различных противонейтрофильных (ANCA)-антител

для подтверждения диагнозов гранулематоз Вегенера, микроскопический полиангиит, синдром Чарга–Стросса;
– криоглобулины – для подтверждения диагноза криоглобулинемический васкулит;
– АФЛ – Клинические и лабораторные критерии диагностики АФС(1999 год).

исключение первичного антифосфолипидного синдрома;
– аБМК – исключение синдрома Гудпасчера.
• Маркеры вируса гепатита В и С, ВИЧ (при подозрении соответственно узелкового полиартериита и криоглобулинемического васкулита); цитомегаловируса, вируса Эпштейна–Барра, парвовируса В19 – по мере необходимости.
Морфологическое исследование
Обязательный компонент постановки диагноза (диагностические критерии) при узелковом полиартериите, гранулематозе Вегенера, микроскопическом полиартериите, синдроме Чарга–Стросса, гигантоклеточном артериите.
Дифференциальная диагностика
• Клинические признаки, наблюдаемые при системных васкулитах, встречаются при системных заболеваниях соединительной ткани (включая антифосфолипидный синдром), инфекциях (инфекционный эндокардит, сифилис, другие системные инфекции) и опухолях (предсердная миксома, лимфопролиферативные опухоли и др.), тяжелом атеросклеротическом поражении сосудов.
• Необходимость в своевременной диагностике заболевания продиктована потребностью в раннем (до развития необратимого поражения жизненно важных органов) назначении агрессивной терапии.
• Системные васкулиты должны исключаться у всех больных с лихорадкой, похуданием и признаками полиорганного поражения (сосудистая пурпура, множественный мононеврит, мочевой синдром).
Показания для консультации ревматолога:
• Наличие любых клинических проявлений, позволяющих заподозрить системный васкулит
Показания для госпитализации в ревматологическое отделение:
• Уточнение диагноза и оценка прогноза
• Подбор терапии
• Обострение заболевания
• Развитие осложнений
12.4. инструментальные исследования (рентгенологические признаки, ЭГДС - картина)

Ангиография:
– узелковый полиартериит – в случае невозможности провести биопсию или при получении неспецифических результатов; показана перед биопсией печени или почек для выявления микроаневризм, которые при проведении биопсии могут привести к кровотечению;
– артериит Такаясу, облитерирующий тромбангиит: имеет важное значение как для подтверждения диагноза, так и для оценки динамики и распространения воспалительного процесса.
Ультразвуковая допплерография: поражение сосудов при артериите Такаясу и облитерирующем тромбангиите.
R–графия легких: диагностика поражения леких при гранулематозе Вегенера, микроскопическом полиангиите, синдроме Чарга–Стросса
Компьютерная и магнитно–резонансная томография: определение локализации процесса при гранулематозе Вегенера, микроскопическом полиангиите, гигантоклеточном артериите, артериите Такаясу.
ПЭТ-позитронно эмиссионная томография: определяет характер и локализацию процесса при ГВ и артериите Такясу для определения активности заболевания в тех случаях когда трудно установить связаны ли имеющиеся симптомы с активностью заболевания или тяжестью и глубиной поражения (особенно при отсутствии явных изменений гематологических показателей).

Функциональные легочные тесты: спирометрия, бодиплетизмография-исследование диффузной способности легких- выявление субклинического поражения легких (все формы васкулитов),бронхоскопия:диагностика субглоточного стеноза,диффузных альвеоярных геморрагий, поведение трансбронхиальной биопсии.

12.5. показания для консультации специалистов

Ведение больных системными васкулитами требует мультидисциплинарного подхода.
• Дерматолог: васкулит с поражением кожи
• Невропатолог: при выявлении неврологических симптомов
• Офтальмолог: при поражении глаз у пациентов с синдромом Бехчета, гранулематозом Вегенера, артериитом Такаясу, гигантоклеточным артериитом
• Отоларинголог: при поражении ЛОР–органов при гранулематозе Вегенера
• Нефролог: поражение почек при системных некротизирущих васкулитах
• Пульмонолог: поражение легких при гранулематозе Вегенера, микроскопическом полиартериите, синдроме Чарга–Стросса
• Инфекционист и фтизиатр: носительство вирусов гепатита В и С, развитие оппортунистических инфекций, туберкулеза
• Сосудистый хирург: поражение сосудов при артериите Такаясу
• Хирург: развитие абдоминального болевого синдрома при артериите Такаясу, узелковом полиартериите, геморрагическом васкулите
Стоматолог: необходима санация зубов.

