Пиши Дома Нужные Работы

Обратная связь

Концепция уровней психического здоровья

Таким шагом на пути развития представлений о границах нормы и патологии в отечественной психиатрии следует считать концепцию «уровней психического здоровья». Она позволила выйти за границы дихотомии «здоровье–болезнь», поскольку трактовала эти состояния как своего рода непрерывность, в которой можно выделить и оценить не только разные градации психического здоровья, а и его динамические изменения, происходящие на протяжении жизни человека [24].

Изучение психического здоровья в границах биологически ориентированной психиатрии стимулировало развитие новых методологических подходов с уточнением понятийного аппарата. Ещё в начале 80-х гг. в связи с исследованием состояния психического здоровья общей популяции в отечественной психиатрии начали использоваться такие термины и понятия, как «аналог симптома», «аналог невротического состояния» и др. При этом аналогом симптома было предложено считать состояние, которое не выходит за пределы свойственного нормальному человеку в соответствии с общебытовой психологией [25]. В то время, по мнению Б. Н. Пивня, переживания здорового человека, напоминающие психопатологические состояния, не имели в психиатрической литературе удовлетворительного названия [26]. Отдельные исследователи придерживались мысли, что в психопатологии не существует ни одного симптома, который бы не имел аналогов в психической деятельности здорового индивида. Неидентичность данных образований они усматривали в том, что аналоги психопатологических симптомов характеризуются, во-первых, отсутствием полной психопатологической структуры, во-вторых, нечёткостью и, в-третьих, возникновением в особых (часто исключительных, или экстремальных для личности) условиях [27, 28]. Определённое феноменологическое сходство переживаний здоровых индивидов с психопатологическими образованиями оправдывало применение психопатологического структурного анализа для изучения такого опыта у представителей здоровой популяции. С. Б. Семичов считал этот способ исследования здоровых контингентов необходимым компонентом нозоцентризма. Со временем он констатировал, что рассмотренные в изолированном виде симптомы, какими бы они ни были чёткими и неоднозначными в понятийном отношении, не могут быть отнесены ни к норме, ни к патологии. Автор, однако, распространял этот вывод лишь на симптомы пограничных состояний, т. е. на непсихотические регистры. Симптомы явно психотических регистров — галлюцинации и бредовые идеи — по его мнению, являются в этом отношении исключением [20].



С. Б. Семичов [20] попытался обосновать правомочность понятия «предболезнь». Полагая, что «предболезнь» имеет промежуточный характер, он относил её к области здоровья, а не болезни, понимая под предболезнью дисфункциональное состояние, дезадаптацию, т. е. расстройство, которое ещё не получило качественных характеристик болезни.

Е. В. Шмидт, Ф. В. Бассин [29] понимают «предболезнь» как «патологический процесс, ещё не имеющий клинического значения и могущий как перейти, так и не перейти в болезнь, т. е. в состояние (или процесс), который обусловливает возникновение какой-то пусть минимально выраженной клинической картины». Эта формула более предпочтительна, поскольку в ней чётко разделяются понятия патологии и болезни. Патология представляется как нечто происходящее на уровне организма. Болезнь же выступает как внешнее проявление патологии, выражающееся в определённой клинической картине. Хотя, по мнению Ю. Л. Нуллера [30], при всей привлекательности, понятие «предболезни» в психиатрии едва ли может быть научно обосновано.

Осознанию диалектичности связей здоровья и болезни способствовало также применение модели переходных состояний. В концепции непрерывности «здоровья–болезни» в качестве отправной точки применялось «абсолютное здоровье» — условная или идеальная категория. В сравнении с ней иные состояния здоровья предлагалось считать относительными или состояниями «практического здоровья» в «ничейной зоне» [31]. Это выделенное между здоровьем и болезнью звено позволяло вмещать не только предболезнь, а и состояния психической, психофизиологической и психосоматической дисгармонии, которые никогда не переходят в болезнь, хотя и являются почвой для развития временных болезненных или неболезненных (стрессовых) реакций. По замыслу авторов, таким образом, могут быть квалифицированы не только «пограничные состояния болезни», но и «пограничные состояния здоровья». Предполагалось, что рассмотрение состояний психического здоровья в виде иерархической структуры или многомерной динамической системы позволит избежать как гипер-, так и гиподиагностики психических расстройств. С другой стороны, такая система представлялась привлекательной для оценки и прогнозирования динамических изменений психического состояния различного генеза (социально-психологических, личностных, биоритмологических) в различных условиях и в различные возрастные периоды.

