Snow Brand Milk не делает выводов из собственных ошибок

1 марта 1955 года девять токийских начальных школ сообщили о массовом пищевом отравлении, от которого пострадали более тысячи девятисот человек. Два дня спустя чиновники Токио объявили, что в молоке пониженной жирности, выпускаемом компанией Snow Brand Milk, обнаружен стафилококк. Компания Snow Brand Milk (первоначально фермерский кооператив) начала свою деятельность в 1925 году на самом северном японском острове Хоккайдо, который имел давнюю репутацию производителя сельскохозяйственных и молочных продуктов. В Snow Brand были потрясены известием о том, что зараженная продукция поступила с завода Yagumo, расположенного на Хоккайдо. Причиной заражения стало временное отключение электричества и сбой в работе нового оборудования.

Реакция Snow Brand была молниеносной. Генеральный директор Мицуги Сато тотчас же распорядился изъять из магазинов зараженное молоко и временно приостановил все продажи. Он оплатил рекламные площади в крупнейших японских газетах, чтобы принести публичные извинения за неприятное происшествие, и незамедлительно отправился на фабрику, чтобы лично разобраться в случившемся. В итоге в компании было образовано независимое подразделение, отвечающее за контроль качества и тестирование продуктов. В производственный процесс была интегрирована многоступенчатая система проверки качества. Кроме того, Сато принял решение о том, что стремление к высокому качеству должно стать неотъемлемой частью корпоративной культуры Snow Brand. Все сотрудники компании стали регулярно получать бюллетени, в которых говорилось о том, какое огромное значение имеет качество продукта. Качество было возведено на верхнюю строчку в шкале ценностей Snow Brand (8). Все эти усилия принесли свои плоды, и Snow Brand завоевала безусловное доверие японских потребителей. К 2000 году компания превратилась в крупнейшего в Японии производителя молока и молочных продуктов.

В третьей главе мы говорили о компаниях Motorola и Rubbermaid, пример которых доказывает, какое огромное влияние история организации может оказать на ее последующие стратегические решения. В Snow Brand на протяжении долгих лет помнили о токийском пищевом отравлении. Печатные материалы, распространяемые среди сотрудников компании, помогали разъяснять, насколько важное значение имеет проблема качества. Однако постепенно воспоминания о событиях 1955 года стали тускнеть, и рассылка памяток о роли качества прекратилась. Вдобавок к этому в 90-е годы на японском рынке пищевых продуктов начали происходить изменения. Сокращение вмешательства государства в экономику привело к росту и консолидации супермаркетов, которые стали диктовать производителям свои условия. Даже такие известные фирмы, как Snow Brand, были вынуждены снижать цены из-за того, что на прилавках стали появляться продукты под собственной маркой оптовых и розничных торговцев. Стремясь сохранить уровень рентабельности в условиях жесткой конкуренции, руководители предприятий любыми способами старались добиться максимального снижения издержек. Теперь от производства требовали не просто в достаточном количестве удовлетворять спрос, но обеспечивать максимальную производительность существующих мощностей. Кроме необходимости жесткой экономии, производители должны были учитывать и традиционные потребительские предпочтения японцев, для которых большое значение имела свежесть продукта. В пищевой промышленности Японии было принято указывать на скоропортящихся продуктах не срок годности, а дату производства. Молочные продукты поставлялись на прилавки по так называемой схеме D-1: молоко попадало в магазин на следующий день после изготовления. Проверка качества продукции осуществлялась в то время, когда молоко уже было на пути к месту продажи. Несмотря на то, что процедура тестирования занимала шестнадцать часов, при обнаружении проблем у производителя оставалось время для того, чтобы отозвать бракованный продукт. По мере того, как потребители стали уделять все большее внимание свежести продукта, производители молока начали организовывать поставки по системе D-0, согласно которой молоко попадало на прилавки уже в день изготовления. Опасность этого перехода заключалась в том, что схема D-0 не позволяла контролировать качество продукта и тем самым повышала риск пищевого отравления. Министерство сельского, лесного и рыбного хозяйства Японии рекомендовало производителям воздержаться от поставок в рамках периода D-0. Тем не менее, часть компаний, в числе которых была и Snow Brand, продолжала использовать эту схему (9). Теперь у Snow Brand не осталось права на ошибку.

