ВЕРХНИХ ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ И ЛЕГКИХ У ВЗРОСЛЫХ

Глава 7

ЛУЧЕВАЯ АНАТОМИЯ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ, ВЕРХНИХ ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ И ЛЕГКИХ У ВЗРОСЛЫХ

РЕНТГЕНОАНАТОМИЯ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ,

ВЕРХНИХ ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ И ЛЕГКИХ У ВЗРОСЛЫХ

Рентгеновское изображение грудной клеткиформируется из костных элементов, мягких тка­ней, легких, органов средостения и диафрагмы (рис. 7.1). Из этих структур на обзорных рен­тгенограммах грудной клетки в прямой и боковой проекциях отображаются: ключицы, реб­ра, грудина, мягкие ткани, диафрагма, плевра, междолевые щели, трахея, корни легких, брон­хи, легкие.

Ключицыпри правильной установке пациента на обзорной рентгенограмме в передней проекции располагаются симметрично, имеют горизонтальное положение и не перекрыва­ют верхушки легких.

Ребра.На рентгенограмме в передней проекции передние отрезки ребер имеют наклонное положение — сверху вниз и медиально, задние расположены косо-вниз и латерально. Ребра располагаются параллельно и на одинаковом расстоянии друг от друга. Передние отрезки ре­бер более широкие, менее интенсивные, менее четко очерченные, чем задние отрезки, что объясняется их анатомическими особенностями и расположением по отношению к централь­ному пучку рентгеновских лучей и пленке. Хрящевые отделы передних отрезков ребер, если в них нет обызвествлений, не отображаются на рентгенограммах. Начальные обызвествления реберных хрящей начинаются в возрасте 18—19 лет, раньше всего в I ребре, затем в VII, VI, V, IV, IIIребрах, и последним обызвествляется реберный хрящ II ребра. Обызвествление прояв­ляется в виде отдельных мелких глыбок, полное обызвествление реберного хряща I ребра в среднем наступает в возрасте 30—35 лет, хрящей остальных ребер — в 50 лет и позже. Темп обызвествления реберных хрящей зависит от состояния эндокринной системы.

Варианты развития ребер: добавочные шейные ребра, вилообразные раздвоения передних отделов ребер (ребра Л юшка), слияние ребер с формированием между ними костных пере­мычек, которые могут быть расположены с одной или обеих сторон. Они могут наслаиваться на области верхушек легких и симулировать наличие очага или инфильтрата.

На обзорных рентгенограммах в передней и задней проекциях, на рентгенограммах в боко­вых проекциях визуализируются нижние шейные и грудные позвонки. Отчетливое изобра-

Рис. 7.1. Рентгенограмма грудной клетки в передней проекции (а) и схема (б) [Л.Д.Линденбратен, Л.Б.Наумов].

1 — наружный край грудино-ключично-сосцевидной мышцы; 2 — внутренний угол лопатки; 3 — тень от складки кожи над ключицей; 4 — трахея и главные бронхи (А и В — углы отхождения правого и левого бронхов от трахеи); 5 — корень правого легкого; 6 — контур правой молочной железы; 7 — тело ребра; 8 — сустав бугорка ребра; 9 — передний отрезок ребра; 10 — контур левой молочной железы; 11 — диафраг­ма; 12 — грудина.

жение четырех верхних грудных позвонков является критерием нормальной экспозиции об­зорного снимка в передней проекции.

Мягкотканные элементы.Кожная складка над ключицей на рентгенограмме отображается в виде малоинтенсивного, но четко очерченного второго контура ключицы, иногда прини­маемого за периостальные наслоения.

На внутренние отделы верхушек легких проецируются грудино-ключично-сосцевидные мышцы в виде структур незначительной интенсивности, прослеживаемых за пределами вер­хних отделов грудной клетки, что выражено не всегда симметрично.

На уровне второго-четвертого межреберий выявляется изображение большой и малой груд­ной мышц в виде небольшого снижения прозрачности, интенсивность которого несколько по­вышается по направлению к периферическим отделам легких. Нижний контур мышц опреде­ляется за пределами легочных полей. При оптимальной жесткости снимка интенсивность тени невелика, и через нее отчетливо прослеживается легочный рисунок.

Отображение на рентгенограмме в передней проекции молочных желез у женщин и дево­чек-подростков может создавать трудности в трактовке полученного изображения. Иногда тень соска принимается за метастаз, легочный очаг или инфильтративный фокус, особенно при атрофии молочных желез, когда пигментированный сосок в одном легочном поле виден хо­рошо, а в другом — скрыт за тенью ребра. Молочные железы крупных размеров могут пере­крывать изображение легких за ними. Разнообразные изменения в мягких тканях груди (большие пигментированные родимые пятна, обызвествления в подкожной клетчатке, келоидные рубцы, гематомы, абсцессы мягких тканей и т. д.) могут находить отражение на рентгенограм­ме легких.

