Данные объективного исследования больного

СХЕМА ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ

Титульный лист (отдельная страница)

Паспортная часть.

Жалобы: основные и найденные при опросе по системам органов.

Анамнез основного и сопутствующих заболеваний.

Анамнез жизни.

Данные объективного исследования больного.

Обоснование предварительного диагноза и его формулировка.

План обследования.

8. Данные лабораторных и инструментальных исследований, заключения консультантов.

Окончательный клинический диагноз (обоснование и формулировка).

Дифференциальный диагноз.

11. Этиология и патогенез(только для академической истории болезни).

12. Патологоанатомические изменения в органах(только для академической истории болезни).

13. Лечение основного заболевания(только для академической истории болезни).

Лечение больного и его обоснование.

Прогноз.

Профилактика (первичная и вторичная).

17. Эпикриз.

18. Дневник курации.

19. Список использованной литературы.

Примечание:

В академическую учебную историю болезни включены все разделы, а в клиническую – все за исключением пп. 11-13 (этиология и патогенез, патологоанатомические изменения в органах и лечение основного заболевания)

На кафедре факультетской терапии студенты 4-го курса в осеннем семестре пишут академическую историю болезни, включающую все разделы схемы, а в весеннем семестре – клиническую историю болезни.

На кафедре госпитальной терапии студенты 5-го курса в осеннем и весеннем семестрах пишут клиническую историю болезни.

Паспортная часть

Фамилия, имя, отчество больного, возраст, профессия.

Жалобы

В истории болезни отражаютсяжалобы больного:

1. на момент поступления в стационар,

2. на момент начала курации студентом,

3. жалобы при опросе по системам.

После вопроса о жалобах больного, ему предоставляется возможность самостоятельно изложить все свои ощущения.

Далее куратором задаются отдельные вопросы, при помощи которых он стремится, возможно, подробнее выяс­нить и детализироватьосновные жалобыбольного. Расспрос ведется по следующей схеме: характер, локализация патологических ощущений, их продолжительность, когда они возникают и чем купируются.

Например, при жалобах на боли соответствующими вопросами выясняется:

1) локализация боли, место отражения боли (иррадиация),

2) время появления болей (днем, ночью), их длительность (постоянные, приступообразные – сколько продолжаются по времени),

3) интенсивность боли (сильная, слабая, ме­шает, не мешает сну, работе и т. д.),

4) характер боли (колющая, режущая, тупая, ноющая, сжимающая, давящая и т.д.),

5) причина, вызывающая боль (физические нагрузки, определенное по­ложение тела, дыхание, прием пищи, эмоциональное состояние и т. п.), и

6) чем купируется (лекарственные препараты, прием пищи, в покое, изменение положения тела).

Далее, с помощью наводящих вопросов следует провести детальный опрос о со­стоянии остальных систем организма (исключая систему, со­стояние которой описано в основных жалобах).

Опрос по системам органов –в историю болезни записываются только патологические отклонения.

1. Сердечно-сосудистая система: боли за грудиной и в левой половине грудной клетки (их характеристики), одышка, сердцебиение, перебои в работе сердца, отеки, и пр.

2. Дыхательная система: одышка, кашель, боли в грудной клетке, характер мокроты.

3. Система пищеварения: боли в животе, их локализация, иррадиация, длительность, нарушение аппетита, диспепсиче­ские явления, характер стула,

4. Мочевыделительная система: дизурические явления, боли в поясничной области, изменения характера мочи.

5. Нервная система: работоспособность, уравновешенность нервных процессов, раздражительность, характер сна (легко ли засыпает, глубина сна, сколько часов спит подряд, легко ли просыпается, прибегает ли к снотворным и наркотикам).

Анамнез данного заболевания

Начало болезни: когда и как началось заболевание, внезапно или постепенно, каковы были его первые проявления, значение условий внешней среды (профессиональных, бытовых, климати­ческих факторов).

Состояние больного непосредственно перед заболеванием: имелись ли психические травмы, переутомление, термические влияния, погрешности в диете, возможности заражения, предпо­лагаемая причина заболевания.

Течение заболевания, последовательность проявления и раз­вития различных симптомов, периоды обострения и ремиссии.

Результаты проведенных ранее исследований: лабораторные анализы, рентгенологические и ЭКГ-данные и т. д. (в т. ч. по выписным документам из других стационаров).

Способы лечения, применявшиеся до поступления в клинику, в т.ч. на амбулаторном этапе: медикаментозные, хирургические, физиотерапевтические, сана­торно-курортные, диетические и их эффективность.

Непосредственные причины данной госпитализации: ухудше­ние состояния, безуспешность предыдущего лечения, поступле­ние в порядке неотложной помощи, уточнение диагноза.

Изменение в самочувствии больного за время пребывания в клинике.