Ограниченность концепции уровней психического здоровья состояла в том, что её сторонники пытались решать проблему, оставаясь в пределах целостного организма и не поднимаясь на групповой и популяционный уровни адаптации. Вместе с тем, уже в границах биологически ориентированной психиатрии 80-х гг. появляются представления не только об этиологическом значении социальных факторов при формировании невротической и пограничной психической патологии, а и о вкладе социальных факторов в процесс реализации биологической предиспозиции к расстройствам психотического уровня или об их патопластической роли в формировании определённой психопатологической симптоматики.

Так, в работе Ф. Б. Березина и Е. Д. Соколовой формирование психических расстройств было рассмотрено через призму взаимодействия конституционных и социокультуральных факторов. Авторы отмечали определённое соотношение между микросоциальными и культуральными условиями и особенностями становления синдрома. Было выявлено, что специфичность клинической картины отражает преморбидные черты личности, свойственные ей те или иные типы реагирования, определённую иерархию клинических синдромов и влияние на клиническую симптоматику культуральных компонентов. Они пришли к выводу, что микросоциальные условия и социокультуральные факторы опосредованно влияют на процесс превращения первичной симптоматики (в частности, расстройств тревожного ряда), апеллируя к некоторым качествам личности и определяя паттерны и границы возможного поведения [32].

Утверждение В. К. Смирнова о том, что психическое здоровье индивида или группы индивидов может быть оценено только с учётом таких основных сфер психической деятельности, как уровень познавательных процессов, уровень самочувствия и направленность интересов личности, социальная активность, межличностные отношения и поведение в микро- и макросоциальных сферах, психосоматические отношения, способы адаптации и психологической защиты [27], свидетельствует о том, что автор наряду с медицинской моделью пытался использовать социальную и психологическую модели здоровья.

Значительные изменения в сфере социального и индивидуального сознания, необходимость формирования более эффективных поведенческих стратегий и потребность в новых ценностных ориентирах, сопровождающие социально-экономические изменения последнего десятилетия, закономерно привели к изменению акцентов в проблематике психиатрии как наиболее социально-ориентированной медицинской дисциплины. Про неотложность и приоритетность развития социального аспекта психиатрической теории и практики на постсоветском пространстве свидетельствуют многочисленные научные публикации [33–36]. Обобщение теоретических разработок в области социальной психиатрии позволило констатировать, что предмет современной социальной психиатрии, которая изучает вопросы социальной этиологии и социальной патологии больных психическими расстройствами, существенно отличается как от предмета психиатрии в её классическом (биологическом) понимании, так и от предмета социальной гигиены. Он включает исследования влияния на психическое здоровье (в том числе и на состояние здоровых индивидов) собственно социальных, этнических и экологических факторов, их связь с распространённостью, возникновением, клиническими проявлениями психических расстройств, а также возможности социальных воздействий в терапии, реабилитации и профилактике психической патологии [37].

Наиболее общее задание социальной психиатрии — изучение влияния микросоциальных факторов на психической здоровье — обусловливает включение в сферу её интересов области культуральных исследований. Культуральные же факторы, в свою очередь, охватывают две условно выделенные категории социокультуральных и этнокультуральных факторов. К социокультуральным относят социально-политические, социально-экономические и микросоциальные влияния, действие которых реализуется как на индивидуально-личностном, так и на популяционном уровнях. Этнокультуральные факторы отражают влияние на психическое здоровье человека национальной психологии, религиозных убеждений, традиций, обычаев, культуры, конкретного этноса, а также вклад этих специфических воздействий в развитие и клинические проявления психической патологии [38]. Таким образом, в фокусе психиатрической проблематики оказались факторы и теоретические концепты, выходящие далеко за пределы медицинского подхода, но имеющие существенное значение для проблем психиатрической диагностики. Эта ситуация породила острые дискуссии, затрагивающие не только проблему нормы и патологии как таковой, а, прежде всего методологические принципы их разграничения, то есть вопросы адекватной модели, или современной парадигмы психиатрии [39–43]. Здесь мы подошли к принципиальному вопросу темы.

