Классификация по зонам повреждения

Упростить классификацию в зависимости от характера повреждения тканей можно делением на раны с малой и большой зонами повреждения.

• Раны с малой зоной повреждения - раны, при которых повреждения краёв незаметны (операционные, резаные) или малозаметны (колотые, рубленые), а зона некроза крайне незначительна. Раны с малой зоной повреждения мало зияют, быстро заживают, меньше склонны к осложнениям.

• Раны с большой зоной повреждения - раны, при которых края визульно представляются поврежденными: видны кровоизлияния, размозжение, раздавливание тканей (ушибленные, рваные, размозжённые, огнестрельные раны). Раны с большой зоной повреждения мало кровоточат, больше болят, заживают длительно, склонны к осложнениям.

Классификация по степени инфицированности

Чрезвычайно большое, а иногда и определяющее значение для течения процесса заживления и окончательного исхода имеют попадающие в рану микроорганизмы.

В зависимости от степени инфицированности выделяют три вида ран:

• асептические;

• свежеинфицированные;

• гнойные.

Такое деление имеет принципиальное значение для лечения ран.

Асептические раны

Асептические раны - раны, наносимые в операционной (операционные раны) с полным соблюдением норм асептики. Такие раны заживают быстро, не склонны к осложнениям.

Однако и операционные раны бывают разными: одно дело - операция на сосудах (удаление варикозно расширенных вен, например), при которой риск развития послеоперационных осложнений минимален, и совсем другое - операция по поводу острого флегмонозного аппендицита, при которой, несмотря на самое строгое соблюдение норм асептики, существует достаточно высокий риск гнойных осложнений вслед-

ствие воспалительной природы самого заболевания и вскрытия при операции просвета толстой кишки.

В зависимости от степени микробной контаминации все операции делят на четыре вида:

• чистые, или асептические, операции (плановые первичные вмешательства без вскрытия просвета внутренних органов);

• операции с вероятным инфицированием - условно асептические (вмешательства со вскрытием просвета органов, в которых возможно наличие микроорганизмов);

• операции с высокой опасностью инфицирования - условно инфицированные (вмешательства, во время которых контакт с микрофлорой более значителен);

• операции с очень высоким риском инфицирования - инфицированные (экстренные вмешательства по поводу различных гнойных процессов).

Свежеинфицированные раны

Свежеинфицированной считают любую рану, нанесённую вне операционной в течение 3 сут с момента повреждения. Микроорганизмы попадают в рану с ранящим предметом, а также с поверхности кожи. Степень инфицированности таких ран различна и зависит как от вида ранящего орудия, так и от условий, в которых рана была получена. Важно отметить, что количество микроорганизмов в свежеинфицированной ране не пре- вышает 10⁵ на 1 г ткани. Особенно инфицированы огнестрельные ранения и ранения с загрязнением землёй (например, рана, полученная вследствие повреждения стопы металлическим прутом, торчащим из земли).

Гнойные раны

Гнойные раны также являются инфицированными. Но они принципиально отличаются от свежеинфицированных тем, что в них уже разви- вается инфекционный процесс. Попавшие в рану микроорганизмы размножились (количество значительно превышает 10⁵ на 1 г ткани), а их воздействие на ткани вызывает выраженный воспалительный процесс, некроз, образование гнойного экссудата и явления общей интоксикации.

Классификация по сложности

По сложности принято различать простые и сложные раны. При повреждении только кожи, подкожной клетчатки и мышц говорят о простыхранах.

Сложныминазывают раны с повреждением внутренних органов, кос- тных структур, магистральных сосудов и нервных стволов.

Повреждения внутренних органов (головного и спинного мозга, органов грудной или брюшной полости и пр.) диагностируют с помощью специальных симптомов. О повреждении артериальных сосудов на ко- нечности свидетельствует отсутствие их пульсации в периферических отделах, бледность и понижение температуры кожи в области кровоснабжения. В случаях изолированного повреждения основных венозных стволов возникают явления венозного застоя - дистальные отделы конечности становятся отёчными, приобретают синюшный (цианотичный) оттенок. При пересечении нервного ствола возникает потеря чувствительности и/или двигательной функции конечности, а при касательном ранении и контузии - частичное их нарушение.

