гистамин. В связи с этим он практически не оказывает влияния на сердечно-сосудистую систему, обеспечивая отчетливую кардиоваскулярную стабильность по сравнению с панкуронием.

Метаболические превращения пипекурония весьма незначительны. Только около 5% препарата подвергаются дезацетилированию в печени. Главный путь экскреции – выведение через почки. При тяжелых нарушениях функции печени и почек наблюдается замедление экскреции пипекурония и увеличение его периода полувыведения.

Рокуроний. Это стероидный релаксант средней длительности действия (30-45 минут), у которого начало нейромышечного блока проявляется раньше, чем у векурония. Мощность рокурония (или ORG 9426) в 7-8 раз меньше таковой у векурония. Слабая степень связывания его с рецепторами (чем объясняется низкая мощность) предотвращает т.н.буферную диффузию препарата, процесс, который имеет место у более мощных релаксантов. Буферная диффузия является причиной повторного связывания этих соединений с рецепторами вследствие длительного нахождения миорелаксантов в эффекторной зоне, и приводит к удлинению нейромышечного блока. Диффузия же менее мощных миорелаксантов из зоны рецепторов обратно в плазму, вероятно, происходит легче, и тем самым ограничивается длительность нейромышечного блока. Это наиболее вероятное объяснение того, почему рокуроний имеет среднюю длительность действия по сравнения с другими соединениями группы аминостероидов. Длительность действия рокурония лимитируется также жадным поглощением препарата печенью и элиминацией с желчью, что объясняется его повышенной липофильностью .

Рокуроний делает возможной интубацию трахеи через 60-90 секунд, что позволяет считать его альтернативой сукцинилхолину при необходимости срочной интубации трахеи

Другие аспекты клинической фармакологии рокурония аналогичны векуронию.

При введении в дозе до 1,2 мг/кг рокуроний оказывает минимальное влияние на сердечно-сосудистую систему как у здоровых пациентов, так и у больных с кардиоваскулярной патологией. Указанная доза не приводит к увеличению уровня гистамина в плазме. Имеющиеся указания на то, что он вызывает учащение сердечного ритма, могут быть связаны либо с болезненностью инъекции рокурония, либо с его слабым ваголитическим эффектом. Предупредить увеличение ЧСС в данном случае можно предварительным введением фентанила. В целом рокуроний практически не оказывает негативного влияния на сердечно- сосудистую систему в дозах до 0,6 мг/кг, а в более высоких дозировках (0,9-1,2 мг/кг) приводит к увеличению ЧСС на 10-25% от исходного уровня вследствие своих ваголитических свойств.

Главный путь элиминации рокурония – метаболические превращения в печени.

Около 10% препарата выводится через почки. Он жадно поглощается печенью при помощи активной транспортной системы переноса. Предполагаемый метаболит рокурония – 17-дезацетилрокуроний. У больных с печеночной недостаточностью (чаще всего при циррозе печени) объем распределения рокурония возрастает и его клиренс может снижаться. Длительность действия рокурония при печеночной патологии увеличивается, поэтому дозировать рокуроний у таких пациентов следует осторожно, с применением тщательного мониторинга нейромышечного блока. При почечной недостаточности плазменный клиренс рокурония также снижен, а объем распределения увеличен, однако длительность действия препарата при однократном или повторном его введении в

этом случае существенно не изменяется. У пожилых пациентов длительность действия рокурония увеличена.