Известно, что парадигма определяется как система теоретических и методологических предпосылок, на которых базируется соответствующая деятельность. Приходится признать, что в таком понимании парадигма современной психиатрии ещё далека от своего полного оформления. Возвращение в психиатрию Ю. Л. Нуллером понятия регистров Э. Крепелина в качестве новой парадигмы далеко не исчерпывает её содержание. Утверждение о неспецифичности психопатологической симптоматики в отношении нозологических форм отнюдь не решает вопрос доказательной её диагностики. Если рассматривать парадигму как систему знаний о патогенезе, клинике, течении, прогнозе психических расстройств и действий по их диагностике, лечению, профилактике и экспертизе, то для решения существующих в этих разделах психиатрии вопросов нужно, помимо регистров Э. Крепелина, осмыслить теорию диссолюции Дж. Джексона, учение П. К. Анохина о функциональных системах, современные представления о локализации психических функций в головном мозге и многое другое. Применительно к теме настоящей статьи укажем лишь на некоторые приобретения отечественной психиатрии, без учёта которых бессмысленно пытаться решить вопрос разграничения понятий, перечисленных в названии статьи. Это представления о презумпции психического здоровья, критичности как наиболее существенном признаке сознания и уровне социального функционирования как критерии полноценности психической деятельности.

Понятие презумпции в психиатрии подвергалось нами ранее детальному анализу [44]. Его значение для обсуждаемой темы определяется вторым правилом. А именно — лицо изначально считается психически здоровым, пока противоположное не будет доказано. Это правило не требует каких-либо аргументов в пользу доказательства факта психического здоровья. Достаточно доказать, что имеющиеся психические проявления не есть болезненные. Таким образом, факт психического здоровья при необходимости подтверждается либо отрицается через понятие болезни. Понимание здоровья невозможно в отрыве от понимания болезни. Именно это естественное основание питает нозоцентрическую концепцию. Именно поэтому авторам определений психического здоровья не удаётся уйти от упоминания в той или иной форме о болезни. Если с этой точки зрения осмыслить приведённое выше определение здоровья, данное ВОЗ, то окажется, что на организменном уровне здоровье — это именно отсутствие болезней или физических недостатков.

Например, Б. С. Положий даёт следующее определение: «Психическое здоровье — это такое состояние психики индивида, которое характеризуется цельностью и гармоничностью всех психических функций организма, обеспечивающих чувство субъективной психической комфортности, способность к целенаправленной осознанной деятельности и адекватные (с учётом этнокультуральных критериев) формы поведения» [45]. Очевидно, что для констатации гармоничности всех психических функций организма необходимо иметь представление о психической дисгармонии. Определение способности к целенаправленной осознанной деятельности предполагает знание проявлений неосознанной (неосознаваемой, не полностью осознаваемой) деятельности. Адекватные формы поведения могут быть определены только в сопоставлении с формами неадекватными.

Приведём ещё одно определение, данное Н. Е. Бачериковым с соавт.: «Психическая норма представляет собой индивидуальную динамическую совокупность психических свойств конкретного человека, позволяющая ему адекватно своему возрасту, полу и социальному положению познавать окружающую действительность, адаптироваться к ней и выполнять свои биологические и социальные функции в соответствии с возникающими личными и общественными потребностями. С понятием психической нормы тесно связано понятие психического здоровья, поскольку по внутренней логике психическая норма предполагает и наличие психического здоровья, т. е. отсутствие чётко определимого психического расстройства, наличие определённогофункционального резерва организма, позволяющего человеку преодолевать психо-социальные стрессы и экстремальные ситуации» [46]. Это определение более полное по сравнению с предыдущим. Авторы вводят ряд дополнительных квалифицирующих признаков — динамическая совокупность свойств, адекватное возрасту, полу… познание действительности, адаптация, функциональный резерв и др. Однако в обоих определениях авторы в тех или иных терминах отражают функционально-динамический характер взаимодействия человека со средой, который обеспечивается сознанием.

Исследование значения состояния сознания для решения вопросов вменяемости–невменяемости, в том числе и при шизофрении, показало ведущую роль определения критичности как критерия границы между здоровьем и болезнью в психиатрии [47, 48]. В этом плане интересно отметить, что понятия «критика», «критичность» можно найти практически в каждом учебнике психиатрии. Отсутствие критики отграничивает непсихотические расстройства от психозов. В этом плане прав Ю. С. Савенко [49]. Разделяя понятия «патология» и «болезнь», различия между ними он видит в континуальности перехода нормы в патологию и наличии достаточно чёткой границы между здоровьем и болезнью, под которой понимает психотический уровень дезорганизации психической деятельности. С. Ю. Циркин [50], изучая формирование негативных расстройств у первично выявленных больных шизофренией с 5-летним катамнезом, на первое место поставил снижение критических способностей (193 случая из 203). Однако, как нередко бывает, то, что находится ближе всего, меньше привлекает внимание и представляется как бы само собой разумеющимся. Поэтому в научном плане категория критичности исследована недостаточно, что особенно ощущается в судебной психиатрии в связи с введением института ограниченной вменяемости.

