Формулировка окончательного клинического диагноза и его обоснование

Должны быть приведены все обоснования окончательного диагноза по следующей схеме: На основании: жалоб больного на: ……; – на основании анамнеза заболевания: ……; анамнеза жизни : ……; – данных объективного обследования: ……; – на основании результатов лабораторных и инструментальных исследований (описать только те изменения в анализах и данных исследований, которые подтверждают диагноз); – на основании данных клинического наблюдения: ……; можно поставить окончательный диагноз:

Основное заболевание.

Осложнения.

Сопутствующие.

Например:

На основании жалоб на интенсивные боли в эпигастральной области, возникающие после еды, купирующиеся приемом маалокса или омепразола, отрыжки воздухом;

анамнеза заболевания: Подобные боли впервые возникли 5 лет назад и повторялись ежегодно, каждую осень.

анамнеза жизни: Питание нерегулярное, психоэмоциональные перегрузки на работе, отец умер от прободения язвы желудка в возрасте 60 лет;

объективных данных: При пальпации имеется локальное напряжение мышц передней брюшной стенки и болезненность в эпигастральной области;

результатов лабораторных и инструментальных исследований: При ФГДС выявлена язва тела желудка диаметром 1,5 см. Helycobacter pylory положительный. В биоптате, взятом из края язвы – признаки прогрессирующей язвы. H.p. (+).

Можно поставить предварительный диагноз:

Язвенная болезнь, в стадии обострения. Язва желудка.

Дифференциальный диагноз (только для академической истории болезни)

Анализу и синтезу должны подвергаться не только жалобы, анамнез и объективные данные, но и результаты лабораторного и инструментального исследований. За основу берется один из ведущих симптомов диагностированного заболевания, и затем последовательно сопоставляются те заболевания, при которых встречается данный симптом (не менее двух заболеваний). В результате сравнения заболеваний делается вывод о диагнозе больного.

Например:

Ведущим симптомом в клинике заболевания являются боли в эпигастральной области. Подобные жалобы могут встречаться при абдоминальной форме инфаркта миокарда. Боли при инфаркте миокарда чаще всего связаны с физической нагрузкой или психоэмоциональным напряжением, не связаны с приемом пищи, плохо купируются нитратами и не проходят после приема антацидов, блокаторов протонной помпы или Н₂-гистаминоблокаторов. Подобные боли могут возникнуть впервые или им могут предшествовать эпизоды болей, возникающих при физической нагрузке или психоэмоциональном напряжении, купирующиеся нитроглицерином. У пациента боли в эпигастрии возникают после приема пищи, не связаны с физической нагрузкой, купируются приемом антацидов, блокаторов протонной помпы. В анамнезе имеется сезонность обострений в осенний период. На ЭКГ в острую стадию инфаркта миокарда выявляется подъём сегмента S-T более, чем на 2 мм над изолинией, патологический зубец Q. У пациента сегмент S-T на изолинии. В биохимическом анализе крови могут увеличиваться КФК-МВ, тропонин, миоглобин. У пациента данные показатели в биохимическом анализе крови в пределах нормы. При инфаркте миокарда на ЭХО-КГ выявляются участки дискинезии миокарда. У пациента на ЭХО-КГ отсутствуют участки гипо/акинезии миокарда. Однако при ФГДС выявлена язва тела желудка.

Этиология и патогенез заболевания (только для академической истории болезни).

Изложение этого раздела заключается в описании причин, вызвавших возникновение и развитие заболевания. Указываются современные взгляды (с учетом материалов лекций и практических занятий) на этиологию основного заболевания.

При описании патогенеза приводится общепринятая теория патогенеза описываемого заболевания.

Патологоанатомические изменения в органах (только для академической истории болезни).

В этом разделе описываются предполагаемые морфологиче­ские изменения внутренних органов, картину которых можно себе представить по клиническим симптомам и данным инстру­ментальных и лабораторных исследований.

Лечение

Лечение заболевания (только для академической истории болезни):

Описываются основные принципы лечения, назначаемого при данном заболевании. Необходимо привести характеристику и обо­снование режима, диеты, медикаментозного и хирургического лечения с подразде­лением на этиологическую, патогенетическую, заместительную и симптоматическую терапию, лечебной физкультуры и физиоте­рапевтических процедур. Следует привести обоснование, почему показана та или иная группа лекарственных препаратов (механизмы действия, показания и противопоказания).

Лечение больного.

Указать рекомендации по режиму и диете.Отдельно привести рецептурные прописи конкретных препаратов, показанных данному больному.

Прогноз заболевания

Прогноз заболевания ставится в следующих направлениях: в отношении выздоровления, жизни, а также временной или постоянной потери трудоспособности, с учетом труда и быта больного.

Профилактика (первичная и вторичная)

При изложении профилактики должны быть описаны общие принципы профилактики данного заболевания (первичная профилактика) и конкретные ин­дивидуальные профилактические указания больному с учетом его труда и быта (вторичная профилактика). Необходимо указать профилактику рециди­вов заболевания.

Выписной эпикриз

Является заключительным разделом истории болезни, в котором должны быть кратко представлены основные клинические данные с оценкой индивидуальных особенностей тече­ния болезни, проведенного лечения и дальнейшего прогноза.

В эпикризе необходимо отразить следующие пункты:

1. Паспортные данные. ФИО, возраст, профессия, поступил в стационар – экстренно или в плановом порядке, по какому поводу (причина госпитализации).

2. Жалобы (основные).

3. В клинике наблюдалось (указать только выявленные объективно отклонения со стороны общего состояния, сердечно-сосудистой, дыхательной, пищеварительной, мочеполовой, нервной системы); со стороны крови (назвать изменения), со стороны мочи (назвать из­менения), со стороны биохимических показателей (назвать изменения); изменения на ЭКГ, при рентгенологическом исследовании, при инструментальном обследовании, при консультации специалистов (привести заключения).

4. Клинический диагноз

5. Лечение, которое проводилось в стационаре: В стационаре проводилась терапия (режим, диета, указать группы препаратов, названия физиотерапевтических процедур, ЛФК), дру­гие виды лечения. Под влиянием терапии состояние больного улучшилось, осталось без перемен или ухудшилось (в чем выражалось).

6. Прогноз в отношении трудоспособности благоприятный (неблагоприятный). Нуждается или нет в направлении на МСЭК.

7. Особенности разбираемого наблюдения: охарактеризовать, чем данное наблюдение отлича­ется от классического описания.

8. Больной выписывается из стационара или передается для дальнейшей курации (дата) со следующими рекомендациями. Подробно привести рекомендации по режиму физической активности, диете, приему лекарств с названиями конкретных препаратов и их доз, вы­зову врачей на дом и дальнейшей диспансеризации в условиях стационара, поликлиники или врачами общей практики.

Список использованной литературы

Указываются литературные источники, которые были использованы при написании истории болезни.