Грудинаотчетливо выявляется только на рентгенограмме в боковой проекции, ее профиль­ное изображение является критерием правильности установки пациента при выполнении снимка в этой проекции. На рентгенограмме в передней проекции иногда может опреде­ляться рукоятка грудины, очертание которой может имитировать легочную патологию. Синостозирование грудины в нижнем отделе ее тела происходит в возрасте 15—16 лет, в вер­хнем — в 25 лет.

Диафрагмапредставлена двумя куполами, правым и левым, которые имеют выпуклые кон­туры, хорошо подвижна в процессе дыхания. На рентгенограмме в передней проекции правый купол расположен на уровне переднего отрезка VI ребра, левый — на одно ребро ниже. В боко­вой проекции одновременно визуализируются оба купола диафрагмы. В норме прилежащий к пленке купол диафрагмы всегда выше, что объясняется особенностями рентгеновской скиалогии.

Плевраподразделяется на париетальную и висцеральную. Париетальная плевра выстилает изнутри грудную полость, ограничивая средостение по боковым поверхностям. В области во­рот легких формируется висцеральная плевра, покрывающая легкие со всех сторон и в междо­левых бороздах. Между листками париетальной и висцеральной плевры по всей площади лег­ких формируется пространство, которое называется плевральной полостью. В норме в ней про­исходит непрерывная экссудация жидкости, содержащей белки и электролиты, количество которой не превышает 1—2 мл, что обеспечивает скольжение висцеральной плевры вдоль пари­етальной во время акта дыхания.

Дубликатура плевры, идущая от корня легкого к диафрагме, образует так называемую ле­гочную связку, которая на рентгенограммах в боковых проекциях определяется в виде струк­туры треугольной формы над диафрагмой. В этой связке из брюшной полости в грудную про­ходит нижняя полая вена. Доли легких отделены друг от друга междолевыми щелями, каждая из которых выполнена двумя листками висцеральной плевры. Плоскость косой междолевой щели слегка спиральна, имеет небольшую выпуклость, направленную вниз и кзади. Выпук­лость горизонтальной щели направлена вверх.

Косая междолевая щельна рентгенограммах в боковых проекциях проецируется справа на­чиная от нижнего края Th_IV, а слева — Th_|n, идет косо вниз и вперед к диафрагме, где визуализи­руется на расстоянии 3—4 см (справа) и 1,5—2 см (слева) от передней грудной стенки. Эта щель справа отделяет нижнюю долю от верхней и средней долей, слева разделяет верхнюю и ниж­нюю доли легкого. Горизонтальная междолевая щельна рентгенограмме в передней проекции в правом легком расположена на уровне переднего отрезка IV ребра, отграничивает верхнюю долю от средней. Нормальная междолевая плевра соответствует по своему расположению анатомо-топографическому ходу междолевой щели, имеет равномерную толщину не более 1 мм, ровный и четкий контур (рис. 7.2).

Наряду с наличием трех долей в правом и двух долей в левом легком, возможно выявление добавочных долей: доли непарной вены в правом легком, язычковой доли — в левом, задней добавочной доли — в обоих легких и околосердечной — в правом легком, в соответствии с на­личием добавочных листков плевры в легких (рис. 7.3).

На рентгенограммах в передней и боковой проекциях между диафрагмой и грудной стен­кой определяются синусы, выстланные плеврой; на рентгенограммах в боковых проекци­ях — передний и задний (более глубокий); на рентгенограмме в передней проекции — бо­ковые плевральные синусы. Между диафрагмой и сердцем выделяют правый и левый кар-

Рис. 7.2. Пространственное расположение основных междолевых щелей [W.Koch, W.Wieck].

а — передняя проекция; б — правая боковая проекция; в — левая боковая проекция.

OL — верхняя доля; UL — нижняя доля; ML — средняя доля; 4 — четвертый грудной позвонок.

кардиодиафрагмальные углы, параметры которых зависят от состояния левого желудочка и правого предсердия.

Трахеяопределяется на рентгенограммах в передней проекции в срединной плоскости на фоне позвоночного столба в виде полосы просветления с четкими, ровными контурами, ши­риной 15-18 мм. В норме хрящи трахеи не определяются, но при обызвествлении они могут отображаться на снимке. Бифуркация трахеи располагается на уровне Th_v, угол бифуркации составляет 90° или меньше. Правый главный бронх короткий, широкий, выглядит как про­должение трахеи, в правом трахеобронхиальном углу скиалогически определяется непарная вена. Левый главный бронх длиннее, приблизительно в 1,5 раза уже правого и отходит от тра-

Рис. 7.3. Схематическое изображение добавочных долей легких [Л.С.Розенштраух, Н.И.Рыбакова, М.Г.Виннер].