При наличии конкурирующего заболевания пишется второй анамнез болезни.

Например:

Считает себя больным с июня 1998 г., когда впервые возникло затруднение дыхания, чувство заложенности в груди, кашель с трудноотходящей мокротой во время цветения тополя. В первое время подобные жалобы появлялись редко, лишь при контакте с пухом тополя, поэтому по данному поводу к врачам не обращался. Однако в течение последних 2-3 лет появились приступы экспираторной одышки при контакте с домашней пылью, с холодным воздухом. Приступы удушья учащались на фоне ОРВИ. В связи с чем в 2002 г. при очередном ухудшении самочувствия обратился в поликлинику по месту жительства. На спирометрии выявлено уменьшение ОФВ₁, положительная проба с беротекком. Был установлен диагноз: Бронхиальной астмы, смешанного генеза (атопическая, инфекционно-зависимая), легкая интермитирующая. Рекомендован прием беротека по требованию. С января 2004 г. после ОРВИ появились приступы удушья по ночам 2-3 раза в месяц и ежедневно в дневное время, незначительно ограничивающие физическую активность. Стал чаще пользоваться беротеком.

Настоящая госпитализация – после переохлаждения неделю назад участились приступы удушья, до 6 раз в день стал пользоваться беротеком. На третий день обострения ингаляции беротека стали практически не эффективными. С целью лечения и обследования в экстренном порядке госпитализирован на пульмонологическое отделение. За время нахождения в стационаре отмечает улучшение самочувствия, уменьшилась одышка, стала отходить мокрота.

Анамнез жизни

Образование и профессиональный анамнез: образование, профессия и профессионально-производственные условия, наличие (и каких) неблагоприятных профессиональных факторов.

Жилищные условия (удовлетворительные или неудовлетворительные), режим питания и его характеристика (рациональное, злоупотребление солью, жирами и т. д.), характеристика личного гигиенического режима (физическая активность, прогулки, занятия спортом).

Перенесенные заболевания и травмы, контузии ранения (при наличии сопутствующих заболеваний вне обострения и не влияющих на тяжесть состояния больного, описать их в этом разделе).

Привычные интоксикации: курение, злоупотребление алко­голем, наркотики, как часто и с какого возраста.

Гинекологический анамнез: начало менструа­ций, число беременностей, родов, абортов. При наличии климакса – с какого возраста, его проявления.

Наследственность: здоровье и причина смерти родителей, братьев, сестер (особое внимание обратить на патологию, имеющую значение для заболевания больного).

Семейная жизнь: время женитьбы (замужества), здоровье детей.

Аллергологический анамнез: переносимость лекарств, наличие аллергических реакций на лекарственные препараты, пищевые продукты и т.п. с описанием клиники аллергической реакции (в виде вазомоторного ринита, крапивницы, отека Квинке и др.).

Эпидемиологический анамнез: перенесенные желтухи, инфекционные заболевания, гемотрансфузии в течение всей жизни, инъек­ции лекарств, выезд за пределы постоянного места жительства (Ленинградской области) в течение послед­них 6 месяцев, контакт с инфекционными больными, характер стула.

Страховой анамнез: работает или не работает, пенсионер, длительность последнего больничного листка, общая продолжительность больничных листков по дан­ному заболеванию за последние 12 мес. Наличие и группа инва­лидности с какого года.

Данные объективного исследования больного

Оценка тяжести общего состояния больного (удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое). Сознание (ясное, спутанное, сопорозное, коматозное). Положение в постели (активное, пассивное, вынужденное с его особенностями). Телосложение (правильное, наличие сколиоза или других деформаций грудной клетки, особенности строения черепа и т. д.). Рост. Вес. Тип конституции (нормостеник, асте­ник, гиперстеник).

Кожа и слизистые оболочки: окраска (бледность, цианоз, желтушность, пигментация), эластичность, плотность, влажность. Сыпи, рубцы, расчёсы, изъязвления, сосудистый рисунок. Волосяной покров (выпадение волос, недо­статочное или чрезмерное оволосение и его распределение). Ногти, их форма, ломкость. Подкожная жировая клетчатка, её распределение, толщина кожной складки на уровне пупка. Отеки - их локализация, характер, теплые или холодные, изменение кожи над отеками.

Лимфатические узлы: описание по группам величины, консистенции, болезнен­ности, подвижности, спаянности между собой и с кожей. Описание зева, миндалин.

Описание щитовидной железы: величина, наличие узлов, консистенция, болезненность при пальпации. Глазные симптомы (экзофтальм, симп­томы Грефе и Мебиуса).

Опорно-двигательный аппарат: степень развития мышц, их тонус и сила. Активная и пассивная подвижность суставов, их деформа­ция, припухлость, болезненность, ограничение функции, хруст при движении.