Классификация в зависимости от отношения раневого дефекта к полостям тела

По отношению к полостям организма раны могут быть проникающими и непроникающими.

Проникающей является рана, вызывающая сообщение между какойлибо полостью (черепа, плевры, брюшины, сустава) и внешней средой. Для этого необходимо нарушение целостности соответствующей оболочки (твёрдой мозговой оболочки, париетальной плевры, париетальной брюшины, капсулы сустава). Если указанные оболочки повреждены - рана проникающая, если нет - непроникающая.

Проникающие ранения наиболее серьёзны и опасны. При ранении грудной клетки возможно возникновение пневмо- и гемоторакса, что достоверно устанавливают с помощью рентгенологического исследования. При ранении брюшной полости возможны повреждения полых и паренхиматозных органов, внутрибрюшное кровотечение и т.д. В диагностике указанных нарушений большое значение наряду с клиническим обследованием имеют специальные методы диагностики (рентгенологическое исследование, УЗИ, эндоскопия).

Важно также отметить, что при проникающем ранении возможно попадание микробов в полости организма (первично или вторично, например, вследствие повреждения кишечника). Это может вести к развитию гнойного менингита, плеврита, перитонита, артрита. При непрони- кающем ранении развитие таких серьёзных осложнений невозможно.

При проникающем ранении (например, брюшной полости) не всегда ясно, какие органы и как повреждены. Поэтому обычно при прони-

кающем ранении больных оперируют: широко вскрывают полость (в данном случае брюшную), проводят тщательную ревизию всех расположенных в ней органов и устраняют выявленные в них повреждения. В последнее время широкую лапаротомию в диагностике заменяют лапароскопией (осмотр органов брюшной полости с помощью введения в неё оптического инструмента - лапароскопа).

Классификация по области повреждения

Классификация ранений по локализации очень проста. Выделяют раны шеи, головы, туловища, верхних и нижних конечностей и т.д. В случаях, когда рана затрагивает различные органы разных анатомических областей, её называют сочетанной (торако-абдоминальные ранения - повреждения грудной и брюшной полостей).

В зависимости от количества одновременно нанесённых повреждений выделяют одиночные и множественные раны.

Комбинированные ранения

При воздействии на рану других, кроме механических, повреждающих факторов (высокая или низкая температура, химические или радиоактивные вещества), говорят о комбинированных поражениях.

Течение раневого процесса

Раневой процесс - совокупность последовательных изменений, происходящих в ране, и связанных с ними реакций всего организма.

Условно раневой процесс можно разделить на общие реакции организма и непосредственно заживление ран.

Общие реакции

Комплекс биологических реакций организма в ответ на повреждение при раневом процессе можно рассматривать как две последовательные стадии.

Первая фаза

В течение 1-4-х сут от момента травмы отмечается возбуждение симпатической нервной системы, выделение в кровь гормонов мозгового слоя надпочечников, инсулина, АКТГ и глюкокортикоидов. В результате уси-

ливаются процессы жизнедеятельности: повышаются температура тела и основной обмен, снижается масса тела, усиливается распад белков, жиров и гликогена, снижается проницаемость клеточных мембран, подавляется синтез белка и др. Значение этих реакций состоит в подготовке всего организма к жизнедеятельности в условиях альтерации.

В полости любой раны имеется то или иное количество микроорганизмов и повреждённых тканей, которые подвергаются фагоцитозу и рассасыванию. Вместе с этим вследствие нарушения метаболизма в ок- ружающих рану тканях образуется большое количество продуктов жиз- недеятельности, которые поступают в кровь и вызывают общие реакции в организме. В результате в первом периоде наблюдают умеренное повышение температуры тела, слабость, снижение работоспособности.

В анализах крови выявляют повышение количества лейкоцитов, иногда небольшой сдвиг лейкоцитарной формулы влево, в анализах мочи может появляться белок. При обильной кровопотере возникает сниже- ние количества эритроцитов, гемоглобина, гематокрита.

Вторая фаза

Начиная с 4-5-х сут, характер общих реакций обусловливается преобладающим влиянием парасимпатической нервной системы.