Кардиохирург: болезнь Кавасаки для исключения острых каранаритов.

Генетик:редкие аутовоспалительные заболевания.

12.6. дифференциальный диагноз :

Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий (отдельно перечислить обследования, которые необходимо провести до плановой госпитализации)

· Необходимо определение СОЭ, концентрации С-реактивного белка, и С3 и С4 компонентов комплемента. Все эти показатели обычно повышены при системном васкулите (за исключением содержания С3 и С; компонентов комплемента при васкулите, ассоциированном с СКВ).При синдроме Черджа-Стросс отмечают эозинофилию.

· Необходимо выполнить общий анализ мочи, определение концентрации креатинина, суточной протеинурии, провести световую микроскопию осадка мочи.При обнаружении патологических изменений следует совместно с нефрологом решить вопрос о проведении биопсии почек(ГВ, микроскопический полиангиит)

· цАНЦА к пртеазе 3 специфичны для ГВ.АНЦА к миелопероксидазе ассоциируется с другими васкулитами(особенно с МПА).АНА имеют меньшее значение и часто бывают отрицательными.

· При подозрении на ГВ проводят назальную , трансбронхиальную или открытую биопсию легких, биопсию почек кожи ,при подозрении на МПА-биопсию почек ,на ГКА- биопсию височной артерии, при синдроме Черджа- Стросс -биопсию кожи(нервов и легких).

· При подозрении артериит Такасу (повышение СОЭ и концентрации С-реактивного белка, отсутствие или ослабление пульса)проводят ангиографию(Мр-ангиографию). При УПА проводят ангиографию чревного ствола и почечной артерии (МР-ангиография обладает слишком маленьким разрешением для обнаружения мелких аневризм).

· Необходимо серологическоеопределение маркероввирусного гепатита В(ассоциируется с УПА)и с(ассоциируется с криоглобулинемией).

· ГВ,МПА и редко синдром Черджа-Стросс могут осложняться легочным васкулитом или геморрагиями. Важна быстрая диагностика. Необходимо исследование функции легких и прведение бронхоальвеолярного лаважа.

Дополнительные исследования:

· Установление первичного диагноза зачастую затруднено,что связано с пернекрестом клинических симптомов(особенно у пожилых больных и пациентов с быстрым развитием почечной недостаточности, которая, в свою очередь,обуславливает высокую летальность).

· При васкулите приоритетым должно быть не установление точного диагноза, а раннее начало лечения.

· Обычно обнаруживают повышение острофазных показателей: увеличение количества лейкоцитов, повышение СОЭи концентрации С-реактивного белка.Больую помощь в диагностике оказывыает биопсия пораженных тканей(например,кожи,мышц,периферических нервов или почек).Увеличение количества эозинофилов свыше 1,5*10⁹/л характерно для синдрома Черджа-Стросс.

· При всех состояниях возможно обнаружение гематурии и протеинурии.

· При МПА частая находка-изменение показателей печеночных проб,сопровождающееся увеличением актвности ЩФ в крови(в 50% случаев).

· У небольшого числа пациентов с УПА определяют низкие титры РФ ,АНА и иммунных комплексов.Их клиническое значение неизвестно.

· У боьшинства пациентов с УПА (80%) и с МПА (20%) АНЦА отсутствует.Изменение титра АНЦА в динамике не всегда свидетельствует об активности заболевания,поэтому на их основе изменения вносить нельзя.

· При клиническом подозрении на УПА необходимовыполнить ангиографию чревного ствола и почечных артерий. Рентгенологические признаки включают аневризмы печеночных и почечных артерий,сегментарные сужения артерий и уменьшение ветветления периферических сосудов. В почках можно обнаружить клиновидные инфаркты. Аневризмы могут формироваться в церебральных и легочных сосудах. Кроме того, они служат нечастой находкой при СКВ и ГВ.