Катастрофа

Конкуренция возрастала, ради сохранения рентабельности приходилось чем-то поступаться, и в жертву было принесено качество. Фабрика в Осаке стала выпускать сто тысяч тонн молока, что намного превышало ее проектную мощность в шестьдесят тысяч тонн. Она стала скрывать точную дату изготовления продукта. Молоко, возвращаемое магазинами, без ведома потребителей использовалось для производства различной молочной продукции. Обычным делом на фабрике стали нарушения требований по поддержанию чистоты (в частности, рабочие плохо промывали клапаны оборудования и не стерилизовали их должным образом) и подделка производственной документации.

Общественность оставалась в неведении до 27 июня 2000 года. В то утро центр по обслуживанию потребителей в западной Японии получил сообщение о том, что несколько человек, употребивших в пищу молоко Snow Brand, которое было произведено в Осаке, почувствовали тошноту и недомогание. За этой жалобой вскоре последовали десятки других, но никакой реакции из Осаки не последовало. Руководители предприятия не связались с центральным офисом компании в Токио, и еще два дня продолжали поставки продукции по системе D-0.

На следующий день, 28 июня, в управление здравоохранения Осаки поступил врачебный отчет о пищевом отравлении, причиной которого, по всей видимости, стало произведенное компанией Snow Brand молоко низкой жирности. Работники управления немедленно прибыли на фабрику и начали расследование, но испорченное молоко так и не было изъято с полок магазинов. Как выяснилось впоследствии, именно 28 июня проходило собрание акционеров Snow Brand Milk. Директор фабрики в Осаке не доложил о возникшей проблеме ни управляющим западно-японского регионального отделения, ни руководителям центрального офиса компании.

Утром 29 июня топ-менеджеры Snow Brand наконец были поставлены в известность о том, что продукция осакской фабрики вызывает пищевое отравление. В 16.00 того же дня городские власти Осаки объявили, что молоко Snow Brand стало причиной отравления, в результате которого пострадали более двухсот человек. Еще позже, в 21.45- приблизительно через шестьдесят часов после того, как начали поступать первые жалобы, - президент западно-японского регионального отделения Snow Brand Milk провел наконец пресс-конференцию, на которой признал, что компания виновна в массовом отравлении потребителей. В течение всего этого времени молоко Snow Brand по-прежнему оставалось на прилавках магазинов и в холодильниках покупателей; ничего не подозревавшие люди употребляли в пищу зараженный продукт и заболевали.

К первому июля число заболевших достигло шести тысяч. Потребители и средства массовой информации были возмущены тем, что представители головного офиса Snow Brand Milk не только не взяли на себя ответственность за этот вопиющий случай, но даже никак не прокомментировали его (10). Три дня спустя, поздно вечером состоялась пресс-конференция, в которой принял участие президент Snow Brand Milk Тецуро Исикава. В середине пресс-конференции Исикава неожиданно прекратил отвечать на вопросы и устремился к лифту. Преследуемый репортерами, которые требовали, чтобы он продолжил общение, президент Исикава раздраженно выкрикнул: «Я не спал уже много часов!»

В ответ один из корреспондентов сказал: «И что из того? Мы тоже не спали много часов! А вы не подумали о том, каково сейчас тем бедным ребятишкам, которые попали на больничные койки?»

Исикава не знал, как ответить на этот вопрос. Он тихо вернулся на свое место, и пресс-конференция была возобновлена. Эта сцена была заснята на пленку и неоднократно показана по национальному телевидению; она привела в ярость не только жителей Осаки, но и потребителей, дистрибьюторов и даже сотрудников Snow Brand во всей Японии. Через два дня Исикава объявил о своей отставке.

В ходе расследования общественность узнала об антисанитарных условиях и нарушениях, имевших место на заводе Snow Brand в Осаке. В общей сложности от отравления пострадало тринадцать тысяч человек, что сделало этот инцидент самым серьезным со времен Второй мировой войны. В июле продажи Snow Brand сократились на 88 процентов по сравнению с уровнем предыдущего года. Доля рынка за один месяц упала с почти 40 процентов до менее чем 10 процентов. Если 1999-й финансовый год компания закончила с чистой прибылью 3,3 млрд. йен, то 2001 принес ей убытки в размере 51,6 млрд. йен.