Основное значение приобретают соматотропный гормон, альдостерон, ацетилхолин. В этой фазе повышается масса тела, происходит нормализация белкового обмена, мобилизуются репаративные возможности организма. При неосложнённом течении к 4-5-м сут купируются явления воспаления и интоксикации, стихает боль, прекращается лихорадка, нормализуются лабораторные показатели крови и мочи. Следует отметить, что подобная схема протекания общих реакций при раневом процессе возможна только при отсутствии осложнений.

Заживление ран

Второй составной частью раневого процесса является комплекс изменений, происходящих непосредственно в самой ране и окружающих её тканях. Он имеет название - заживление раны.

Заживление раны - процесс репарации (reparore - восстанавливать, исправлять) поврежденных тканей с восстановлением их целостности и функций.

Для закрытия дефекта, образовавшегося при повреждении, в ране происходят три основных процесса:

• Образование коллагена фибробластами. При заживлении ран фибробласты активируются макрофагами. Они пролиферируют и мигрируют к месту повреждения, связываясь с фибриллярными структурами через фибронектин. Одновременно фибробласты интенсивно синтезируют вещества внеклеточного матрикса, в том числе коллагены. Коллагены обеспечивают ликвидацию тканевого дефекта и прочность формируемого рубца.

• Эпителизация раны происходит по мере миграции клеток эпителия из краёв раны на её поверхность. Завершённая эпителизация раневого дефекта создаёт барьер для микроорганизмов. Однако миграция с краёв не может закрыть большой дефект, что делает необходимым в ряде случаев выполнение кожной пластики.

• Эффект тканевого стяжения, в определённой степени обусловленный сокращением миофибробластов, обеспечивает сокращение раневых поверхностей и закрытие ран.

Указанные процессы происходят в определённой последовательности, что определяется фазами заживления ран (фазами раневого процесса).

Фазы заживления ран

Исторически существовало несколько классификаций фаз заживления ран.

И.Г. Руфанов (1954) различал две фазы: гидратации и дегидратации. С.С. Гирголав (1956) выделял три периода заживления раны:

I - подготовительный период;

II - период регенерации (заполнение полости раны новообразовавшейся тканью);

III - период формирования рубца.

В настоящее время наиболее популярна классификация фаз заживления ран по М.И. Кузину (1977):

• I фаза - фаза воспаления (1-5-е сут);

• II фаза - фаза регенерации (6-14-е сут);

• III фаза - фаза образования и реорганизации рубца (с 15-х суток от момента травмы).

Фаза воспаления

I фаза заживления раны - фаза воспаления, протекает в первые 5 сут и объединяет два последовательных периода: сосудистые изменения и очищение раны от некротизированных тканей. Сосудистые реакции и внесосудистые изменения, происходящие в ране, тесно связаны между собой.

Период сосудистых изменений.В ответ на травму развивается ряд нарушений, затрагивающих микроциркуляторное русло. Кроме непосредственного разрушения кровеносных и лимфатических сосудов, которое способствует нарушению оттока крови и лимфы, происходит кратковременный спазм, а затем и стойкое паретическое расширение микрососудов. Участие в воспалительной реакции биогенных аминов (брадикинин, гистамин, серотонин), а также системы комплемента приводит к стойкой вазодилатации и повышению проницаемости сосудистой стенки. Это создаёт дополнительные условия для замедления кровотока, которое усугубляется сгущением крови вследствие выхода жидкой её части через сосудистую стенку, адгезией и агрегацией тромбоцитов. В резуль- тате происходит тромбирование капилляров и венул.

Снижение перфузии приводит к ухудшению оксигенации тканей в области раны. Развивается ацидоз, нарушается углеводный и белковый обмен. При распаде клеточных белков (протеолиз) из разрушенных клеток освобождаются ионы К+ и Н+, повышающие осмотическое давление в тканях, происходит задержка воды, развивается отёк тканей (гидратация), что является основным внешним проявлением воспаления.

Активное участие в этой фазе принимают простагландины - метаболиты арахидоновой кислоты, выделяющейся из разрушенных мембран клеток. Кроме вазодилатирующего эффекта, они, как и интерлейкины, способствуют появлению пирогенной реакции и вместе с брадикинином обусловливают развитие болевого синдрома.