14. Цели лечения :

· Повышение качества жизни.

· Достижение и поддержание ремиссии.

· Снижение риска обострений, частоты госпитализаций.

· Предотвращение необратимого повреждения жизненно важных органов.

· Увеличение продолжительности жизни.

15. Лечение

15.1Немедикаментозное лечение ( режим ,диета и пр)

15.2медикаментозное лечение

Тактика лечения**:

Лечение всегда назначают индивидуально в зависимости от клинических проявлений заболевания и типа васкулита.
К основным группам ЛС, используемым при системных васкулитах, относятся глюкокортикоиды и цитостатики (циклофосфамид, метотрексат, азатиоприн). При ряде форм системных васкулитов используются экстракорпоральные методы очищения крови (плазмаферез) и введение внутривенного иммуноглобулина .
Глюкокортикоиды
• Основной метод лечения гигантоклеточного артериита и артериита Такаясу, а также отдельных системных некротизирующих васкулитов при отсутствии признаков прогрессирования, например, синдрома Чарга–Стросса и криоглобулинемического васкулита; применяются для лечения тяжелых форм геморрагического васкулита с поражением ЖКТ и почек.
• В связи с высокой частотой (96%) прогрессирования заболевания монотерапия глюкокортикоидами не используется для лечения гранулематоза Вегенера, микроскопического полиангиита и узелкового полиартериита.
Тактика назначения глюкокортикоидов:
• В начале заболевания глюкокортикоиды обычно назначают в несколько приемов в дозе 1 мг/кг/сут., а затем (через 7–10 дней) при положительной динамике клинических и лабораторных показателей переходят на однократный прием в утренние часы.
• Длительность подавляющей терапии глюкокортикоидами составляет не менее 3–4–х недель.
• После достижения эффекта дозу препаратов постепенно уменьшают по 5 мг в 2 нед. до поддерживающей (0,15–0,2 мг/кг/сут.), которая назначается от 1 года до 3–5 лет.
• Пульс–терапия:
– применяют у больных, рефрактерных к стандартной терапии;
– применяют для индукции ремиссии васкулита и для подавления его обострений (эскалационная терапия).
Циклофосфамид
Препарат выбора при:
• системных некротизирующих васкулитах (гранулематоз Вегенера, микроскопический полиартериит), узелковом полиартериите (при отсутствии маркеров репликации вируса гепатита В);
• тяжелых формах геморрагического васкулита и синдрома Чарга–Стросса, у которых наблюдается тяжелое, быстро прогрессирующее поражение сосудов и почек, даже несмотря на хороший начальный клинический ответ на глюкокортикоиды.
Тактика лечения:
• 1–2 мг/кг/сут. (перорально) в течение 10–14 дней с последующим снижением в зависимости от уровня лейкоцитов в периферической крови. При очень быстром прогрессировании васкулита циклофосфамид назначают в дозе 4 мг/кг/сут. per os в течение 3 дней, затем 2 мг/кг/сут. в течение 7 дней или в виде пульс–терапии (10–15 мг/кг/сут.)
• Общая длительность лечения – не менее 12 мес. после достижения полной ремиссии. Затем дозу препарата постепенно снижают в течение 2–3 мес. по 25–50 мг.
• Подбор дозы: концентрация лейкоцитов не должна быть ниже 3000–3500/мм3, а нейтрофилов – 1000– 1500/мм3. В начале лечения целесообразно мониторировать концентрацию лейкоцитов через день, а после стабилизации их количества – не реже одного раза в 2 нед.
• Имеются данные об эффективности интермиттирующей терапии высокими дозами циклофосфамида (в сочетании с глюкортикоидами) и уменьшении на ее фоне числа побочных эффектов данного препарата (500–700 мг/м2 ежемесячно в течение 6–12 мес.). Однако при гранулематозе Вегенера этот режим ассоциируется с высокой частотой обострений .
• У пациентов с почечной недостаточностью (сывороточный креатинин > 500 ммоль/л) доза циклофосфамида должна быть снижена на 25–50%.
• Лечение циклофосфамидом следует проводить в течение не менее 1 года после достижения ремиссии.
• Лечение циклофосфамидом ассоциируется с увеличением частоты побочных эффектов (в первую очередь, легочных инфекционных осложнений и рака мочевого пузыря при гранулематозе Вегенера), определяющих высокую инвалидизацию и смертность.
Азатиоприн
• Используется для поддержания ремиссии при некротизирующих васкулитах: реже вызывает побочные эффекты, чем циклофосфамид .
• оптимальная доза – 1–3 мг/кг/сут.; поддерживающая доза – 50 мг/день.
Метотрексат
• Доза препарата – 12,5–17,5 мг в нед.
• В сочетании с глюкокортикоидами применяется для лечения гранулематоза Вегенера без быстропрогрессирующего нефрита и тяжелого поражения легких, как правило, при непереносимости циклофосфамида или для поддержания ремиссии заболевания
• При артериите Такаясу применение метотрексата (17,5 мг/нед.) в сочетании с небольшими дозами глюкокортикоидов позволяет достигнуть ремиссии у 81% пациентов и предотвратить прогрессирование болезни у 50% больных, быстрее снизить дозу глюкокортикоидов и поддерживать более длительную ремиссию; низкие дозы метотрексата (7,5 мг/нед.) неэффективны .