Наконец, представления об уровне социального функционирования как критерии полноценности психической деятельности, интенсивно развивающиеся в психиатрии последнее десятилетие, естественно вписываются в функционально-динамическую концепцию формирования психической патологии и её распознавания. В наиболее общем виде её суть состоит в следующем:

  • психическая патология формируется и распознаётся при взаимодействии субъекта со средой обитания;
  • субъект, как носитель психики и сознания, обладает определённым диапазоном возможностей восприятия внешних воздействий и способностей выбора (изменения) среды обитания;
  • среда обитания содержит ограниченный спектр воздействий на субъекта, которые могут быть им восприняты;
  • субъект может модифицировать своё поведение в соответствии с изменением своего внутреннего состояния и среды обитания;
  • превышение возможностей или способностей субъекта, как в силу их исчерпания, так и вследствие расширения диапазона внешних воздействий, формирует специфические психические проявления и поведение, ограничивающие социальное функционирование субъекта.

Представленный выше анализ различных концепций здоровья–болезни, нормы–патологии приводит к мысли, что все они имеют право на существование. Отражая естественный поиск путей решения проблемы, каждая из них имеет свою нишу. Они не отрицают, а дополняют друг друга. Но каждая из них своим внутренним элементом имеет функционально-динамический характер взаимодействия субъекта со средой обитания.

Практическое применение теоретических взглядов на природу отдельных психопатологических феноменов и заболеваний в целом делают возможными диагностические системы или классификации. Учитывая, что в соответствии с Законом Украины «О психиатрической помощи» диагностическим стандартом в психиатрии является Международная классификация болезней (в настоящее время — 10-го пересмотра), резонно при определении психического здоровья и болезни пользоваться критериями ВОЗ [51], к которым относятся:

  • осознание и чувство непрерывности, постоянства и идентичности своего физического и психического «Я»;
  • чувство постоянства и идентичности переживаний в однотипных ситуациях;
  • критичность к себе и своей собственной психической продукции (деятельности) и её результатам;
  • соответствие психических реакций (адекватность) силе и частоте средовых воздействий, социальным обстоятельствам и ситуациям;
  • способность самоуправления поведением в соответствии с социальными нормами, правилами, законами;
  • способность планировать и реализовывать собственную жизнедеятельность;
  • способность изменять способ поведения в зависимости от смены жизненных ситуаций и обстоятельств.

Приведённые критерии импонируют как линейная модель психического здоровья. Её характерным признаком является отсутствие указаний на взаимосвязь критериев, их иерархию и степень полноты. Иными словами такая модель не несёт в себе информации, являются ли приведённые критерии исчерпывающими или их можно дополнять. Остаётся неизвестным, как критерии соотносятся между собой по степени обобщения отражаемой реальности. Неясно, какое минимальное количество, и каких именно критериев, достаточно для констатации психического здоровья. С другой стороны, то же относится и к определению психического нездоровья. Мы попытались их упорядочить, раскрыть их системный характер, исходя из изложенных выше представлений о здоровье и болезни, и несколько дополнить с учётом современных представлений о структуре и динамике взаимодействия субъекта с окружающей средой (схема 1).

Схема 1






ТОП 5 статей:
Экономическая сущность инвестиций - Экономическая сущность инвестиций – долгосрочные вложения экономических ресурсов сроком более 1 года для получения прибыли путем...
Тема: Федеральный закон от 26.07.2006 N 135-ФЗ - На основании изучения ФЗ № 135, дайте максимально короткое определение следующих понятий с указанием статей и пунктов закона...
Сущность, функции и виды управления в телекоммуникациях - Цели достигаются с помощью различных принципов, функций и методов социально-экономического менеджмента...
Схема построения базисных индексов - Индекс (лат. INDEX – указатель, показатель) - относительная величина, показывающая, во сколько раз уровень изучаемого явления...
Тема 11. Международное космическое право - Правовой режим космического пространства и небесных тел. Принципы деятельности государств по исследованию...



©2015- 2024 pdnr.ru Все права принадлежат авторам размещенных материалов.