Катастрофа номер два

Кроме производства молочных продуктов, Snow Brand занималась и другими видами деятельности. В частности, в состав компании входила Snow Brand Foods, которая являлась основным японским производителем свинины, говядины и курятины. В сентябре 2001 года в Японии разразилась эпидемия губчатой энцефалопатии (коровьего бешенства). Министерство сельского, лесного и рыбного хозяйства немедленно разработало меры, направленные на поддержку производителей говядины. Уже через месяц в стране начала действовать программа, согласно которой правительство выкупало произведенную в Японии потенциально зараженную говядину для последующего ее уничтожения.

Резкое снижение объема продаж и необходимость выполнения намеченных планов, которые уже сыграли свою роль в случае со Snow Brand Milk, снова привели руководителей компании к стремлению любым путем увеличить свои доходы. Вот какую аферу задумала Snow Brand Foods. Компания покупала дешевую импортированную из Австралии говядину и маркировала ее японским клеймом, затем она продавала мясо в рамках министерской программы и присваивала образовавшуюся разницу. К несчастью для Snow Brand Foods, в январе власти проинспектировали один из центров переработки и обнаружили там 13,8 тонн неправильно маркированной говядины. Через три дня под давлением государственных органов и потребителей компания приняла решение о прекращении продажи говядины и мясопродуктов, изготовленных из нее. Последовавшее разбирательство показало, что подобные нарушения наблюдались и в других перерабатывающих центрах Snow Brand Foods и что компания предоставляла ложные сведения о происхождении продаваемых ею говядины и свинины, для того чтобы получить возможность сбывать мясо по более высокой цене.

Возмездие не заставило себя ждать. 1 февраля 2002 года компании было предъявлено обвинение в мошенничестве. В штаб-квартире Snow Brand и в других ее офисах были проведены обыски, целью которых стал сбор дополнительных доказательств. Не успев восстановить репутацию после скандала, связанного с массовым отравлением недоброкачественным молоком, с момента которого не прошло и двух лет, компания еще больше запятнала свое имя. Всего через три месяца после вышеописанных событий Snow Brand Foods была закрыта. Snow Brand Milk попыталась справиться с ситуацией и выделила некоторые направления своей деятельности (в частности производство и продажу порошкового молока для детского питания) в самостоятельные единицы, организовав для этого несколько совместных предприятий. Тем не менее в мае 2002 года курс ее акций упал до отметки 150 йен (с 600 йен годом раньше). Через некоторое время он все-таки несколько подрос. Snow Brand Milk сохранила шансы на выживание, однако ущерб, нанесенный ей этими событиями, очень велик.

Как такое могло случиться ?

Когда думаешь о катастрофах, погубивших Snow Brand, начинает казаться, что менеджмент компании существовал в отдельном, оторванном от окружающей действительности мире. Поставка по схеме D-0 - сомнительный вариант действий, если ты работаешь на рынке, обязательным требованием которого является стопроцентная безопасность и надежность. Одной ошибки достаточно для того, чтобы причинить непоправимый вред. Трудно представить себе подобное пренебрежение к технологическим процедурам в военном подразделении, на атомной электростанции, авиастроительном заводе или в любой другой организации, главным требованием к процессу и результату деятельности которой является высокая надежность. Однако в случае Snow Brand мы сталкиваемся с целенаправленной попыткой обойти или аннулировать правила, которые всегда считались незыблемыми. Почему такое стало возможным?

К этому привели три основные причины. Во-первых, руководители завода испытывали постоянно давление, связанное с необходимостью выполнения контрольных экономических показателей. Напряжение достигло такого градуса, что границы между этичным и неэтичным, законным и противозаконным постепенно начали размываться. Как не пропустить тот момент, когда стремление сделать свой бизнес более прибыльным может заставить руководителя перейти границы дозволенного? Что подскажет менеджеру, работающему в агрессивной бизнес-среде, что он слишком близко подошел к запретной черте? Невниманием к этим вопросам, возможно, объясняется и тот факт, что серьезные нарушения или, по крайней мере, мелкие махинации в офисах Enron, WorldCom и Tyco продолжались и много дней спустя после того, как были обнародованы первые скандальные разоблачения. Так, прошло уже несколько месяцев со дня отставки генерального директора Tyco Козловски, а мы продолжали читать сообщения о том, что дочерняя компания Tyco - ADT - внесла в список своих побед аннулированный в действительности контракт на поставку аварийных сигнализаций (11). И был период, когда казалось, что количество бухгалтерских «ошибок» WorldCom так и будет неуклонно расти с каждой новой неделей. Порочная культура, как опасный вирус, заражает всю организацию, ее влияние столь велико, что могут пройти годы, прежде чем люди наконец поймут, что финальный гонг давно уже прозвучал.