Внутривенный иммуноглобулин
• Имеются наблюдения о положительном клиническом эффекте при применения данного препарата в дозе 2 мг/кг (ежемесячно в течение 6 месяцев) в сочетании с плазмаферезом при синдроме Чарга–Стросса [19].
• При других системных некротизирующих васкулитах его эффективность не доказана.
Плазмаферез
• Основное показание: в составе комбинированной терапии при остром, прогрессирующем течении заболевания, проявляющемся быстропрогрессирующим нефритом (уровень креатинина более 500 мкмоль/л) и тяжелым васкулитом .
• В сочетании с глюкокортикоидами применяют для лечения эссенциального криоглобулинемического васкулита и узелкового полиартериита, ассоциированного с вирусом гепатита В.
• Применение плазмафереза у больных узелковым полиартериитом и синдромом Чарга–Стросса, имеющих факторы неблагоприятного прогноза, не повышает пятилетнюю выживаемость пациентов по сравнению со стандартной терапией глюкокортикоидами и цитостатиками ; применение плазмафереза для лечения гломерулонефрита при синдроме Чарга–Стросса не имеет премуществ по сравнению со стандартной терпией этого заболевания.
Комбинированная терапия системных некротизирующих васкулитов
В настоящее время в большинстве случаев при системных некротизирующих васкулитах (гранулематоз Вегенера, микроскопический полиангиит, узелковый полиартериит, синдром Чарга–Стросса) применяется комбинированная терапия глюкокортикоидами и цитостатиками .
• Индукционная терапия (4–6 мес.): циклофосфамид 2 мг/кг/сут. в течение 1 мес. (максимально 150 мг/сут.); снизить дозу на 25 мг, если больному > 60 лет (количество лейкоцитов должно быть > 4,0x109/л) в сочетании с преднизолоном 1 мг/кг/сут. (максимально 80 мг/сут.); снижать каждую неделю до 10 мг/сут. в течение 6 мес.
• Поддерживающая терапия: азатиоприн 2 мг/кг/сут. или циклофосфамид 1 мг/кг/сут. в сочетании с преднизолоном 5–10 мг/сут.
• Эскалационная терапия (активное тяжелое заболевание с повышением креатинина >500 ммоль/л или с легочными геморрагиями): 7–10 процедур плазмафереза в течение 14 дней (удаление плазмы в объеме 60 мл/кг с замещением ее равным объемом 4,5–5%–ного человеческого альбумина) или пульс–терапия метилпреднизолоном (15 мг/кг/сут.), дексаметазоном (2 мг/кг) в течение 3 дней; если возраст больных < 60 лет, возможно назначение циклофосфамида в дозе 2,5 мг/кг/сут.
Мофетила микофенолат
• В дозе 2 г/сут. применяют для поддержания ремиссии у больных гранулематозом Вегенера.
Циклоспорин А
• В начальной дозе 5 мг/кг/сут. с последующим снижением до 2 мг/кг/сут. эффективнее колхицина в отношении подавления прогрессирования увеита при болезни Бехчета , а в дозе 2,5 мг/кг/сут. более эффективен, чем пульс–терапия циклофосфамидом.
• Иногда используется для поддержания ремиссии при гранулематозе Вегенера при неэффективности других видов терапии, но его применение ограничено из–за потенциальной нефротоксичности препарата.
Лефлуномид
• Имеются отдельные наблюдения о положительном клиническом эффекте при применении данного препарата в дозе 40 мг/сут. в сочетании с 10 мг/сут. преднизолона для поддержания ремиссии при гранулематозе Вегенера .
Сульфаметоксазол/триметоприм
• Имеются сообщения об использовании сульфаметоксазола/триметоприма (160/800 мг 2 раза в сутки) для поддержания ремиссии у больных гранулематозом Вегенера , в первую очередь при ограниченных формах (поражение ЛОР–органов) и в раннюю фазу заболевания ; в дозе (160/800 мг 3 раза в неделю) применяется для профилактики инфекционных осложнений, вызываемых P.carinii, на фоне иммуносупрессивной терапии метотрексатом в период поддержания ремиссии заболевания .
• Применение препарата в качестве монотерапии или в сочетании с преднизолоном неэффективно для поддержания ремиссии при генерализованной форме гранулематоза Вегенера.
Колхицин
• При болезни Бехчета назначение колхицина (0,5–1,5 мг/сут.) уменьшает частоту и тяжесть обострений заболевания и его прогрессирование.
Противовирусные препараты
• При наличии маркеров репликации вируса гепатита В показано назначение препаратов интерферона (реальдерон, рекомбинантный генно–инженерный интерферон–a), ламивудина в дозе 100 мг/сут. (длительностью до 6 месяцев) в сочетании с глюкокортикоидами и плазмаферезом.
• Инфекция вирусом гепатита С (HCV) при криоглобулиемическом васкулите: препараты интерферон–a, рибавирин в сочетании с глюкокортикоидами, цитостатиками и плазмаферезом (в зависимости от степени тяжести состояния) .
Пентоксифиллин: применяется для лечения системных васкулитов, особенно при вазоспастическом и ишемическом синдромах, поражениях кожи и почек.
15.3-