а — правая боковая проекция; б — левая боковая проекция; в — передняя проекция.

1 — доля непарной вены; 2 — задняя доля; 3 — околосердечная доля; 4 — язычковая доля.

хеи под большим углом. На рентгенограмме в боковой проекции трахея определяется в виде полосы просветления равномерной ширины; изменение формы трахеи в дистальном отделе является местом перехода трахеи в главные бронхи.

На обзорных рентгенограммах могут выявляться долевые и некоторые сегментарные брон­хи, а при томографии бронхи прослеживаются вплоть до субсегментарных. Схема строения бронхиального дерева представлена на рис. 7.4.

На рентгенограммах иногда выявляемые в норме продольно расположенные бронхи в при­корневых областях и медиально-базальных отделах легких имеют вид светлых полос, ограни­ченных параллельными линейными тенями стенок бронхов.

Поперечное или косое сечение бронхов образуют кольцевидные или овальные просветления.

Корни легкихрасположены на медиальной поверхности легких в области их ворот. Они яв­ляются сложным образованием, состоящим из различных анатомических элементов. Понятие «корень» включает в себя долевые, зональные и промежуточный бронхи, легочные артерии и их долевые и зональные ветви, вены соответствующего порядка, лимфатические узлы, соеди­нительную ткань и жировую клетчатку. На рентгенограммах в передней проекции корни рас­положены между передними отрезками II и IV ребер, верхняя граница корня левого легкого расположена примерно на одно межреберье выше верхней границы корня правого легкого. Это связано с тем, что краеобразующей верхнего полюса корня левого легкого является ле­гочная артерия, а правого — верхнедолевой бронх.

Ширина корня легкого у взрослого человека варьирует в пределах 2—3 см, в корне правого легкого по половине из этой величины приходится на правую легочную артерию и промежу­точный бронх.

Правая и левая легочные артерии и их долевые разветвления выявляются в корнях легких в виде линейных и очаговых структур, в зависимости от того, расположены они перпендику­лярно к ходу рентгеновских лучей (линейная тень) или параллельно по ходу лучей (очаговая тень). Критерием нормального корня, помимо его структуры и размеров, является также харак­тер наружного контура легочной артерии. Он должен быть четким, справа — прямым или вог­нутым, слева — вариабельным. Легочные вены и их долевые деления при рентгеноскопии и на обзорных рентгенограммах в корнях легких выявляются недостаточно отчетливо. Верхняя и нижняя ветви легочных вен пересекают легочные артерии в поперечном направлении и скры­ваются в тени средостения.

Бронхи выявляются в виде полосок просветления или колец с просветлением в центре, также в зависимости от их расположения к направлению рентгеновских лучей. Рядом с кольцевидной структурой бронха обычно определяется очаговая структура артериального сосуда в той же (ортоградной) проекции. В корне правого легкого можно видеть часть просвета правого глав­ного и верхнедолевого бронхов. Между правой легочной артерией и сердцем расположен про­межуточный бронх. Критерием нормальной структуры корня правого легкого является чет­кая визуализация границы между внутренней стенкой легочной артерии и промежуточным бронхом, в корне левого легкого сосуды и бронхи частично перекрываются средостением, в корне этого легкого можно проследить изображение дистального отдела левого главного бронха.

В норме соединительная ткань (строма) корня легкого на рентгенограммах не дифференци­руется.

При анализе обзорной рентгенограммы легких всегда следует помнить, что многие анато­мические структуры, участвующие в формировании сложного суммационного изображения, при данном исследовании могут неправильно интерпретироваться, если не учитывать осо­бенности их рентгеносемиотики (рис. 7.5).

Рис. 7.4. Схема строения бронхиального дерева с обозначением сегментарных и субсегментарных бронхов

[C.Esser].

а — правое бронхиальное дерево, передняя проекция; б — правое бронхиальное дерево, правая боковая

проекция; в — левое бронхиальное дерево, передняя проекция; г — левое бронхиальное дерево, боковая

проекция;

R — правый главный бронх; L — левый главный бронх; 1 а— 1 Ос — сегментарные и субсегментарные бронхи.

■'

Рис. 7.5. Анатомические структуры,

которые могут быть источником

диагностической ошибки

[W.Zawadowski].