В Snow Brand не нашлось настоящего лидера - руководителя, способного устанавливать не только экономические, но и этические ориентиры и намечающего пути для решения сложных задач, которые ставит перед компанией агрессивная бизнес-среда. Если в организации не существует четкого представления о допустимом и недопустимом, то есть риск, что некоторые ее члены однажды зайдут чересчур далеко. В условиях жесткой конкурентной среды и постоянной борьбы за рентабельность количество таких людей может значительно возрасти. Среднее административное звено Snow Brand попало в поле действия мощной центробежной силы, противостоять которой оно оказалось не в состоянии.

Во-вторых, Snow Brand не принадлежала к числу компаний, корпоративная культура которых признает за человеком право на ошибку и право на признание своей ошибки. Snow Brand была «лучшей из лучших», «лидером», «образцом высокого качества». Весть о том, что производимое ими молоко стало причиной отравления, потрясла руководителей фабрики. Но вместо того чтобы сознаться в том, что произошла ужасная катастрофа, менеджеры из Осаки сделали вид, что могут справиться с проблемой самостоятельно. Нежелание информировать о массовом пищевом отравлении головной офис показывает, что в действительности они вовсе не были уверены в том, что могут найти правильное решение. Оно также является свидетельством того, какой непреодолимый страх вызывала у руководителей из Осаки мысль, что нужно будет признаться в низком качестве выпущенного продукта. Ссылки на занятость вышестоящего руководства подготовкой собрания акционеров были всего лишь предлогом для того, чтобы не сообщать верхушке компании о случившемся. И пока на фабрике в Осаке думали, как выбраться из неприятной ситуации, недоброкачественный продукт Snow Brand продолжал стоять на прилавках магазинов и полках холодильников. Люди, которым своевременная реакция Snow Brand позволила бы сохранить здоровье, употребляли зараженное молоко в пищу и пополняли списки жертв отравления.

И наконец, как в случае со Snow Brand Milk, так и в случае со Snow Brand Foods, противоправные действия имели место на протяжении определенного периода времени, прежде чем они были выявлены. На самом деле они могли бы продолжаться и до сих пор, не случись печально известного массового отравления или проверки на мясоперерабатывающем заводе. Речь шла не об одноразовых нарушениях, но об устойчивой модели поведения, основанной на принципе необязательности выполнения правил. Подобное постоянство говорит о том, что менеджеры не сомневались в допустимости своих действий. Им просто не приходила в голову мысль о возможности разоблачения. Они работали в прославленной компании, торговая марка которой пользовалась огромной популярностью и доверием потребителей. Они просто по определению не могли поступить неправильно именно поэтому они так и поступили. О многом говорит и реакция компании на сообщения о том, что ее продукт стал причиной отравления. Никакого признания вины, никакого официального расследования, совершенно недопустимое поведение генерального директора, который продемонстрировал полное отсутствие какого-либо раскаяния и сочувствия. И никаких выводов со стороны руководителей Snow Brand Foods, которые повторили практически тот же порочный сценарий всего через несколько месяцев после первого скандала. Они не то что не извлекли из всего случившегося полезного урока - они сознательно проигнорировали его.

Непревзойденным примером нежелания делать правильные выводы, даже если эти выводы напрашиваются сами собой, может служить Boston Red Sox. Изучение истории этого клуба отличалось от подавляющего большинства наших исследований тем, что многие из беседовавших с нами людей (включая первого черного бейсболиста, который стал игроком Sox, Пампси Грина и миссис Джеки Робинсон), согласившись на встречу с нами и ответив на многие наши вопросы, тем не менее, не разрешили цитировать свои высказывания. В чем причина подобной щепетильности? Эта тема оказалась для них слишком болезненной. История о том, почему Red Sox так долго не мог преодолеть «цветовой барьер», на самом деле является историей о расизме и одновременно самым впечатляющим образцом нерационального поведения.