15.4Хирургическое лечение
• Показано при наличии критических, клинически значимых (регионарная ишемия) стенозов или окклюзий магистральных артерий при атериите Такаясу облитерирующем тромбангиите развитии необратимых (периферическая гангрена) изменений тканей; субглоточном стенозе при гранулематозе Вегенера (механическая дилатация трахеи в сочетании с местным введением глюкокортикоидов)

15.3. другие виды лечения

· У пациентов с тяжелым поражением почек и потребности в диализе может может быть эффективен плазмообмен.

· Внутривенное применение иммуноглобулина приводит к кратковременному эффекту

· Применение микофенолата мофетила оказывало значительный эффект при подержании ремиссии после ее индукции циклофосфамидом.

· Единичные публикации сообщают об эффективности инфликсимаба при лечении резистентного васкулита.Рандомизированные испытания продолжаются.

· При УПА в сочетании с вирусным гепатитом В для снижения летальности в дополнение к иммуносупрессивным препаратам необходимо назначать противовирусную терапию.

· Существуют доказательства того, что инфекционные заболевания дыхательных путей могут спровцировать рецидив ГВ.применение ко-тримаксозола у пациентов, получавщих поддерживающее лечение,способствует снижению риска развития респираторных инфекций и рецидива ГВ.

15.4. хирургическое вмешательство (в случае если таковое не является основным, то необходимо описание его обоснования: пр.при неэффективности медикаментозного лечения в течение …. периода, при отсутствии положительной динамики основных индикаторов эффективности лечения) и др.

Показано при наличии критических, клинически значимых (регионарная ишемия) стенозов или окклюзий магистральных артерий при атериите Такаясу, облитерирующем тромбангиите, развитии необратимых (периферическая гангрена) изменений тканей; субглоточном стенозе при гранулематозе Вегенера (механическая дилатация трахеи в сочетании с местным введением глюкокортикоидов) .