1 — шейное ребро; 2 — край грудино-ключично-сосцевидной мыш­цы; 3 — сопроводительные полоски I—II ребер; 4 — доля непарной вены; 5 — костная перемычка между пере­дними отрезками I—II ребер; 6 — плотная перемычка в задних отрез­ках V—VI ребер; 7 — ребро Люшка; 8 — малая (горизонтальная) междо­левая щель; 9 — добавочная щель нижней доли; 10 — околосердечная доля; 11 — сосок; 12 — тень молоч­ной железы; 13 — подключичная артерия; 14 — обызвествленные ре­берные хрящи; 15 — реберный же­лоб; 16 — добавочная междолевая щель при наличии язычковой доли;

17 — тень большой грудной мышцы;

18 — лопатка.

Легкие

Строение легкого обычно сравнивают со строением железы, состоящей из паренхимы и межуточной ткани (стромы). Паренхиму легкого составляют первичные дольки, ацинусы и вторичные дольки, формирующие сегменты легкого. Неизмененные дольки и строма на рен­тгенограммах не визуализируются.

Сегмент легкого рентгенологически имеет треугольную форму, широким основанием обра­щенную к поверхности, а вершиной — к корню легкого. Анатомически сегменты напоминают конус или пирамиду. Через вершину сегмента внутрь его входят сегментарный бронх и артерия того же порядка. Коллекторы сегментарных вен располагаются по периферии сегмента, в его строме.

В норме на рентгенограмме границы между сегментами не видны, поэтому более точно по­ложение и размеры сегментов определяются при томографии, бронхографии и ангиопульмонографии.

По международной анатомической номенклатуре в каждом легком выделяют 10 сегментов.

В правом легком:

• Верхняя доля:

— верхушечный (С,);

— задний (С_п);

— передний (С_ш).

• Средняя доля:

— латеральный (C_IV);

— медиальный (C_v).

• Нижняя доля:

— верхушечный (верхний) (C_VI);

— медиальный (сердечный) базальный (C_V|I);

— передний базальный (C_VI]I);

Рис. 7.6. Топография долей легких [D.Nagy].

а — передняя проекция; б — задняя проекция; в — правая боковая проекция; г — левая боковая проекция; 1-10 —ребра.

Рис. 7.7. Топография сегментов верхних долей [F.Kovats, Z.Zsebok].

а — правая косая проекция; б — правая боковая проекция; в — передняя проекция; г — левая боковая

проекция; д — левая косая проекция.

1 — 10 — номера сегментов; ах — аксиллярный отдел.

— латеральный базальный (С_1Х);

— задний базальный (C_v). В левом легком:

• Верхняя доля:

— верхушечно-задний (С₁₊₁₁);

— передний (С_ш);

— верхний язычковый (C_IV);

— нижний язычковый (C_v).

• Нижняя доля:

— верхушечный (верхний) (C_VI);

— медиальный (сердечный) базальный (C_VI1) — непостоянный;

— передний базальный (C_V]II);

Рис. 7.8. Топография сегментов средней доли и язычкового отдела [F.Kovats, Z.Zsebok].

а — правая косая проекция; б — правая боковая проекция; в — передняя проекция; г — левая боковая проекция; д — левая косая проекция. 1—10 — номера сегментов.

Рис. 7.9. Топография сегментов нижних долей [F.Kovats, Z.Zsebok].

а — правая косая проекция; б — правая боковая проекция; в — передняя проекция; г — левая боковая проекция; д — левая косая проекция. 1—10 — номера сегментов.

Рис. 7.10. Деление легкого

На корневой, ядерный

И плащевой отделы

[H.Herrenheiser].

а — передняя проекция; б — правая боковая проек­ция.

— латеральный ба-зальный (С_|Х);

— задний базальный

(С_х)-

Соответственно то­пографии бронхов в кор­нях легких Линберг и

Нельсон разработали теорию четырехзонального строения легких, согласно которой в каждом легком выделяют 4 зоны: верхнюю, нижнюю, переднюю и заднюю. В правом легком верхняя зона соответствует верхней доле, передняя — средней доле, задняя — верхушечному сегменту нижней доли; нижняя зона включает в себя базальные сегменты нижней доли. В левом легком верхняя зона включает в себя верхушечно-задний и передний сегменты, передняя — верхний и нижний язычковые сегменты верхней доли; задняя — верхушечный и нижняя — базальные сегменты ниж­ней доли (рис. 7.6—7.9).

В каждом легком различают три пояса, когда две горизонтальные линии, проходящие по нижнему краю медиальных концов передних отрезков II и IV ребер, делят легочные поля на верхний, средний и нижний пояса. В легких выделяют корневой, ядерный и плащевой отде­лы, в последнем паренхима представлена в наибольшем объеме (рис. 7.10).