Описанные изменения микроциркуляторного русла приводят к появлению внесосудистых изменений, главными среди которых являются экссудация плазмы и лимфы, выход и миграция лейкоцитов к области раны, дегрануляция тучных клеток.

В результате развиваются отёк и лейкоцитарная инфильтрация тканей, подготавливаются условия для очищения раны.

Период очищения раны от некротических тканей.В очищении раны наиболее значимую роль играют форменные элементы крови и ферменты. Уже с первых суток в окружающих рану тканях и экссудате появляются нейтрофилы, на 2-3-и сут - лимфоциты и макрофаги.

Нейтрофильные лейкоциты фагоцитируют микроорганизмы и некротические массы, осуществляют внеклеточный протеолиз, лизируют нежизнеспособные ткани и выделяют медиаторы воспаления.

Основными функциями макрофагов являются выделение протеолитических ферментов и фагоцитоз частично разрушенных лейкоцитами некротических тканей, распадающихся нейтрофильных лейкоцитов,

продуктов бактериального распада, а также участие в иммунных реакциях. Лимфоциты способствуют осуществлению иммунного ответа.

При неосложненном течении к 5-6-м сут большая часть воспалительных реакций купируется и наступает следующая фаза заживления раны.

Фаза регенерации

II фаза заживления раны - фаза регенерации, протекает в период с 6-х до 14-х сут от момента появления травмы.

В ране происходят два основных процесса: коллагенизация и интенсивный рост кровеносных и лимфатических сосудов. Уменьшается число нейтрофилов и в область раны мигрируют фибробласты - клетки соединительной ткани, обладающие способностью синтезировать и секретировать макромолекулы внеклеточного матрикса. Важная роль фибробластов при заживлении раны - синтез компонентов соединительной ткани и построение коллагеновых и эластических волокон. Основная масса коллагена образуется именно в фазе регенерации.

Одновременно в области раны начинаются реканализация и рост кровеносных и лимфатических сосудов, что способствует улучшению перфузии тканей и питанию фибробластов, нуждающихся в кислороде. Вок- руг капилляров концентрируются тучные клетки, которые способствуют пролиферации капилляров.

Для биохимических процессов в этой фазе характерно уменьшение кислотности, увеличение концентрации ионов Са²⁺ и уменьшение концентрации ионов К⁺, снижение обмена.

Воспалительный процесс затихает, отделяемого становится меньше, уменьшается или совсем исчезает отёк (дегидратация).

Фаза образования и реорганизации рубца

III фаза заживления раны - образование и реорганизация рубца, начинается примерно с 15-х сут и может протекать до 6 мес.

В этой фазе синтетическая активность фибробластов и других клеток снижается и основные процессы сводятся к укреплению образующегося рубца. Количество коллагена практически не увеличивается. Происходят его перестройка и образование поперечных связей между волокнами коллагена, за счёт которых нарастает прочность рубца. Перечисленные процессы приводят не только к повышению прочности рубца, но и к сокращению его размеров, что носит название ретракции. По мере увеличения плотности коллагена формирование новых кровеносных сосудов замедляется и рубцовая ткань постепенно бледнеет.

Чёткой границы между регенерационной фазой и рубцеванием нет. Созревание соединительной ткани начинается параллельно с эпителизацией раны.

Формирующиеся рубцы редко достигают устойчивости здоровой ткани к повреждёнию. Раны кожи восстанавливают всего 70-90 % исходной прочности, но и на это требуется время.

Прочность рубцов в отсутствии осложнений к концу 1-го мес составляет 50% исходной, к концу 2-го - 75%, 4-го - 90%.

Ткани со сложным строением (нервная, паренхиматозная, мышечная) менее способны к регенерации. На месте раны развивается рубец, не выполняющий полностью необходимые функции. Ткани простого строения (соединительная, покровный эпителий) более способны к регенерации.

Такова принципиальная схема заживления ран, которая едина для ран любого генеза и локализации. Однако на течение раневого процесса оказывает влияние целый ряд факторов.