15.5. профилактические мероприятия (профилактика осложнений, первичная профилактика для уровня ПМСП, с указанием факторов риска).

15.6. дальнейшее ведение (пр: послеоперационное, реабилитация, сопровождение пациента на амбулаторном уровне в случае разработки протокола для стационара)

16. Индикаторы эффективности лечения и безопасности методов диагностики и лечения, описанных в протоколе

Оценка активности
При оценке активности васкулита принимают во внимание только признаки, обусловленные васкулитом на момент осмотра, а также появившиеся или прогрессирующие в течение последнего месяца до обследования больного
В зависимости от активности выделяют следующие фазы заболевания:
– полная ремиссия – отсутствие признаков активности (общий счет 0–1 балл) и необходимости в терапии при нормальном уровне СРБ;
– частичная ремиссия – уменьшение на фоне лечения общей суммы баллов на 50% от первоначальной;
– неактивная фаза – ремиссия, которая не требует поддерживающей терапии;
– «большое» обострение – вовлечение в воспалительный процесс жизненно важных органов или систем (легких, почек, ЦНС, сердечно–сосудистой системы). При этом отмечается увеличение общей суммы на 6 и более баллов и требуется назначение адекватной терапии (глюкокортикоидов и/или цитостатиков, внутривенного иммуноглобулина, плазмафереза);
– «малое» обострение –

возврат заболевания с увеличением общей суммы с 0–1 до 5 баллов.
Рекомендуемое обследование
в стационаре
Клиническое
Оценка субъективных симптомов
Лабораторное
Общий анализ крови
Креатинин
Печеночные ферменты
Креатинфосфокиназа: при подозрении на миопатию
Общий анализ мочи
Бактериологическое исследование крови: исключение инфекции
Серологические тесты на сифилис: исключение сифилитической инфекции
Серологическое обследование:
– АНФ, РФ – исключение системного ревматического заболевания;
– АНЦА – для подтверждения диагнозов гранулематоз Вегенера, микроскопический полиангиит, синдром Чарга–Стросса;
– криоглобулины – для подтверждения диагноза криоглобулинемический васкулит;
– АФЛ – исключение первичного антифосфолипидного синдрома;
– аБМК – исключение синдрома Гудпасчера.
Маркеры вируса гепатита В и С, ВИЧ (при подозрении соответственно узелкового полиартериита и криоглобулинемического васкулита); цитомегаловируса, вируса Эпштейна–Барра, парвовируса В19 – по мере необходимости.
Морфологическое исследование
Обязательный компонент постановки диагноза (диагностические критерии) при узелковом полиартериите, гранулематозе Вегенера, микроскопическом полиартериите, синдроме Чарга–Стросса, гигантоклеточном артериите.
Инструментальное обследование

(пр: отсутствие признаков воспаления брюшины, отсутствие послеоперационных осложнений, с указанием диагностических критериев наблюдения за эффективностью проводимых лечебных мероприятий – пр.: мониторировние состояния уровня гемоглобина (глюкозы плазмы крови) и т.д. – утром-вечером ежедневно, 1 раз в неделю и т.д.)

III. ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ ВНЕДРЕНИЯ ПРОТОКОЛА:

17. Критерии оценки для проведения мониторинга и аудита эффективности внедрения протокола (четкое перечисление критериев и наличие привязки с индикаторами эффективности лечения и/или создание специфических для данного протокола индикаторов)

Васкулитный индекс поражения(Vaculitis Damage Index-VDI),Бирмингемский индекс активности васкулита (Birmingham Vasculitis Activity Score-BVAS).

18. Рецензенты:

19. Результаты внешнего рецензирования:

20. Результаты предварительной апробации:

21. Список использованной литературы (необходимы ссылки валидные исследования на перечисленные источники в тексте протокола)

Список использованной литературы :

1.Лыскина Г.А.Системные васкулиты // Детская ревматология .Рук-ва дл врачей / Под ред А.А. Баранова ,Л.К Баженовой .М.Медицина ,2002-С.221-270

2. Koldingsnes W., Nossent H. Epidemiology of Wegener’s granulomatosis in northern Norway. Arth.Rheum. 2000; 43: 2481–2487.
3. Watts R.A., Lane S.E., Bentham G., Scott D.G.I. Epidemiology of systemic vasculitis: a ten–year study in the United. Arth.Rheum. 2000; 43: 414–419.
4. Mahr A., Guillevin L., Poissonnet M., Ayme S. Prevalemces of polyarteritis nodosa, microscopic poliangiitis, Wegener’s granulomatosis and Churg–Strauss syndrome a French urban population in 2000: a capture–recapture estimate. Arth.Rheum. 2004; 51: 92–99.
5. Jennette J.C., Falk R.J., Andrassy K., et al. Nomenclature of systemic vasculitides: proposed of an international consensus conference. Arthritis Rheum, 1994;37:187–192.
6. Luqmani R.A., Bacon P.A., Moots RJ. et al. Birmingham vasculitis activity score (BVAS) in systemic necrotising vasculitis.Q.J.Med.,1994; 87: 671–678.
7. Jane D. Evidence–based treatment of systemic vasculitis. Rheumatology, 2000; 39:585–595.
8. Ling SM. Polymyalgia rheumatica and giant cell arteritis. Clinical Guidance from ACP. 2003.
9. Thomas–Golbanov C., Sridharan S. Novel therapies in vasculitis. Expert. Opin. Investig. Drugs. 2001; 10:1279–1289.
10. Savage CO., Harper L., Ady D. Primary systemic vasculitis. Lancet, 1997; 349:553–558.
11. Gross W.L. New concept in treatment protocols for severe systemic vasculitis. Curr Opin Rheumatol, 1999; 11: 41–46.
11. Sabbadini M.G., Bozzolo E., Baldissera E. Bellone M. Takayasu’s arteritis: therapeutic strategies. J.Nephrol. 2001; 14:525–531.
12. Groot Kd., Adu D., Savage C.O. The value of pulse cyclophosphamide in ANCA–associated vasculitis: meta–analysis and critical review. Nephrol Dial Transplant 2001; 16:2018–2027.
13. Westman K.W., Bygren P.G., Olsson H. et al. Relapse rate, renal survival, and cancer morbidity in patients with Wegener’s granulomatosis or microscopic polyangiitis with renal involvement. J Am Soc Nephrol 1998; 9:842–852.
14. Jayne D.R., Rasmussen N., Andrassy K. et al. A Randomized Trial of Maintenance Therapy for Vasculitis Associated with Antineutrophil Cytoplasmic Autoantibodies New.Ingl. J.Med. 2003; 349:36–44
15. Stone J.H., Tun W., Hellman D.B. Threatment of non–life threatening Wegener’s granulomatosis with methotrexate and daily prednisolone as the initial therapy of choice. J.Rheumatol. 1999; 26:1134–1139.
16. Chung J.B., Armstrong K., Schwartz J.S., Albert D. Cost–effectiveness of prophylaxis against Pneumocystis carinii pneumonia in patients with Wegner’s granulomatosis undergoing immunosuppressive therapy. Arthr. Rheum. 2000; 43:1841–1847.

17. Guillevin L., Cohen P. Management of virus–induced systemic vasculitides. Cur.Rheumatol.Rep. 2002; 4:60–66.
18. Guillevin L., Mahr A., Cohen P. et al. Short–term corticosteroids then lamivudine and plasma exchanges to treat hepatitis B virus–related polyarteritis nodosa. Arthr.Rheum. 2004; 51: 482–487.
19. Tada Y. Surgical treatment of intractable vasculitis syndromes with special reference to Buerger disease, Takayasu arteritis, and so–called inflammatory abdominal aortic aneurysm. Nippon.Rinsho.1994; 52: 2191 – 2202.
20. Hoffman G.S., Thomas–Golbanov C.K., Chan J. et al. Treatment of subglottic stenosis, due to Wegener’s granulomatosis, with intralesional corticosteroids and dilation. J Rheumatol. 2003; 30:1017–1025.